대한민국60년․보건의료60년 … 향후 보건의료 발전방향

2008

보건복지가족부

대한민국의학한림원

제   출   문

보건복지가족부장관 귀하

이 보고서를 "대한민국60년․보건의료60년 … 향후 보건의료 발전방향"

과제의 최종보고서로 제출합니다.

2008. 12

대한민국의학한림원 회장 유 승 흠

<포럼진행>

제1주제 : 미래의료를 위한 정체성 정립과 윤리 제고를 위한 대안

좌    장 :	조승열 교수 (성균관의대 기생충학)

주제발표 :	박상혁 교수 (계명대학교 철학과)

지명토의 :	박호진 박사 (내과전문의,대한의사협회 중앙윤리위원)

이현복 교수 (한양대학교 철학과, 전문직윤리연구소 소장)

제2주제 : 보건의료의 현황 및 문제점과 해결 방향

좌    장 :	김병길 교수 (관동의대 소아청소년과학)

주제발표 :	박귀원 교수 (서울의대 외과학)

지명토의 :	안양수 기획이사 (대한의사협회)

마경화 보험이사 (대한치과의사협회)

김용순 부회장 (대한간호협회)

김철중 박사 (조선일보 의학전문기자)

황선옥 대표 (소비자시민모임 서울지부)

이영찬 국장 (보건복지가족부 건강보험정책관)

제3주제 : 보건의료/건강보험 정책의 문제점과 개선 방향

좌    장 :	유승흠 교수 (연세의대 예방의학)

주제발표 :	이규식 교수 (미래의료정책연구회 대표)

지명토의 :	박은철 박사 (대한의사협회 의료정책연구소장)

정영호 원장 (대한병원협회 보험이사)

이선희 교수 (이화의대 예방의학)

김강립 과장 (보건복지가족부 보건의료정책과)

제4주제 : 보건산업의 활성화 정책 대안

좌    장 :	홍승길 교수 (건국의대 의생명발전기획단장)

주제발표 :	김기찬 교수 (가톨릭대학교 경영학부)

지명토의 :	노성일 이사장 (미즈메디병원)

김영훈 교수 (한국병원경영학회 학술부회장)

이신호 본부장 (한국보건산업진흥원 산업지원본부)

송재찬 과장 (보건복지가족부 보건산업정책과)

<연구진>

주관연구기관명 : 대한민국의학한림원

연구책임자 : 유승흠(연세대학교 의과대학)

연구원: 김소윤(연세대학교 의과대학 의료법윤리학과)

연구원: 장후선(연세대학교 의과대학 예방의학교실)

연구원: 오선민(연세대학교 의과대학 예방의학교실)

연구원: 강현희(연세대학교 의과대학 의료법윤리학과)

연구원: 이미진(연세대학교 의과대학 의료법윤리학과)

연구원: 구나영(연세대학교 의과대학 의료법윤리학과)

연구원: 천용태(연세대학교 보건대학원 병원행정학과)

목    차

I. 대한민국 보건의료 60년 (유승흠, 장후선)	1

II. 미래의료를 위한 정체성 정립과 윤리 제고를 위한 대안	29

주제발표. 한국에 적합한 정의로운 보건의료체계를 향하여 (박상혁)	29

지명토의1. 의학지식의 사회적 조직화와 배분적 정의 (박호진)	40

지명토의2. 의료 전문직과 좋은 의사 (이현복)	44

III. 보건의료서비스  개선방향	47

주제발표.  보건의료의 현황과 문제점 (박귀원)	47

지명토의 1. 의료계의 의견 (안양수)	61

지명토의 2.  치과계의 의견 (마경화)	67

지명토의 3.  간호계의 의견 (김용순)	75

지명토의 4. 정부의 의견 (이영찬)	82

지명토의 5. 소비자의 의견 (황선옥)	84

지명토의 6. 언론계의 의견 (김철중)	87

IV. 보건의료정책 개선 방향	91

주제발표. 건국 60년□보건의료 60년□미래건강 60년 -보건의료정책- (이규식)	91

지명토의 1. 보건의료/건강보험 정책의 문제점과 개선방향 (박은철)	113

지명토의 2.  의료자원의 불균형적 집중현상에 대하여 (정영호)	116

지명토의 3. 미래건강사회 구현을 위한 몇가지 당면과제 (이선희)	119

지명토의 4. 보건의료정책 발전방향 (김강립)	123

V. 보건산업활성화 방향	127

주제발표.  보건산업, 공용지의 비극과 시장실패 회생의 노력 (김기찬, 윤인모)	127

지명토의1 보건산업 활성화 정책 대안Ⅰ(송재찬)	134

지명토의2 보건산업 활성화 정책 대안 Ⅱ (김영훈)	138

지명토의3 비전과 목표가 뚜렷한 의료정책을 기대하며... (노성일)	142

지명토의4 보건산업의 활성화 정책 대안’에 대한 의견 (이신호)	144

VI. 제언 (김소윤, 오선민, 천용태)	147

VII. 참고문헌	151

표 목 차

표 1. 보건복지가족부 조직 연혁	26

표 2. 연도별 정부 및 보건복지예산 추이	26

표 3. 연도별 의료기관수의 변화	27

표 4. 연도별 보건의료인력 현황	27

표 5. 출생시 기대여명 및 출생성비: 1975-2007	28

표 6. 공정함의 기준	38

표 7. 건국 60년의 보건의료지표의 변화	92

표 8. 사인구조의 변화	97

표 9. 국민의료비와 건강보험재정의 중장기 전망	98

표 10. 10분위 소득분위별 건강양호수준	100

표 11. 외래진료비 크기별 사용비중(2006년 현황)	101

표 12.  주요국의 국민 1인당 의사 접촉 회수(2003년)	102

I. 대한민국 보건의료 60년

유승흠, 장후선

대한민국 정부가 수립 된지 60년이 되었다. 일본강점시대에는 경찰위생행정 하에 있다가, 광복 후 미 군정의 실시로 미국식 보건의료행정체계가 도입되었다. 광복 직 후 8명 그리고 1947년에 3명을 미국 보건대학원에 보내서 보건학 석사를 마치고 귀국하여 보건의료정책을 담당하게 되었다.

그러나 1950년에 6․25를 겪게 되면서 피난민과 전재민의 구호를 하기에도 바빴다. 수인성 전염병이 만연하였고, 영양불량이 보편적이었으며, 결핵과 나병 등을 관리하기에 급급하였다.

1962년부터 경제개발5개년계획이 시작되었다. 그러나 전통적인 농업 국가이며, 산업발전을 위한 자본이 없는 대한민국으로서 경제발전을 꾀한다는 것이 비현실적이었다.  뿐만 아니라, 인구증가율이 너무 높아서 빈곤에서 벗어날 수 있는 가능성이 보이지 않았다. 이러한 상황에서 보건의료의 향상을 꾀할 형편이 못 되었다.

마침 연세대학교 의과대학의 양재모 교수가 제안한 가족계획사업이 국가 정책사업 중 하나로 채택되었고, 가족계획과 모자보건 그리고 결핵 퇴치에 중점을 두어 보건사업을 펼쳤다. 서독에 간호사와 광부가 파견되어 외화를 벌어들이기 시작하였으며, 월남전 참여는 부수적으로 경제성장에 도움을 주기도 하였다.

1970년대 초에 시작된 새마을운동이 전국적으로 확산되었고, “1000불 소득 - 100억불 수출”의 목표가 가시화하였다. 경제여건이 호전됨에 따라 의료에 대한 사회적 요구가 증대되어 의료정책의 중요성을 점차 인식하게 되었다.

제4차 5개년계획(1977～1981)을 준비하면서 그 동안의 경제성장의 과실(果實)에 대한 분배 문제가 대두되었고, 정부는 자연스럽게 사회복지정책에 눈을 돌리게 되었다. 이러한 사회여론에 앞서 1972년에 개최된 남북조절위원회 공동성명 이후 남북한의 실정이 비교되면서 의료서비스에 대한 접근이 쉽지 않은 현실에 대한 문제가 심각하게 대두되었다

이러한 사회적 상황에서 1977년에 의료보호(현 의료급여)와 의료보험제도가 실시된 이래 십여 년 간 의료보험의 확대에 대한 찬반 논쟁이 이어졌다. 결국 1989년 7월에 전국민의료보험 시대가 열리게 되었다. 시대적 배경에 따른 사회적 여건의 변화, 소득 증대에 따른 의료에 대한 국민의 기대감 고조, 사회의 압력과 정권의 교체 등의 상황에 국가의 경제력이 뒷받침되어 의료정책의 방향이 결정되어 왔다.        대한민국  정부수립 60년을 맞았다. 그 동안 한국의 의료정책은 엄청나게 변화하였다. 광복 후 1961년까지 전쟁과 질병에 시달리던 시절(혼란기), 경제개발5개년계획을 시작한 이후 3차에 걸친 5개년계획기간(과도기), 5개년계획에 사회발전을 포함시킨 이후 농어촌 주민(1988)과 도시지역 주민(1989)을 의료보험에 가입하도록 한 정착기, 그리고 전국민의료보험 시대 이후 현재까지의 발전기 등 네 시기로 구분하여  서술하기로 한다.

혼란기, 과도기, 정착기는 유승흠. 의료정책과 관리. 기린원, 1990. 제 5장의 내용을 바탕으로 첨삭하였다.

1.  혼란기 (대한민국 정부 수립 후 1961년까지)

일본 강점기에서 광복을 되찾아 3년 동안 미군정이 실시되자 미국식 의료제도가 도입되었다. 일본식 경찰위생행정에서 미국식 보건의료행정체계로 급격하게 변화하면서 한국의 보건의료행정은 새로운 전기를 맞이하게 되었다.

광복 직 후 록펠러재단의 지원으로 하바드 보건대학원에 송형래, 미시간 보건대학원에 최창순, 한범석, 김동철, 주인호, 존스홉킨스 보건대학원에 최제창, 윤유선, 백행인 등 8명 그리고 1947년에 이병학, 이장원, 최영태 등이 미국 보건대학원에 유학해서 보건학 석사를 마치고 귀국하여 보건의료정책을 담당하게 되었다.

1945년 9월 위생과가 보건위생국을 거쳐 1946년 2월에는 보건후생부로 승격하면서 미 군정청 부서 중 조직이나 인력 면에서 가장 큰 부서로 부상하였다. 이는 보건의료행정에 중점을 두는 선진국 행정의 개념으로는 당연한 것이지만, 의식주와 전염병이 가장 큰 문제였던 우리 정부로서는 납득이 가지 않는 것이 당연하였다.

방대한 조직이었던 보건의료행정부문은 정부수립과정에서 보건후생부가 사회부로 위축된 후 보건부가 독립되었다.  보건관계법령의 정비도 미처 마무리 짓지 못한 상태에서 6․25를 맞이하게 되어 주요 보건사업은 한정된 보건자원으로 전쟁상처에 대한 응급조치, 피난민 구호 그리고 전쟁과 그 이후 만연한 발진티푸스, 장티푸스, 천연두 등 급성전염병의 관리와 의료구호에 중점을 두지 않을 수 없었다.

1950년대 후반부터  사회가 다소 안정됨에 따라 급성전염병과 결핵, 나병에 대한 관리체계가 수립되고 의료자원 개발과 의료시설 확충이 역점사업으로 주목되었다.  그러나 낙후된 보건의료시설마저 전쟁으로 파괴된 상태에서 재정 뒷받침이 불가능하였으므로 보건의료부문은 종교단체 등 자선기관에서 지원하거나 유니세프 등 국제기구에서 지원하는 것이 고작이었다.

2.  과도기(제1차 5개년계획부터 제3차 5개년계획까지)

국가의 정책 목표가 경제개발 우선인 만큼 의료부문의 예산 및 사업에 관심이 없었다. 1961년 7월 당시의 법들이 정비되면서 현실에 적합한 의료조직의 개편을 통한 보건사업의 전개를 시도하였다.

당시 주요사업은 정부의 보건행정조직의 개편에서도 알 수 있다.  1955년 정부조직 통폐합작업에 따라 보건사회부로 통합, 산하에 여섯 개의 국(의정국, 방역국, 약정국, 부녀국, 원호국, 노동국)을 두었는데 가족계획사업을 주로 다루기 위한 모자

보건과가 보건국에 신설되었고, 1972년에는 가족계획, 모자보건, 국민영양의 3개 과로 구성된 모자보건관리실로 격상되어, 당시 가족계획사업에 대한 정부의 의지를 알 수 있다. 1967년에는 위생과가 환경위생과와 식품위생과로 분리되었고, 결핵의 심각성을 감안하여 결핵과가 신설되었다. 1972년에 신설된 위생국은 1975년에 환경위생국으로 개칭되었고, 환경위생에 대한 관심이 싹트기 시작하였다.

한편 의료인력의 해외유출이 두드러졌다. 1960년대 중반 이후 의사들이 대거 미국에 가서 수련을 마친 뒤 정착하였고, 간호사는 독일과 미국으로 취업을 하게 되어 인력부족현상이 뚜렷하였다. 그리하여 공공부문에서는 시설과 장비 등에 투자를 하여도 인력을 구할 수 없는 불균형현상이 있기도 하였다.

가. 제1차 5개년계획 기간(1962～1966)

제1차 경제개발5개년계획에서는 경제발전이 국가목표의 최우선이었다. 이러한 정책은 제2차(1967～1971)와 제3차(1972～1976) 계획으로 이어졌다. 정책 기조의 가정은 경제발전이 대중의 건강상태를 포함한 생활수준을 올리는 기본 전제라는 신념이었다.

특히 ‘인구의 과잉성장’이 경제성장에 도움이 되기 않는다는 이론에 입각하여 인구성장률을 감소시킬 취지로 1961년 말에 가족계획이 국가정책으로 채택되어 1962년부터는 정부의 강력한 지원을 받게 되었다.  정부는 인구증가 억제가 경제발전의 큰 힘이며 효과적인 요소라고 판단하였기 때문에 예산배정을 할 때 다른 보건사업에 대해서는 일반적으로 인색하였지만 가족계획에 대해서는 그렇지 않았다.  보건사회부는 가족계획을 통해서 국가경제발전에 중요한 역할과 책임을 하였으며 동시에 모자보건과 마을단위의 하부 보건의료조직을 발전시키기 위한 토대를 세웠다.  한국의 가족계획사업은 성공사례로 세계적인 인정을 받게 되었다.

1962년 각 시군단위에 보건소가 설치되었다. 그러나 보건인력이 부족하였다.  1964년에 전임 가족계획요원을 전국에 면단위 보건요원으로 배치하였고, 1964년에 모자보건요원 그리고 1971년에 결핵관리요원이 면당 각 한 명씩 배치되었다.  1960년대에 들어서면서 미흡하나마 보건사업의 토대를 마련하고자 하였으나 실제로 가족계획사업 이외에는 성과가 미미했다.  그러나 1960년대 중반 이후 영아사망률의 감소는 일반적인 경제발전과 아울러 광범위한 가족계획과 모자보건사업의 성과라고 할 수 있다.

나. 제2차 5개년계획 기간(1967～1971)

제2차 경제개발5개년계획 기간 동안 정부의 정책방향은 농업, 공업 그리고 수산업 분야의 생산성을 높이는 데 있었다. 보건사업의 기본전략은 급성장하는 경제에 불리한 요소들을 제거하거나 감소시키는 방향으로 하였다. 급성전염병의 예방, 결핵관리, 농촌을 중심으로 한 보건망 확대, 식료품과 의약품의 질적 개선, 보건요원의 교육훈련, 그리고 보다 활발한 가족계획과 모자보건의 확대에 관계되는 보건사업에 역점을 두었다.  몇 가지 급성전염병의 발생률은 점차 감소되었는데 예컨대 천연두환자는 1959년부터, 발진티푸스환자는 1962년부터 한 예도 볼 수 없었다.

다. 제3차 5개년계획 기간(1972～1976)

1970년대의 일반정책은 1960년대의 정책을 지속하는 것이었으나, 무엇보다도 도시와 농촌간의 소득격차를 줄이기 위한 농촌지역의 지역사회개발이 강조되었다.  특히 ‘근면, 자조, 협동’의 기치 아래 1971년에 시작된 범국민적인 새마을운동은 정부의 강력한 지원으로 농촌주민들의 자발적이고도 적극적인 참여를 통한 생산기반사업(전기, 도로, 관개사업 등)과 정신개발(도덕과 교육), 소득증대, 환경개선 등 네 분야에서 자신들의 지역사회개발을 하도록 농촌주민을 격려하여 큰 성과를 이룰 수 있었다.

한편 경제의 급속한 성장과 더불어 1970년대에 들어 환경오염(공해) 문제가 부각되고 환경보전의 필요성이 대두되었다.  1963년 11월에 제정된 공해방지법은 환경 전반에 대한 배려 없이 오염 자체의 억제만을 목적으로 하는 소극적이고 미시적인 것이므로 당시의 환경오염의 심각성을 뒷받침할 수 있는 제도가 필요하게 되어 1977년에는 환경보전법이 제정, 공포되었다.

3차에 걸친 경제개발5개년계획 기간에는 1960년대 초의 급격한 인구증가에 대한 억제와 농업 위주의 저개발형 경제구조를 수출 주도의 공업화를 통한 경제발전에 정부와 국민이 노력했던 시대로 요약할 수 있다.  당시 정부가 국민의 복지향상을 위해 할 일은 무엇보다도 국민의 기본적인 생활 욕구를 충족시켜 줄 수 있는 국가의 경제력 내지 그 성장의 잠재력 확대에 중점을 두지 않을 수 없었다.  이에 국민의 소득과 소비 수준이 향상되었다.

보건사업은 주로 가족계획사업, 모자보건사업, 급성전염병관리, 결핵 및 나병관리, 보건망 개선 강화, 농어촌 일차보건의료사업의 토대를 세웠다. 그러나 1960년대는 물론 1970년대에 들어서서도 보건예산이 정부 총재정규모의 1% 전후에 그치는 미약한 수준으로 만족할 만한 활동을 전개하기에는 역부족이었다.

한편 급격한 경제성장과 함께 경제적 사회적 불균형의 문제에 직면하게 되었고, 이러한 불균형을 시정하는 것이 곧 지속적인 경제발전을 가능하게 하는 원동력이 된다는 점이 이해되기 시작하였다. 즉 사회개발의 필요성이 대두된 것이다. 보건측면에서는 무분별한 공업화과정에서 공해 발생원의 양적 증대와 각종 환경오염지역의 광역화가 문제시 되었다.  질병의 양상도 암, 고혈압, 심장병 등 성인병이 증가하기 시작하였으며 보건인력의 부족과 지역적 불균형의 문제가 인식되었다.

한편 소득증대로 말미암아 가치관의 변화가 초래되고 건강에 대한 관심도가 높아지며 의료수요는 증가되었다. 의학기술의 발달과 의료의 분화는 의료비의 증가를 불가피하게 하였고 경제개발 우선정책이 낳은 후유증을 직면하여 보건분야에서도 적극적인 대응책이 요구되는 상황을 맞게 되었다.

3.  정착기(제4차 5개년계획부터 제6차 5개년계획까지)

제4차 5개년계획에서는 사회개발이 중점계획으로 채택되었다. 뿐만 아니라 정부가 보건기획의 개념을 제대로 도입하여 정책입안을 하게 된 시기이기도 하다.

그 첫해인 1977년에 직장의료보험과 의료보호(현 의료급여)가 실시되었다. 직장의료보험이 점차 확대됨에 따라서 지역의료보험 대상자인 농어촌 및 도시 주민의 의료보험 가입 과제가 정치적인 핫 이슈로 등장하였다.

가. 제4차 5개년계획 기간(1977～1981)

제4차 5개년계획은 성장, 능률, 형평을 개발 이념으로 내걸고 착실한 성장과 사회발전을 주 목표로 하여 추진하고 사회복지부문의 발전을 꾀하였다.  1977년 1월

저소득층에 대한 의료보호제도가 실시되었으며, 사회보험 형태의 의료보험제도가 1977년 7월부터 시작되어 매년 확대되었다.

1) 의료보장정책 : 1963년 국가재건최고회의에서 임의적용 형태로 급히 통과된 의료보험법은 사회보장제도 도입의 장기계획에 의해 마련된 것도 아니고 충분한 사회경제적 여건에 바탕을 둔 절실한 요구에 의해서 마련된 것도 아닌 단순히 사회정의를 실현하기 위한 사회보장제도를 이룩하겠다는 형식적인 의의에 그친 것이라고 할 수 있다.  1965년 전남 나주에 있는 호남비료의료보험조합과 1966년 경북의 봉명광업의료보험조합이 인가를 받아 소규모의 시범사업으로 실시되었는데, 임의적용이므로 질병의 위험이 높거나 의료비 지불 능력이 부족한 사람들이 주로 가입하는 역선택 현상이 있어 집단 내 위험분산이라는 보험효과를 거두지 못하고 보험재정도 균형을 유지하지 못해 의료보험은 사실상 제대로 기능을 할 수 없었다.

이와 같이 임의보험형태로는 시범사업조차 제대로 운영할 수 없다는 점이 명백해지자 정부는 1970년 8월 강제가입을 골자로 하는 의료보험법 개정을 하여 공무원, 군인, 해외노동자 등은 정부가 설립하는 공영조직체인 의료보험금고에서 관장하고, 일반노동자는 강제 설립되는 의료보험조합에서 관장하기로 했으나, 국고 확보의 어려움과 기타 여건이 허락되지 않아 이 개정의료보험법도 시행령 준비과정에서 그 실시가 유보되었다. 그러나 강제가입으로 법이 개정됨에 따라 의료보험 실시의 가능성을 한층 높여 놓았다는 점에서 의료계에서도 관심을 가지고 활발히 의견을 제시하기에 이르렀고, 사회적으로도 의료문제가 큰 관심사이므로 의료보험이 속히 실시되어야 한다는 여론과 함께 민간 의료보험운동도 일어났다.

정부의 의료보험 시범사업은 법개정 이후 1974년 대한석유공사의료보험조합이, 1975년 협성의료보험조합이 추가되어 4개의 시범조합이 되었다.  또한 의료비 지불능력이 향상되어 자영자계층과 지역주민을 대상으로 하는 임의의료보험조합이 출현하게 되었는 바, 1968년에 자영자를 대상으로 출발한 부산청십자의료보험조합을 시초로 임의의료보험이 다수 출현하였다. 그러나 일부는 재정난으로 해산되었고, 1977년 의료보험이 전면 실시되기 전 해인 1976년에는 피용자의료보험시범조합 4개와 자영자시의료보험조합 7개 등 11개의 정부인가조합이 운영되었다.

1963년에 제정된 의료보험법이 실질적인 역할을 하게 된 것은 1976년 12월말 제2차 법 개정에서부터라고 할 수 있다.  처음으로 사회개발을 강조한 제4차 5개년계획의 시발연도인 1977년부터 500인 이상의 사업장과 공단사업장의 근로자를 대상으로 당연(강제)적용 의료보험이 실시됨으로써 실질적인 의료보험의 역사가 개막되었다. 1979년에는 공무원 및 사립학교 교직원과 300인 이상의 사업장에 대하여 적용을 확대하였으며, 1981년에는 100인 이상 사업장, 1982년에는 5인 이상 사업장에 대하여 임의가입을 적용하는 등 빠른 속도로 적용대상을 확대하게 되었다.

이와 같이 의료보험이 전면 실시되기까지에는 앞에 살펴본 정책상의 필요 이외에 몇 가지 현실적인 필요성을 생각할 수 있다.  첫째는 의료보장책에 대한 인식의 시급성을 들 수 있다.  1972년 8월 일부 종합병원의 응급환자 진료거부사건이 사회적 물의를 일으키는 등 사회 압력에 따라 정부는 의료보장정책을 강화해야 할 필요성을 절실히 느꼈고 사회적으로도 요구가 높아갔다. 둘째는 1973년 12월에 제정된 국민복지연금법에 의한 자극으로서 당시 경제단체가 복지연금 시행에 앞서 의료보험제도의 실시가 더욱 바람직하다는 주장으로 연금법의 실시가 현실적으로 벽에 직면하게 되어 정부는 대신 제4차 5개년계획에 의료보험을 실시하게 되었다.

한편 남북대화를 시작한 한국의 국제적 입장이 의료보장 실시의 촉진제 역할을 하였다.  이러한 상황에서 기업 및 경영자단체의 적극적인 참여 아래 1977년 7월부터 의료보험 시행을 위한 준비 작업이 전국경제인연합회를 중심으로 추진되었다.

2) 의료정책 : 1970년대 후반에 이르러서 그 동안의 경제발전 목표 아래 잠재적으로 자라온 의료서비스 수급의 문제점이 중점적으로 드러나게 되었다.  즉 자유방임주의 하에 주로 민간부문에 의해 주도되어 온 의료서비스는 민간부문과 공공부문이 80 대 20으로서 민간부문 위주였고, 의료수가정책과 기준이 불분명하며 일반의와 전문의, 사립의료기관 및 병원과 국공립의료기관간의 기능적 분화가 이루어지지 않은 실정이었다.  또한 1960년대에 보건소 및 보건지소 확충과 의료인력 배출의 증가에도 불구하고 의료 인력과 시설은 지역적으로 균형을 잃게 되어 농어촌주민의 의료 문제가 심각하게 드러났다.

이에 정부는 1980년 말에 농어촌 보건의료를 위한 특별조치법을 제정하여 농어촌지역에 공공보건의료기관을 확대설치하고 공공의료인력을 배치함으로써 의료자원 분포의 지역간 불균형을 개선하고 저렴한 의료서비스를 받을 수 있는 여건을 조성하고자 하였다.  무의면 해소를 위한 정부의 노력은 1960년대 초부터 시작되었는데, 1960년대 초에는 군 미필의사를 동원하였고, 1960년 후반부터는 이민을 가는 의사에게 일 년간 보건소장 근무를 의무화하였으며, 1970년대 초에는 수련의를 6개월간 무의촌에 파견하였고, 조건부의사제도 등을 실시하였다.

1976년부터 4년간에 걸쳐 한국인구보건연구원에서 '마을건강사업'을 3개 시범지역(강원도 홍천군, 경상북도 군위군, 전라남도 옥구군)에서 실시하였고, 1979년에는 군의관 잉여인력을 공중보건의로 확보하여 군복무 기간 동안 보건소 및 보건지소 단위까지 배치하기 시작하여 1983년에는 명목상 무의면이 없어지게 되었다. 1981년 에는 농어촌 벽오지(리․동 단위) 주민의 보건향상을 위해 보건진료소를 설치하고 6개월간 교육훈련을 받은 간호사를 보건진료원으로 양성 배치하여 농어촌주민에 대한 보건예방 활동과 지역사회개발 활동 및 경미한 환자의 진료를 담당하는 제도를 실시하였다.  도시와 농촌간의 의료시설 분포의 격차를 줄이고 의료보험의 확대로 증가될 의료수요에 대비하여 정부는 시설비 융자 알선과 의료장비 도입에 정부차관 제공 등을 통해 공업단지와 의료취약지에 민간병원을 설립하는 데 지원을 하였다.

이 시기에는 의료보험의 실시에 즈음하여 주로 의료에의 접근성과 의료의 질 등 의료의 균점과 시설 및 인력활용의 효율성 제고에 역점을 두어 의료인력 수급의 합리화, 공공․민간부문 시설간의 계획 정비 등에 주력하였다.

나. 제5차 5개년계획 기간(1982～1986)

1970년대에 한국은 경제성장에 따른 소득수준의 향상, 의료보장제도의 실시로 인한 의료수요의 급격한 고급화 현상이 두드러졌다. 그러나 공급 측면에서 민간부문에 치우쳤고, 지역 간 및 의료기관간의 불균형 등 구조적인 문제점을 안은 채 1980년대를 맞게 되었다.

1) 의료보장정책 : 1977년에 의료보험제도가 시작되면서 사회보장의 증진이라는 목표 아래 의료보험이 확대 실시되었다. 일정 소득 이상의 국민을 대상으로 사회보험 방식에 의하여 의료를 보장한다는 점에서 적용대상 국민의 다양성, 재원조달의 문제점, 의약산업과 의료인 상호간의 이해 상충 등 여러 가지 어려움을 가지고 출발한 제도이기는 하지만, 1980년대 전반에 꾸준히 확대 실시되었다.

그러나 의료보험이나 의료보호의 적용을 받지 못하는 농어촌주민과 도시 자영자들은 의료보험수가보다 높은 일반수가의 적용을 받으면서 치료비를 가계에서 직접 부담해야 하였다. 때문에 의료비 부담이 당면한 최대의 생활상 문제로 부각되었고, 의료보험 적용대상자와 미적용자 간에 사회적 차별이라는 인식까지 생기게 되어 새로운 불균형을 야기하게 되었다.

이에 1981년에 의료보험법을 개정하여 지역주민에게 의료보험을 확대실시하기 위한 기반을 마련한 후 홍천, 옥구, 군위 등 3개 군에 대하여, 1982년에는 강화군,  보은군, 목포시 등 3개 지역에 대하여 시범지역의료보험사업을 실시하였다.  이 시범사업은 농어민이나 도시자영자의 경우 소득파악이 어렵고 보험료의 원천징수가 불가능한 소득구조를 가진 대상이므로 직장의료보험과 다른 형태로 보험료를 합리적으로 부과 징수하는 방안의 개발과 지역 내 의료수요와 공급의 관리모형을 개발하기 위한 것이었다.  아울러 13개 직종의 자영자가 의료보험의 적용을 받게 되었다.

지속적으로 의료보험의 적용범위 확대를 꾀하던 중 여러 가지 어려움을 극복하고 1986년에 드디어 국민복지증진 종합대책의 일환으로 전국민의료보험 실시의 결단을 내리게 되었다. 그리하여 1988년부터 농어촌지역 의료보험을, 그리고 1989년에 도시자영자를 대상으로 지역의료보험을 실시함으로써 전국민의료보험시대를 맞게 되었다.

2) 의료정책 : 1980년대에 들어서 농어촌보건의료를 위한 특별조치법과 정부지원 취약지 민간병원 설립지원 등 의료보험 확대실시와 함께 의료균점에 주력해 왔다. 그러나 의료자원의 지역 간 불균형이 해소되지 않고 의료기관간의 기능분담이 안된 실정이었다. 아울러 1970년대 중반부터 의료자원의 급격한 양적 증가와 의학기술의 급격한 발전으로 말미암아 의료기관은 제각기 독자적으로 고가의 장비와 시설투자를 하게 되었고 이러한 과잉투자는 의료비용의 상승과 의료자원의 낭비를 초래하는 한편 국민의 의료서비스 이용 행태도 왜곡되어 상급의료기관을 선호하는 등의 문제점이 대두되었다.

이에 정부는 합리적인 의료전달체계의 확립, 의료자원의 지역 간 균형, 보건인력의 효율적 활용 등 의료자원의 효율성 제고와 일차보건의료의 정착발전, 무의면 해소 등 적정 의료수가 유지 및 수가체계의 일원화를 통한 의료의 접근성을 높이는 데 주력하였다.

가) 의료자원의 효율적 활용정책 : 의료전달체계 수립을 위해 1981년에 한국인구보건연구원의 ‘전국보건의료망의 재편성을 위한 연구’를 비롯하여 공청회, 세미나 등을 통해 실시방안을 모색하고 의료자원의 확충을 위해 1970년대 후반 이래 지속적으로 의료 인력의 양성을 증가시켰다.  의과대학을 신설하여 1987년에는 총 31개 의과대학이 되었고 매년 졸업생이 2,800여명에 이르게 되었다.

의료시설에 특히 문제가 되는 것은 병상의 부족현상보다는 오히려 도시와 농촌간의 불균형 분포와 정신질환 등 특수 만성질환을 위한 병상의 절대수가 부족한 만큼, 금융지원과 조세감면 등을 통한 의료취약지 민간병원 설립을 지원하며 나아가 의료인력 확보의 어려움, 의료수요 부족, 경영 미숙 등에 처해 있는 정부지원 취약지 민간병원 정상화를 위해 1984년에 운영비 지원을 위한 제도가 마련되었다.  그리고 결핵, 정신질환 등 특수질환에 대한 공공부문 투자를 늘리고자 하였다.

한편 의료기관의 균형배치와 의료시설의 기능분담을 유도하기 위하여 1985년에는 지역별 의료기관의 개설허가 제한지역을 고시하기에 이르렀다. 금지지역, 제한지역 그리고 권장지역으로 구분하였는데 금지지역으로는 서울, 부산, 대구, 인천 등 대도시를 포함하여 39개 지역이었다.

나) 의료의 접근성 강화정책 : 1980년 말 농어촌보건의료를 위한 특별조치법 제정 이후 시설의 확충, 공중보건의 배치, 보건진료원의 양성이 계속 확대되었으며 의사와 간호사를 대상으로 공중보건장학제도를 실시하여 농어촌 의료자원의 확충을 꾀하였다.  그리고 보건소, 보건지소, 보건진료소의 신축과 함께 보건지소 운영 미비점의 개선을 위하여 지역주민의 참여를 유도하였다.

다. 제6차 경제사회발전5개년계획 기간(1987～1991)

이 시기에는 제4차 및 제5차 5개년계획에 걸쳐 사회복지의 경험과 기반을 토대로 전국민의료보험의 성취, 국민연금제 실시, 저소득의 생활향상이라는 3대 복지정책과 질병관리, 식품위생 등 건강위생의 선진화를 위한 사업을 통해 국민복지 향상의 확고한 기반을 마련하는 데 정책의 목표를 두었다.  의료보험을 실시한 지 십여 년이 지나면서 의료정책은 새로운 환경에 처하게 되었다.

의료분야의 환경변화는 무엇보다도 생활수준 향상에 따라 의료의 수요가 양적 질적으로 계속 증가되는 점이다. 소득향상에 따라 국민의 건강에 대한 관심과 정보가 증가일로에 있고 국민복지 향상에 대한 기대와 아울러 의료에 대한 욕구가 커졌으며 접근성과 형평성이 요청되었다.

또한 공업화, 산업화, 인구의 노령화에 따라 의료측면에 여러 가지 변화가 왔다.  사회적 사고와 산업재해가 증가되었으며 각종 오염에 의한 건강위해가 늘고 농약남용 등으로 국민건강상 문제점이 발생되었다. 그리고 성인병, 정신병 등 비전염성질환이 증가하는 등 질병양상이 변화되었으며 인구의 노령화에 따른 노인보건 문제가 부각되기 시작하였다.

1) 의료보장정책 : 1988년 1월 농어촌지역의료보험의 실시에 즈음하여 일부 지역에서 보험료납부 거부운동 등의 물의를 빚기도 하였으나 1989년 7월에 도시지역주민에 대한 적용을 끝으로 전국민의료보험시대가 현실화되었다.  1980년대의 보건의료정책의 주축이 되어 온 의료보험제도는 지난 십 년간 국민생활의 여러 부분에 깊은 영향을 미쳤을 뿐 아니라 한국의 보건산업과 의료제도 발전에 새로운 좌표정립의 결정적 계기를 부여한 셈이다. 의료보험수가의 통제는 지금까지 자유방임적이었던 의료체계에 변화를 일으켜 의료계에 결정적 영향을 미쳤다.

의료보험도입 이후 의료경제학, 병원경영학 등이 활성화하기 시작하였으며 잠재의료수요가 유효수요화 되면서 의료분야에는 여러 가지 변화가 뚜렷하였다.  의과대학의 증설, 의과대학 정원의 증원 등과 함께 의료시설의 신설과 증설 등이 두드러졌다.  이러한 의료공급의 양적 팽창과 함께 의약분업, 의료시설간의 기능분화, 양․한방의업권, 그리고 자유화물결과 함께 1988년에 치른 병원노사분규 등도 지금까지의 자유방임체제하에서 의료보험체제로서 전환에 즈음하여 새로운 문제와 사회적 갈등으로 부각되었다.  더구나 전국민의료보험 실시를 전후하여 의료보험관리체계 논쟁이 계속되었다.

2) 의료정책 : 전국민의료보장에 부응하여 의료자원을 확충하고 지역간의 균형을 유도하여 의료에 대한 접근성을 높이고 지역실정에 맞는 의료전달체계를 수립하며 합리적인 의료수가체계, 효과적인 의료인력 양성방안, 의약분업의 과제 등도 아울러 개선해 나가도록 하는 것이 정책의 목표였다.

가) 의료비 증가 : 소득수준의 향상에 따라 의료수요가 증가되고 의료시설과 인력이 확충되며 국민의료비는 계속 증가되었다. 그런데 의료비의 증가가 곧 바로 국민건강수준의 향상을 의미하는 것이 아니라, 국민건강의 질적 변화에 관계없이 어떤 의료제도를 채택 운영하는지에 따라 크게 좌우되는 것으로 알려져 있으므로 의료비의 증가가 국민경제와 국가재정에 과중한 부담을 주지 않도록 의료체계를 합리적으로 개편하여 국민의료비를 적정수준에서 유도해 나가는 것이 전국민의료보험시대의 중요한 과제라 아니할 수 없다.

의료보험에서 진료비 지불제도 중 제3자지불제는 의료이용자의 비용의식을 약화시켜 의료비용을 증가시키고 고급의료를 선호하게 되는 경향이 있다.  그리고 현행 점수제(행위별 수가제)는 과잉진료를 유발시킬 수 있는 요인이 되기도 한다.  또한 의료전달체계의 미흡으로 인한 가계의료비 지출의 비경제성, 인구의 노령화, 의학기술의 발전 등이 의료비 상승요인이 되며, 1970년대 이후 의료인력, 시설, 장비가 급격히 증가되고 고급화하여 이를 촉진하고 있다.

1986년부터 실시한 외래이용 시 본인부담 정액제는 외래에서 본인 일부부담 초과징수의 폐단을 근절하기 위한 것으로 외래수진율 증가를 억제하는 데 효과가 있었다. 의료보험수가, 의료보호수가, 일반수가 등 의료수가의 3원화로 문제가 되자 정부는 의료수가 안정화 대책제도를 마련, 일반수가의 인상억제를 꾀하였다.  의료기관들이 경쟁적으로 최신 의료장비를 무분별하게 도입하여 외화가 낭비되고 장비의 효율적 활용을 기할 수 없음을 이유로 1981년에 고가특수의료장비 도입허가 심사규정을 제정함으로써 고가장비의 추가품목과 허가기준을 정하여 의료자원 운용의 합리화를 꾀하고자 하였으나 실효성은 별로 없었다.

나) 의료자원의 효율적 활용 : 의사가 많이 배출되면 지역적 확산을 기대할 수 있고 의료비의 상승을 억제할 것이라는 경제학적 수요-공급 이론에 대하여 의료는 그 특성상 전문성이 강하고 공급이 수요를 창출하는 등 일반 경제학에서의 시장원리가 적용되지 않기 때문에 의사인력의 증가는 시장경제적 장점이 있기보다는 국민의료비를 상승시키는 주요 원인이 될 수 있다는 점을 지적할 수 있다.          1970년대에 의과대학이 계속 신설되는 추세였으며 의사의 양산은 억제되어야 한다는 반박이 일기 시작한 1980년대 전반에도 신설 의과대학이 인가되어, 1982년 졸업정원제 실시와 함께 졸업정원의 최고 30%까지 추가 입학시킴으로써 (1988년도에 졸업정원제 폐지) 의과대학생 수가 급격히 증가되었을 뿐 아니라 교수요원의 부족과 교육시설의 미흡 등 교육여건의 불충분이 신중하게 지적되었다.  그리고 의사수가 늘게 됨에 따라 질적 향상이 절실하게 요구되었다.

다) 의료의 접근성 제고 : 1981년 일차보건의료사업 실시 이후 내실화를 기하기 위하여 보건소와 보건지소를 신축하고 의료장비와 교육장비 등을 보강하였으며, 마을단위의 보건사업을 강화하고자 보건진료소를 총 2,000개소 설치하였고 농어촌지역에 89개소의 모자보건센터를 설치하였다. 특히 농어촌지역 의료보험에 대처하기 위하여 보건소, 보건지소 그리고 보건진료소의 기능을 강화시켜 1990년부터 실시할 예정이었던 지방자치제를 앞두고 역할과 기능이 더욱 강조되었다. 보건소를 지역사회의 일차보건의료기관으로서의 역할을 담당할 수 있도록 육성하고, 보건지소의 기능을 강화시켜 지역 내 일차의료수요를 흡수하며, 보건진료소의 활성화를 통한 예방활동과 보건교육 등을 추진하였다. 도시 저소득층에 대한 일차보건의료사업도 추진하였다.

라) 특수질환관리(정신병, 성인병 등) : 그동안 급성질환에서 점차 정신병, 성인병 등 만성질환의 이환율이 증가되고 있으므로 정부는 정신병과 만성퇴행성질환 등에 관심을 기울이기 시작하였다.  정신질환자는 전 인구의 1% 이상으로 추정되며 이 중 약 16%에 해당하는 환자가 입원가료를 요하는 것으로 예상되어 병상은 절대적으로 부족한 상태였다. 이에 정부는 진료 및 관리체계를 3차로 구분한 전달체계를 활용하고 계속적인 전문치료병상, 의료시설 확충, 정신보건연구기관 설립 및 전문요원의 양성을 계획하였다. 1989년에는 300병상 이상의 병원에 정신과를 의무적으로 설치하도록 하였다.

1950년대의 사망원인은 주로 호흡기계질환과 위장병 등이었으나 1980년대에는 뇌혈관 질환, 악성신생물(암), 심장질환, 간질환, 고혈압 등 만성질환이 전체 사망의 50% 이상을 차지하여 국민보건 상 새로운 문제로 부각되었다. 만성퇴행성질환의 유병률과 사망률 등을 감안할 때 아직 전염성질환 등에 비하여 상대적으로 정부의 투자가 미약하며 기초 자료의 부족과 병인 및 치료에 관한 연구지원이 미흡하고 검진장비가 부족한 실정이었다. 이에 정부는 환자의 유병실태 조사, 성인병 등록 실시, 진단사업 확대, 성인병 진단체계 확립 그리고 홍보사업 등에  주력하였다.

마) 기타 : 일반의와 전문의 간 그리고 의원, 병원, 종합병원, 대학병원간의 기능분담이 되어 있지 않았다. 1960년 이후 배출된 의사는 거의 모두가 전문의가 되었거나 전문의 과정 중에 있었으며 이중 반 이상은 의원을 개업함으로써 의료 인력의 낭비와 의료비 상승요인이 되고 있으며 기능분담의 실패로 의료전달체계의 수립에도 저해요인으로 작용되었다. 이에 정부는 1985년에 가정의제도를 도입하여 가정의학과를 전 의과대학에 확대하고 일반 중소병원에까지 수련지정병원을 확대하는 등 가정의 수련과정 정원을 확대하여 가정의제도의 정착을 꾀하였다.

1987년 6․29선언 이후 민주화 추세와 함께 불어 닥친 병원노조 결성바람은 곧 노사분규로 이어져 많은 병원들이 진료중단 사태를 빚는 등 의료계는 일대 홍역을 치르게 되었다. 1987년 서울대학교병원을 시발로 일기 시작한 노조결성 붐은 대학병원 규모의 대형의료기관에 급속히 파급되었고 중소병원에까지도 이어져 병원 노사분규가 사회적 물의를 빚게 되자 정부는 자제를 촉구하면서 쟁의의 한계를 설정, 분규발생을 규제하게 되었다. 그 외에도 의약분업, 한방의학의 위상 등의 문제가 남게 되었다.

4. 발전기 (전국민의료보험 이후 현재까지)

1990년대에 들어서 정부의 복지정책기조와 함께 보건사회분야 행정체계도 이에 적극 대비하는 방향으로 변화하게 되었다. 국가의 제반 복지정책을 기획하고 조정하는 기능을 위해 1990년 보건사회부내에 사회복지정책실이 신설되어 정부의 공적부조와 사회복지서비스 관련 업무를 총괄하게 되었고 1994년에는 보건사회부가 보건복지부로 명칭이 변경되었다. 이제까지는 보건행정이 국민건강을 보호 육성하는 공중보건 활동에 역점을 두었다면, 이제부터는 복지행정체제로 전환하게 된 것이다. 보건복지부 내에 보건증진국을 두고 1995년에 제정된 국민건강증진법이나 지역보건법을 근거로 직장이나 보건소망을 통해서 각종 건강증진사업을 의무화 한 것 등은 최근 우리나라 질병양상이 비전염성 만성질환으로 이행하는 것과 관련하여 적절한 조치라고 볼 수 있다. 한편 보건복지부 방역과 업무가 1999년에 국립보건원으로 이관되었고 국립보건원내에 감염질환부가 신설되어 전염성질환의 예방과 관리를  전문적으로 수행할 수 있게 되었다.

보건학적으로는 1990년대에 들어서 중증급성호흡기증후군(SARS), 광우병, 조류독감 등 과거에 듣지 못하였던 질병들이 문제되기 시작하였고, 말라리아 등도 다시 등장하여 관심의 대상이 되었다. 1990년대부터 금연 활동이 활발하게 진행되었고, 세계화로 국제교역이 빈번하게 되면서 유전자 변형 식품, 광우병 등 새로운 질병이 공중보건과제로 떠오르게 되었다. 현재 우리가 먹는 식품의 70% 정도가 수입품이므로, 국민이 안심하고 수입식품을 먹기 위해서는 식품의약품안전관리가 매우 중요하다. 이에 즈음하여 보건복지부에 식품의약품안전관리본부를 1996년 설치하였고, 1998년에는 식품의약품안전청을 보건복지부 외청으로 두어 식품과 의약품의 안전을 관리하게 되었다.

국민의 정부의 보건복지정책은 “생산적 복지”의 기치를 내걸고 추진되었다. 생산적 복지란 모든 국민이 인간적 존엄성과 자긍심을 유지할 수 있도록 취약계층의 기초적인 생활을 보장함과 동시에 적극적으로 경제․사회활동에 참여할 수 있는 기회를 확대하여 스스로 자립할 수 있도록 하고 일을 통하여 구조적 빈곤을 치유하기 위한 적극적 사회정책을 의미한다. 국민의 정부 시기에는 획기적이라고 평가되는 기초생활보장제도나 의약분업, 의료보험을 통합한 건강보험이 실행되었음에도 불구하고 보건복지부 정책에 대해서는 엇갈리는 평가가 있다. 결국 비판적인 시각의 여러 논의들을 정리해보면 “퍼주기 식” 이라는 한 마디로 요약될 수 있다. 즉  성장 잠재력을 넘어서는 정도로 보건복지 지출이 너무나 급속도로 증가한 것이 아닌가라는 양적인 측면과 과연 꼭 도와주어야 하는 사람에게 필요한 만큼씩 도움이 주어지는가와 같은 질적인 측면의 우려를 하는 것이다.

참여정부는 의료의 형평성 보장 및 서비스 접근도 제고를 핵심 추진방향으로 설정하고, 공공보건의료 확충, 의료의 보장성 강화에 중점을 두었다. 이와 함께 급성질환 치료 중심의 보건의료정책에서 만성질환의 예방 및 건강증진 중심의 보건의료 정책으로의 전환과 의료서비스 산업의 선진화에 역량을 집중하고자 하였다. 국민의 건강 및 안전보장을 위하여 국가 차원의 대응체계를 구축하였다. 국립대 병원, 지방의료원, 보건소 등 공공보건의료체계의 경쟁력 강화를 위한 공공보건의료 확충 계획을 2005년에 수립하였고, 국가 암관리체계를 구축 하였다. 2003년에는 질병관리본부를 설치하여 SARS(2003), 조류인플루엔자(2005) 등 신종 국제전염병 대응체계를  강화하였다. 응급의료기금 확충(2003), 혈액안전종합계획(2004) 추진 등을 통해 응급의료 및 혈액안전관리체계를 지속적으로 보강하였다.

지속적으로 건강보험 보장성 강화 등을 통해 환자 중심의 의료서비스를 도모하였고, 2005년에는 건강보험 재정위기 조기 극복 및 보장성 강화를 위한 로드맵을 수립하였다. 응급의료기관 평가, 의료기관서비스평가, CT 등 특수의료장비 품질평가 등을 통해 양질의 의료서비스 제공체계를 마련하였다. 아울러 건강행태 개선을 위한 종합적 전략을 수립, 시행하였다. 절주, 영양, 운동 등 건강생활 실천사업 적극 추진하였고 담배 가격 인상(2004), 금연 구역 확대(2006) 등 강력한 금연 정책으로 흡연률을 획기적으로 감소시켰다.

보건의료산업 육성과 관련해서는 BT산업 등 미래 고부가가치산업을 국가 성장 동력으로 육성하기 위하여 제도적 추진체계 구축하였다. 2005년 의료산업선진화위원회 구성 및 보건산업진흥 50대 과제를 추진하였고 생명과학기술의 건전한 발전을 위한 국가감시체계를 마련(생명윤리 및 안전에 관한 법률)하였다. 그리고 노령화사회를 대비하기 위한 노인장기요양보험제도가 2008년에 실시되었다.

가. 제7차 5개년계획(1992～1996), 신경제5개년계획 문민정부 기간(1993～1997)

제7차 5개년계획에서는 예방보건의료서비스체계 구비, 적절한 치료가 가능한 의료공급기반과 의료제도 확립, 안전하고 위생적 식품과 의약품의 공급기반 확립을 보건정책의 기본방향으로 하였다. 주요 정책과제로 질병예방 관리 및 보건교육 강화, 의료보장제도의 안정적 정착, 의료수급의 적정화 및 형평화, 적정 수준의 국민의료비 유지, 건강 및 의료에 대한 소비자 보호 강화, 식품과 음용수 및 생활용품 등의 안전수준 향상, 의약산업 진흥 및 의약품 안전대책 강화 등을 선정하였다.  1993년에 신경제5개년계획(1993-97)이 다시 수립되면서 한국형 사회복지 모형의 개발, 의료보험제도의 개선, 보건의료의 선진화를 주요 문제로 다루고자 하였다. 국민건강증진법이 제정(1995)되었고, 의료보험제도의 내용이 의료보험에서 국민건강보험으로 바뀜에 따라 질병치료 중심에서 예방 및 건강증진 중심의 시대로 바뀌고 있음을 인지할 수 있다.

1) 의료보장정책: 전국민의료보험 도입 이후, 특히 지역의료보험에서 시행 상 여러 가지 문제점들이 부각되었다. 조합 간 재정력의 격차, 농어민에 대한 과중한 보험료 부담, 국고지원규모의 증가, 또한 급여범위의 제한으로 인한 국민의료비 과중에 대한 불만이 표출되었다. 이에 따라 1994년 의료보장개혁위원회, 1997년 의료개혁위원회 등에서 다각적인 논의를 거치면서 의료보험 제도개선을 위한 대안모색이 진행되었다.

2) 의료정책: 병원약품 거래질서의 확립을 위해 의약품거래 뒷거래조사와 의약품 적정마진율을 조정하였고, CT를 보험급여에 포함하고 종합병원 특진제도를 개선하여 보험급여를 확대하였다. 그리고 의료의 질에 대한 요구 증가로 의료기관서비스평가제가 종합병원 이상을 대상으로 시작되었다. 1996년 식품의약품안전관리본부를 설치하였는데, 1998년에는 식품의약품안전청으로 되었다.

가) 의료자원의 효율적 활용 정책: 저렴한 비용으로 양질의 진료를 제공하고자 의료수가는 계속 억제되었고 의료보험급여는 확대되었다. 의사의 수가 증가되면 경쟁을 통하여 의료비를 낮출 수 있을 것이라는 기대로 9개 의과대학을 증설하였고 의과대학 정원을 1,000명 가까이 늘려 의료계의 큰 반발이 일기도 하였다.

나) 의료의 접근성 강화정책: 보건소법이 지역보건법으로 개정(1995)되어 각 지방자치단체는 지역보건의료계획서를 매4년마다 수립하여 보건시책을 효율적으로 추진하여 국민보건 향상에 노력하도록 하였다.

다) 의료기관서비스평가 실시: 그 동안 우리나라는 소득수준 향상과 전국민의료보험의 시행으로 의료수요가 급증하였고 많은 국민들이 수준 높은 의료서비스를 받기 위해 대형 종합병원에 몰리게 되었다. 그 결과 의료기관을 이용하는 환자들의 불편이 야기되고 의료자원이 비효율적으로 활용되는 문제점이 제기되었다. 이에 1995년부터 의료기관서비스평가제를 도입하고 189개 항목의 평가기준을 개발하여 39개 삼차진료기관에 대하여 의료서비스 평가를 실시하였다.

나. 국민의 정부 기간(1998-2002)

이 시기 보건의료분야의 가장 큰 변화 중 하나는 의료보험을 통합하여 건강보험으로 출범한 것이다. 국민의 정부 기간에 보건정책은 보건의료의□합리성□및□효율성□과 같은 근대적 가치를 제고하는 것이라고 볼 수 있다. 이를 대표하는 어젠다로서 의약분업제도, 그 과정에서 논의되었던 실거래가 제도, 병원경영 투명성 제고 방안, 보건의료행정 조직의 합리적 개편, 사회보험조직의 효율성 제고, 기초생활보장 제도 등이다..

국민의 정부에서 1999년 말에 제시한 새천년 보건복지의 정책목표는 저소득 국민의 기초생활 보장 및 자립 자활 촉진, 노인, 장애인, 여성, 아동 등의 인간다운 삶 보장, 질병, 장애, 노령, 사망 등 사회적 위험으로부터 중산층의 삶의 질 보장, 모든 국민이 생애주기에 걸쳐 건강상 위협으로부터 보호 등이었다. 편리하고 질 높은 보건의료서비스 제공체계 완비와 세계 10대 보건산업 선진국으로 도약하는 것도 정책과제로 포함되었고, 대통령직속 의료제도발전특별위원회가 2002년 구성되었다. 국민의 정부 기간 동안 1998년 식품의약품안전청 출범, 2000년 국립암센터 발족, 2000년 의료보험 통합, 저소득층 암 검진체계구축, 대대적인 금연사업, 2002년 국민건강증진종합계획(Health Plan 2010)의 수립 등의 많은 보건관련 변화가 있었다.

그러나 국민의 정부 의료정책의 두 축이었던 건강보험 통합과 의약분업의 시행에 대해 우리나라 보건의료부분에 큰 부작용과 불필요한 사회적 비용을 발생시켰다는 평가도 있다. 충분한 검토가 이루어지지 않은 상태에서 시행된 이들 의료개혁으로 건강보험재정악화와 보건의료제도 자체의 타격, 국민과 의료공급자의 의료정책에 대한 불신과 상호 갈등이 증가되는 후유증이 생겼다는 지적이다.

보건학적으로는 인간유전체 프로젝트가 2002년에 마무리 되었고, 2001년에 있은 9.11 테러는 생물․화학․핵․방사능․무기 등에 의한 각종 테러가 공중보건에 큰 영향을 줄 수 있음을 시사하였다. 2002년 월드컵경기 때에는 전국적으로 화장실이 대폭 개선됨으로써, 이제는 전국 어디를 가나 공공건물과 고속도로 휴게소 등에 있는 공중화장실이 위생적이게 되었다.

1) 의료보장정책: 1994년 의료보장개혁위원회, 1997년 의료개혁위원회 등에서 다각적인 논의를 거치고 이를 통해 1998년 10월에 지역의료보험과 공․교 공단이 통합되었으며, 1999년 1월 국민건강보험법이 국회에서 통과되었다. 이에 따라 2000년 7월부터 조직적으로 통합된 의료보험체계로 건강보험이 출범되었고 2003년 7월에는 재정까지 통합되었다. 건강보험급여도 부분적으로 확대 되었는데, 1998년에는 의료보험의 급여기간이 종전 270일에서 300일로 연장되었고, 2000년 1월을 기점으로 급여제한 규정이 철폐되어 연중급여가 실시되었다. 건강보험급여 적용범위도 1999년 장애인보장구 급여범위가 종전 8종에서 56종으로 대폭 확대되었고 2000년에는 산전 진찰이 급여에 포함되었다.

가) 의료비 증가 : 건강보험재정은 1995년 이후 지속적으로 위기를 맞았다.. 2000년 말 보건복지부가 국회에 제출한 국정감사 자료에 따르면 특히 지역건강보험은 2001년 10월말을 기점으로 적립금이 고갈되며 12월 말에는 1442억 원의 채무가 발생 부도상태에 직면하게 될 것으로 예측되어 정부에서는 2001년 1월 지역건강보험에 1,000억 원 규모의 국고지원금을 긴급 지원하였다. 건강보험재정 적자의 주요원 인에 대해서는 다양한 의견이 있으나 계속되는 보험급여의 확대와 본인부담금 상한제 채택, 의약분업에 대한 의료계의 반발을 무마하기 위한 수가인상도 하나의 원인으로 작용하였음을 부인하기 어렵다. 이러한 상황에서 보험재정을 안정화하면서도 현행 행위별수가제에 기인할 수 있는 의료의 낭비적 요소를 예방하기 위하여, 1999년 시범적으로 9개 질환을 대상으로 실시한 DRG 제도에 소화기계 질환 그룹 8개 질환을 추가하여 실시하였다.

나) 의료보호: 1999년 8월 기초생활보장이 국가의 의무이자 권리로 규정된 국민기초생활보장법이 제정되었다. 노동력의 유무와 상관없이 소득이 낮으면 누구나 사회보장의 수급자로 선정되어 최소한의 생활을 보장받을 수 있도록 한 이 법의 제정은 우리나라 사회보장체계 전반에 영향을 미쳤으며 의료보호법도 예외가 아니다. 즉 사회보장 수급자에 대한 의료급여는 국민기초생활보장법 제 7조에서 규정하고 있는 중요한 급여의 하나이며, 헌법에서 규정하고 있는 국민의 권리 중 하나로서 이에 부합되는 의료보호법 개정에 대한 논의가 있었고, 이에 따라 정부에서는 기존의 의료보호법을 의료급여법으로 개정하게 되었다.

2) 의료정책: 보건의료기본법이 새로 제정되었고, 전염병예방법이 현실에 맞게 개정되었으며, 국민의료보험법과 의료보험법이 국민건강보험법으로 전면 개정되었다. 2000년 시행된 의약분업은 의약품 오남용으로부터 국민의 건강을 보호하고 약제비용의 절감을 통한 국민의료비 절감과 양질의 의약서비스 제공, 의약품 거래의 투명성 제고 등 국가 보건의료발전을 위해 불가피한 측면이 있었다. 그러나 적용과정에서 미증유의 의료대란, 이를 수습하는 과정에서 바닥이 드러난 건강보험재정, 막대한 국민 불편 및 부담을 수반하게 되었다.

가) 보건의료서비스체계 정립: 보건의료 자원의 효율적 활용을 위하여 의료기관간 시설․장비․인력 등을 공동으로 이용하는 개방형 병원제도를 도입하였으며, 병원 중심의 가정간호사업을 확대했다. 그러나 개방형 병원제도는 아직까지 실현성이 없는 실정이다.

한편 의약품 유통개혁을 추진하기 위하여 의약품 거래의 투명화와 제약산업의 경쟁력을 강화하고자 했으며, 이를 위해 물류협동조합과 공동물류센터를 설치하고 의약품거래를 전산화를 진행하였다. 전국적인 응급의료체계를 구축하기 위해 중앙응급의료센터를 설치하였고, 권역별 응급의료센터를 설치운영하여 응급의료정보시스템을 구축하였다.

나) 의약분업: 1963년 약사법이 전면 개정되면서, 의약분업의 원칙을 명확히 규정하였으나 여러 가지 이유로 실시되지 못했다. 이 후 1982년부터 3년간 실시된 목포시 의약분업 시범사업을 실시하였고, 1994년 약사법 개정 및 1998년 의약분업추진협의회에서 의약분업 모형을 채택하고, 의약품분류협의회에서 의약품 분류 확정하였다. 그러나 1999년 국민회의 협상 최종안을 의사협회가 수용을 거부하여 결렬되었다. 1999년 말 약사법 개정안이 국회 본회의 통과하였고, 2000년 6월20～25일 의료계 집단 폐업이라는 초유의 사태가 벌어졌다. 이후 2000년 7월1일~31일의 의약분업 계도기간을 거쳐, 2000년 7월31일 개봉판매 금지 및 대체조제에 관한 약사법 개정안이 국회를 통과하였고, 2000년 8월1일 의약분업이 전면 실시되었다.	의약분업을 추진하려 했던 이유는 무엇보다 의약품 오남용을 줄이고 의료비를 감소시키고자 하는데 있었다. 과거 약국의 경우 모든 의약품(마약과 향정신성 의약품을 제외)을 자유로이 판매할 수 있었고, 따라서 판매량 증가를 통한 과다투약의 경향이 있었다. 또한 의료기관에서도 의료보험 진료비 청구액과 약가마진을 늘릴 수 있는 과다투약과 약가마진이 큰 종류의 약을 선택하는 경향이 있었다. 의약분업이 정착되면 이 문제가 모두 해결되지는 않더라도 의약품 사용량은 점차 감소하고, 약제비는 더 효율적으로 활용할 수 있을 것이 기대되었다.

그러나 2000년 6월 의약분업이 실시되는 과정에서 우리나라 의료체계에 대해 오랫동안 불만을 가지고 있던 의사들의 불만이 한꺼번에 불거져 나옴으로써 의료대란이 일어나게 되었다. 물가․임금상승률에 미치지 못하는 건강보험 수가 인상률, 의료기관의 비정상적인 의약품 거래 관행, 저보험료율 기조의 취약한 건강보험체계 등 이러한 해묵은 난제들이 일시에 표출되면서, 의약분업이 모든 문제의 주범인 것처럼 비난을 받게 되었다.

의약분업에 관련된 지적들에 대해서는 의견이 분분하지만 관련된 변화를 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 약국에서의 전문의약품 처방이 금지되었다. 이로써 의약분업 이전 약국에서 행해지던 □임의조제□의 다수가 방지되었다고 할 수 있다. 둘째, 약효동등성 확보로 의약품 품질이 향상되었다. 약효동등성을 입증할 수 없는 의약품이 시장성을 잃게 되었으며, 결과적으로 의약품의 품질이 개선된 것으로 보인다. 셋째, 가짜 진료비 청구가 감소되었다. 병의원의 처방과 약국의 조제번호가 일치해야 진료비 지급이 되므로 가짜진료, 약품 사용의 허위청구가 불가능해졌다. 넷째, 의사 처방의 이중 점검 효과가 있었다.

의약분업과 관련한 문제점으로는 첫째, 의료이용불편과 본인부담금 인상, 의료비 상승과 관련하여 국민들의 의약분업 거부 반응이 있다. 의약분업으로 결국 대규모의 수가인상이 이루어졌고 7월 초 수가인상으로 1조 5천억원, 9월 초 수가인상으로 2조 2천억원의 건강보험 추가 재원이 필요하게 되었는데 이것은 국민의 본인부담금 인상이라는 방법으로 해결되었다. 둘째, 일부 병의원과 약국의 담합으로 동네 약국의 피해가 발생했다. 셋째, 실거래가제도의 유명무실화와 리베이트의 부활이 예상되었다. 넷째, 고가의약품 사용의 경향이 커지게 되었다. 다국적제약사 제품의 처방이 느는 것은 큰 문제로서 이는 국내 기업이 어려움에 처할 수 있는 문제점이다.

결국 의약분업을 조기에 성공적으로 정착시키기 위하여 정부에서는 국민의 불편을 최소화하기 위해 의료기관이 없는 농어촌지역과 응급환자, 중증장애인 등은 예외로 하고, 치료에 필요한 주사제는 의료기관에서 직접 맞을 수 있도록 하였다. 그리고 국민의 이해를 돕기 위해 홍보를 강화하였다.

다) 의료의 접근성 제고: 우리나라 보건의료체계는 민간의존적이며, 의료취약계층의 보건의료서비스 접근불균형이 큰 문제인 현실이다. 이러한 상황에서 □공공보건의료의 기본적인 사항을 규정하여 국민에게 양질의 공공보건의료를 효과적으로 제공함으로써 국민보건의 향상에 이바지함을 목적으로□ 하는「공공보건의료에 관한 법률」이 제정되었다. 이 법률에서 공공보건의료기관은 당해 기관의 설립․운영에 관한 법령에서 정한 사업이외에 보건복지부 장관이 요청하는 공공보건사업을 수행하도록 규정(법 제4조 제1항, 제5조)하고, 보건복지부장관은 공공보건의료기관의  공공보건의료계획을 5년마다 평가하도록 하였다. 국가 또는 지방자치단체는 평가결과에 따라 공공보건의료기관의 설치운영에 소요되는 비용을 보조할 수 있도록 규정하고 있으며, 공공보건의료기관의 계획 시행결과를 평가하도록 규정하고 있다. 이로써 취약한 공공보건의료체계를 활성화하는 기반을 마련했다고 볼 수 있다.

라) 보건산업의 육성: 2010년 세계 10대 보건산업선진국으로의 도약을 목표로 신약개발, 첨단의료기기 개발 등에 연구개발비를 집중 지원하였다. 또한 전통한방의학을 생명자원산업으로 육성하고자 노력했으며, 보건산업분야의 벤쳐기업 육성을 위해 연구개발비를 특별지원 하였고, 산․학․연의 협동체계를 구축하여 보건산업경쟁력을 제고하고자 노력하였다.

마) 식품의약품 안전관리 강화: 식품의약품의 안전관리를 강화하기 위하여 식약청을 미국 FDA 수준의 전문기관으로 육성하고, 국민다소비식품, 유전자재조합식품, 다이옥신 등 신종 위해물질 관리를 강화하기 위해 노력하였다.

나. 참여정부 참여복지 5개년계획 기간(2003～2007)

참여정부가 출범할 당시 보건의료 환경여건을 정리하면 다음과 같다. 첫째, 외환위기를 계기로 건강취약계층이 증가하고 건강부문에서도 양극화 현상이 대두되었다. 둘째, 급성질환에서 만성질환 중심으로 질병구조가 변화되고 있었으나 급성질환 치료를 중심으로 하는 고비용-저효율의 보건의료체계를 유지하고 있었다. 셋째, 의료서비스 공급의 대부분을 민간의료기관이 담당(90% 이상)하는 등 공공부문의 보건의료서비스 공급 기능이 취약하였다(2002년 당시 GDP대비 공공부문의 의료비 지출은 2.7%로 OECD 국가 중 최하위). 넷째, 선진국에 비해 건강보험 본인부담률이 과다하고 저소득층을 대상으로 한 공공보건의료서비스 및 경제적 지원이 미흡한 등 의료보장성이 취약했다. 다섯째, 의료시장의 글로벌화가 진행됨에 따라 세계화된 환경에 맞는 경쟁력 있는 의료서비스 공급체계 구축의 필요성이 대두되었다.

이러한 환경 속에서 참여정부는 국민의 기초건강을 책임지는 공공보건의료의 확충, 민간의료의 자율성과 책임의 강조, 의료의 질적 향상, 인력ㆍ병상 등 양질의 보건자원의 적정 공급, 미래 산업인 보건의료 산업을 육성시키기 위한 투자 및 지원을 의료정책목표로 세우고 이를 이루기 위한 정책수단으로 국민기초건강보장제도 시행, 공공의료의 확충, 의료전달체계 개선 및 응급의료의 확충, 본인부담상한제 도임, 민간의료기관 육성, 의료분쟁조정법 제정 등을 표방하였다. 참여정부에서 국민의 건강보장은 국가의 기본 의무이고, 의료보장은 국방, 외교와 같은 국가의 기초이며, 의료제도는 도로, 항만, 전기, 수도와 같이 국가의 인프라로 보고 있으며, 의료를 최첨단의 미래 산업으로 인식하고 있다고 밝혔다.

1) 의료보장정책: 건강보험 급여범위 확대 및 본인부담 경감, 공공보건의료체계를 통한 저소득층 건강관리 강화 등 의료의 보장성 강화를 주요 정책의 방향으로 삼았다. 이를 위해 보험급여율을 2003년 52%에서 2008년 70%로 확대한다는 목표를 설정하였으며, 이와 함께 건강보험 누적재정수지적자를 2008년에 흑자로 전환한다는 목표를 설정하고 보험료율을 2003년 3.94%에서 2008년까지 6.05%로 인상하는 계획을 수립하였다.

이러한 목표 하에 참여정부는 건강보험 전액 본인부담 항목의 급여 전환(2005.8) 등 급여범위 확대와 중증환자 본인부담 경감(2005.9), 6세 미만 아동 본인부담면제(2006.1) 등을 추진하였다. 이러한 노력의 결과 2006년 건강보험급여율은 64.3%로 당초의 목표인 68%에 다소 미달하나, 2006년을 기준으로 암환자에 대한 보장율은 71%에 이르렀다.

가) 건강보험재정: 재정 측면에서는 2002년 말 2조6천억원의 누적적자를 2006년까지 해소한다는 목표를 설정하였으나 건강보험법 개정(2002)을 통해 보험재정지출의 14%를 국고에서 지원하고, 6%를 국민건강증진기금에서 지원하도록 하며, 수가인상 억제 등 보험재정안정 대책을 추진함으로써 건강보험재정이 2004년에 누적적립금 흑자상태로 전환되었다. 그러나 향후 이의 유지 및 확대를 위한 건강보험료 인상, 국고지원 확대, 건강보험 수가 조정 등 사회적 합의 도출에 어려움이 예상된다. 건강보험제도 시행 30주년을 맞이하여 진료비 지불보상제도, 보완적인 민간보험 도입 등 전반적인 제도 개선방안 마련이 필요한 것으로 평가되었다.

2) 의료정책: 의료의 형평성 보장 및 서비스 접근도 제고를 핵심 추진방향으로 설정하고, 공공보건의료 확충, 의료의 보장성 강화에 중점을 두었다. 의료의 공공성과 정부개입의 당위성을 강조하는 점에서 참여정부의 정책은 국민의 정부 정책 흐름과 큰 차이는 없었다.

가) 공공보건의료의 확충: 필수보건의료서비스 공급, 저소득계층에 대한 지원, 고위험 신종전염병에 대한 대응 등 의료안전망 구축 등을 위해 공공보건의료를 획기적으로 확충한다는 정책방향을 설정하였다. 공공보건의료의 확충을 통해 자연생태계 변화 등에 따라 출현하는 사스, 조류독감 등 고위험 신종 전염병에 대한 국가적 대응체계를 구축하고, 응급의료 인력자원 확보 및 전문성 제고, 이송 중 및 의료기관에서의 응급의료 질 향상, 응급의료 접근성 제고 등 응급의료체계를 확충하고자 하였다.

이를 위해 2005년 말 지역거점병원 육성, 암 국가관리체계 강화, 전염병 대응체계 강화 등을 골자로 하는 「공공보건의료 확충 종합대책」을 수립하여 2005~2009년간 총 4조3천억원을 투입한다는 투자계획을 수립하였다. 이와 관련하여 2006년 지방의료원의 관리권을 행정자치부에서 보건복지부로 이관하였으며, 지방의료원(34개) 및 적십자병원(6개) 등 40개 병원의 지역거점병원 육성을 추진하였고, 보건(지)소, 보건진료소 신․증축 및 장비 현대화를 위해 총 2천359억원을 지원하였다.

나) 사전 예방적 건강관리 체계 강화: 만성 질환 중심으로의 역학적 전이(epidemiological transition)에 대응하여 치료 중심의 보건의료정책에서 질병예방․건강증진 중심의 보건의료정책으로 전환하고 이를 위한 국가적 건강투자 확대를 추진하였다. 이를 위해 모성․영유아 건강관리체계 강화, 노인건강관리를 위한 지원확대, 근로자에 대한 건강관리 강화, 학교보건 강화를 위한 지원확대 등 평생건강관리를 강화하고자 하였다. 이를 위해 건강생활 실천 확산, 예방 중심의 건강관리 등을 골자로 하는 「새국민건강증진종합계획」(New Health Plan 2010)을 2005년 12월 수립하고, 다양한 영역에서 2010년까지의 건강증진 목표를 설정하였다(예: 건강수명목표 72.0세).

다) 효율적 보건의료서비스 공급체계 구축과 의료산업 선진화: 의료기관간 효율적 역할 분담 체계 마련, 노인장기요양보험제도 도입, 재활서비스 공급 기반 구축 등을 통해 저비용-고효율의 의료전달체계를 구축하고, 보건의료자원공급의 적정화와 서비스의 질 관리 및 의료소비자의 편의 증진을 도모한다는 정책방향을 설정하였다. 보건의료자원 공급의 적정화를 위해서는 보건의료인력 양성체계 합리화, 새로운 보건의료직종 개발, 병상자원 수급 정상화, 보건의료시설 관리체계 개선, 의료인력 양성기관 관리체계 강화 등을 통한 보건의료 인력의 질적 수준 제고 등을 추진하고, 의료기관평가를 통한 서비스의 질 관리 강화를 추진한다는 계획을 수립하였다.	이러한 정책방향 하에서 「보건의료인력기본계획」을 수립(2006)하는 한편  「노인장기요양보험법」을 공포(2007.4)하였다. 이와 함께 국무조정실에 □의료산업선진화위원회□를 구성(2005.10)하여 의료서비스산업 투명성 강화, 의료서비스 산업 구조조정 활성화, 의료서비스 질 향상 및 다양한 수요에의 대응성 강화 등 의료서비스산업의 경쟁력 강화 방안을 강구하였다. 선진화위원회 산하에 □의료제도개선기획단□을 운영하면서 의약품, 의료기기, 의료R&D, 첨단의료복합단지, 의료서비스, e-의료 분야 제도개선 과제 발굴 및 개선을 추진하였다. 앞으로 의료산업의 발전을 위한 법제 개선과 이에 대한 사회적 합의 도출이 선진화의 달성을 위한 주요한 과제로 남아있다.

맺 음

지난 60년 동안 대한민국 보건의료제도의 흐름은 국민건강을 위한 정부의 근대화, 현대화 노력이 반영된 역사라고 할 수 있다. 보건의료정책은 광복 이후 미군정을 거쳐 정부수립과 6․25 이후 지금까지 그때마다의 사회경제적 여건을 바탕으로 한 정부의 판단에 따라 결정되어 왔다.

1950년대에는 전쟁 후의 정치적 불안정과 경제적 후진성으로 급성 전염병관리가 주요사업이었고, 경제개발계획이 시작되는 1960년대에는 수출주도의 공업화를 통해 경제가 성장하기 시작하였다. 당시 보건예산이 미흡하나마 급성전염병관리, 결핵 및 나병관리, 보건망 개선강화 등에 관심을 기울였다. 1970년대에 들어서면서 빈부의 격차와 함께 경제성장에 대한 배분 문제가 대두되었으며 일차 보건사업이 강조되었고 부족한 인력자원 및 시설과 장비를 대폭 확충하였다. 급격한 경제성장에 따른 경제적 사회적 불균형에 대하여 사회개발의 필요성이 수용되었고 의료보험과 의료보호제도의 도입으로 의료보장체계를 갖추게 되었다.

의료보험이 자리 잡기 시작한 1980년대는 전국민의료보험 실시에 관련된 과제들을 중심으로 정책이 결정 시행되었고, 기초보건 상태가 개선되면서 점차 다양화되는 보건의료서비스 수요를 반영하여 1990년대 중반에는 응급의료에 관한 법률, 국민건강증진법, 보건의료기술진흥법, 정신보건법 등 중요한 법률들이 잇달아 제정되었으며, 보건소법은 지역보건법으로 개정되어 방문보건사업의 기반을 다졌다. 국제통화기금(IMF)의 위기를 안고 출범한 국민의 정부는 국민기초생활보장제도와 국민연금․건강보험 등 4대 보험을 근간으로 하는 사회안전망의 제도적 기반을 마련한 것으로 평가된다. 그러나 보건의료 분야에서의 개혁성과에 대해서는 의약분업 실시 과정에서 발생한 의료대란, 이를 수습하는 와중에 악화된 건강보험재정은 그 동안 의료체계의 문제점을 드러낸 것이었다.

현재 우리나라의 보건영역에서 해결해야 할 과제들을 정리해 보면 다음과 같다.

첫째, 전국민의료보험의 정착을 둘러싼 문제들로서 의료수가의 적정화, 합리적인 의료보험관리체계 정립, 효율적 보건의료전달체계 구축, 의료보험 재정의 안정, 의료비 증가억제책, 의약분업의 성공적인 정착을 위한 개선 등이 과제이다.

둘째, 최근 20여 년 간 계속 증가되어 온 의료의 인력, 시설 및 장비 등 의료자원의 효율적 개발, 인력과 시설의 지역 간 질적 수준과 접근성의 형평, 그리고 병원경영의 합리화 등 자원에 관한 과제이다.

셋째, 사회․경제구조가 변화됨에 따라 증가된 만성퇴행성질환, 정신병 및 직업병 등의 특수질환 관리와 이러한 질병을 포함한 보건관리 정보체계 수립의 과제이다. 향후 사전 예방적 건강관리체계 강화, 보건의료 안전망 확립, 고부가가치 보건산업 지원·육성 및 보건의료산업의 경쟁력 제고 등을 위한 정책이 강화되어야 할 것이다.

그 외에 인구의 노령화에 따른 노인보건 문제, 공업화에 따른 환경오염, 식품위생과 안전, 국민영양 문제, 알콜중독, 마약중독, 각종 사고와 자살, 십대 임신, 미혼모, 인공유산, 체외수정 등 사회가 안고 있는 국민건강에 관련된 문제에 이르기까지 정책만으로는 해결될 수 없는 과제들이 남아 있다.

지난 60년 동안 우리나라의 보건영역은 국민건강과 관련하여 많은 발전이 있었으나 이러한 발전적 변화의 상당 부분은 비자발적인 규제와 전문성 부족에서 기인한 비효율의 문제점을 내포하고 있다. 상대적으로 위축되었던 보건의료서비스를 양적으로 확충하는데 주안점을 두었던 과거의 고도성장기와는 달리 이제는 서비스의 규모 못지않게 공급의 효율성과 질적 향상에 힘을 기울여야 할 시기이다. 공공과 민간, 병원과 의원, 급여와 비급여 등에 남아있는 비효율과 문제들을 해소하고 예방 중심 보건, 보건산업 경쟁력 강화에 주력하여 국민의료비의 급속한 증가 추세에 맞서 최소의 비용으로 최대의 효과를 달성하는 체계를 갖추어야 할 것이다. 이들 과제를 해결하기 위해서는 정부 뿐 아니라 보건의료인, 국민이 모두 함께 협력하여야 할 것이다.

표1. 보건복지가족부 조직 연혁

1948년 11월	사회부 신설, 보건․후생․노동․주택․부녀국 설치(1실 5국 22과)
1949년 7월	보건부 신설, 의정․방역․약정국 설치
1955년 2월	보건사회부로 통합(6국 22과, 본부 정원 147명)
1963년 8월	노동청 신설(1981년 노동부로 승격)
1980년 1월	환경청 신설(1990년 환경처, 1994년 환경부로 승격)
1990년 11월	사회복지정책실 신설, 사회국 → 사회복지심의관, 가정복지국 → 가정복지심의관
1994년 12월	보건사회부 → 보건복지부로 개편, 의료보험국․국민연금국 → 연금보험국으로 통합
1996년 11월	한방정책관 신설
1997년 5월	장애인복지심의관실 신설
1998년 2월	식품의약품안전청 신설
2003년 12월	질병관리본부 신설
2005년 9월	저출산․고령사회정책본부 신설
2005년 10월	팀제시행(1실 4본부 11관 2단 1센터 55팀)
2006년 1월	국립서울병원․국립나주병원․국립부곡병원․국립춘천병원․국립공주병원․국립마산병원 책임운영기관화
2008년 2월	보건복지부․국가청소년위원회․여성가족부(가족․보육업무)․기획예산처(양극화민생대책본부)를 통합하여 보건복지가족부로 확대 개편

자료: 보건복지가족부. 주요업무참고자료. 2008

표2. 연도별 정부 및 보건복지예산 추이

단위 : 백만원

연 도	정부예산	전년대비 증가 (%)	복지예산	전년대비 증가 (%)	복지/정부 예산(%)
ʼ60 ʼ70 ʼ80 ʼ90 ʼ00 ‘08	41.995 446,273 6,466,756 27,455,733 88,736,307 174,985,200	4.9 20.3 24.0 24.5 6.0 11.7	2,000 8,590 165,200 1,151,823 5,310,021 15,555,562	31.8 18.5 31.4 24.1 27.6 34.9	4.76 1.92 2.55 4.20 5.98 8.89

ʼ60, ʼ70년도는 경제개발특별회계 포함 예산임(ʼ77년부터 일반회계로 통합)

자료: 보건복지가족부. 주요업무참고자료. 2008

표3. 연도별 의료기관수의 변화

단위: 개소

구분	1975	1980	1985	1990	1995	2000	2005
종합병원	37	82	183	228	266	285	290
병 원	133	240	317	328	398	581	971
의 원	6,087	6,344	8,069	10,935	14,343	19,472	25,412
특수병원*	5	5	13	32	42	83	106
치과병원	3	3	4	6	12	56	123
치과의원	1,611	2,025	2,994	5,286	8,292	10,471	12,520
한방병원	5	11	17	33	69	136	146
한 의 원	2,377	2,317	2,774	4,261	5,928	7,276	9765
부속의원	203	266	279	256	246	185	187
조 산 원	727	488	504	336	177	120	46
계	1,1188	11,781	15,154	21,701	29,773	38,665	49,566
* 특수병원 : 나병원, 결핵병원, 정신병원포함. ** 부속병의원과 특수병원 제외, 치매병원과 노인전문병원은 요양병원에 포함 자료: 보건복지가족부. 보건복지통계연보 2007

표 4. 연도별 보건의료인력 현황 단위 : 명
연도	의사	한의사	치과의사	조산사	간호사	약사
1975	16,800	2,788	2,595	3,773	23,632	19,750
1980	22,564	3,015	3,620	4,833	40,373	24,366
1985	29,596	3,789	5,436	6,247	59,104	29,866
1990	42,554	5,792	9,619	7,643	89,032	37,118
1995	57,188	8,714	13,681	8,352	120,415	43,269
2000	72,503	12,108	18,039	8,728	160,295	50,623
2005	85,369	15,271	21,581	8,657	213,644	54,829
2007	91,475	16,732	23,126	8,587	235,687	57,176
자료: 보건복지가족부. 보건복지통계연보. 2008

표5. 출생시 기대여명 및 출생성비: 1975-2007

단위: 세

구분	기대여명				출생성비
	계	남	여	차이
1975	63.82	60.19	67.91	7.72	112.4
1980	65.69	61.78	70.04	8.26	105.3
1985	68.44	64.45	72.82	8.37	109.4
1990	71.28	67.29	75.51	8.22	116.5
1995	73.53	69.57	77.41	7.84	113.2
2000	76.02	72.27	79.60	7.33	110.2
2005	78.63	75.14	81.89	6.75	107.7
2006	79.18	75.74	82.86	7.12	107.4

자료: 통계청. 「2007 인구동태통계연보」, 2008

II. 미래의료를 위한 정체성 정립과 윤리제고를 위한 대한

● 주제발표

한국에 적합한 정의로운 보건의료체계를 향하여

--John Rawls의 자유주의와 Norman Daniels의 자유주의 의료정의론을 중심으로--

박상혁 (계명대 철학부)

1. 자유민주주의에서 사회경제 영역의 정의의 원리로서 기회평등의 원칙

자유민주주의사회의 기본원리는 모든 인간은 존엄성을 가지고, 자유롭고 평등해야 한다는 것이다. 자유민주주의의 이런 원리는 정치적 영역과 사회ㆍ경제적 영역에서 다른 방식으로 구현될 수 있다. 정치적 영역에서는 모든 사람들의 평등한 자유와 권리가 보장되어야 한다. 하지만 사회경제적 영역에서는 정치적 영역에서 보장되는 정도의 평등이 보장되지 않을 수도 있는데, 자유민주주의 사회가 경제제도로서 자본주의적 질서나 사회주의적 질서를 채택할 수 있고, 이런 상이한 경제체제에 따라서 사회경제적 영역의 평등의 정도가 달라질 수 있기 때문이다.

자본주의적 경제 질서를 채택하는 자유민주주의에서 사회경제적 영역을 관장하는 최소한의 적절한 원리는 기회평등의 원칙(equality of opportunity)이다. 기회평등의 원칙은 결과적 평등주의 원칙이 아니라, 절차적인 평등주의 원칙이라 할 수 있다. 즉 기회평등의 원칙은 일정한 규칙을 만들어 놓고, 그 규칙이 준수되었을 때 발생하는 결과는 공정하다고 본다. 그러나 이러한 기회평등의 원칙은 다양하게 해석되고 있는데, 적절한 기회평등의 원칙이 무엇인지 논의할 필요가 있다.

2. 적절한 기회평등의 원칙은 무엇인가?

가. 형식적 기회평등의 원칙

자본주의적 자유주의가 발생한 근대 초기의 기회평등의 원칙인 “형식적 (formal) 기회평등의 원칙”은 직업이나 직위의 배분에 관련해서 신분, 인종, 종교, 성별 등의 특징에 근거해서 법적 차별이 존재해서는 안 되고, 이런 직업과 직위는 능력에 개방되어야할 것을 요구한다. 그러나 형식적 기회평등의 원칙은 직업과 직위를 추구하는“경기”에서 실질적인 공정함을 보장하지 못한다고 비판 받는다. 마라톤 경기를 예로 들면 어떤 선수는 출발점에서, 어떤 선수는 반환점에서, 그리고 어떤 선수는 이미 결승선 가까이에서 출발한다면, 비록 마라톤 경기에 참여하는데 있어서 신분 등에 근거한 차별은 없다고 하더라도, 참가한 선수들에게 실질적으로 평등한 기회를 제공했다고 볼 수 없다. 이와 유사하게 자유민주주의 사회에서 사람들이 자신들의 불평등한 사회경제적 출발점에 따라 불평등한 교육기회를 가지게 되고, 이런 교육기회의 불평등이 직위와 직업을 획득하는데 있어서 불평등으로 이어지기 때문에 형식적 기회평등의 원칙은 직위와 직업을 획득하기 위해 경쟁하는“경기”에서 공정함을 보장하지 못한다.

나. 공정한 기회평등의 원칙

미국 하바드대학교의 존 롤즈는 형식적 기회평등이 직위와 직업의 추구에 있어서 공정함을 보장하지 못한다는 것을 비판하면서 “공정한(fair) 기회평등의 원칙”을 제시한다. 공정한 기회평등의 원칙은 한 사회 내에서 동일한 재능과 야망을 가진 사람은 자신의 사회경제적 출발점에 관계없이 동일한 성공의 기회를 가져야 할 것을 요구한다. 즉 출생에 의해 결정되는 사회경제적 조건들이 이런 동일한 성공의 기회를 갖는 것을 방해할 때, 이런 장애가 적절히 제거되어야 한다는 것이다. 롤즈에게 있어서 이런 사회경제적인 출발점에 따른 불평등을 제거하는데 있어서 중요한 것은 교육의 기회를 가능한 한 평등하게 하는 것이다.

그러나 롤즈의 공정한 기회평등의 원칙 역시 직위와 직업을 추구하는“경기”에서 공정함을 보장하지 못한다고 비판 받는다. 비록 공정한 기회평등의 원칙이 공정한 기회평등의 실현에 방해가 되는 불평등한 사회경제적 출발점을 잘 지적하고 있지만, 한 사회에서 공정한 기회를 갖는데 방해가 되는 다른 요소인 불평등한 건강이라는 요소를 간과한다는 것이다. 즉 질병과 장애가 있는 사람들은 건강한 사람들에 비해 사회에 존재하는 기회를 잘 이용할 수 없기 때문에 평등한 기회를 누리지 못하는데, 공정한 기회평등의 원칙은 이런 불평등의 요소를 간과하고 있다는 것이다.

다. 확대된 공정한 기회평등의 원칙

롤즈의 공정한 기회평등의 원칙의 정신을 살리면서 위에 지적된 문제점을 해결하기 위해서 대니얼즈는“확대된(extended) 공정한 기회평등의 원칙”을 제시하는데, 이 원칙은 사회적으로 가능한 한도 내에서 개인은 그와 동일한 재능과 야망을 가진 사람들에게 개방된 사회의 정상적인 기회의 영역 내에서 자신의 공정한 몫(fair share)을 누릴 수 있어야할 것을 요구한다. 한“사회에서 정상적인 기회의 범위 (normal opportunity range)는 이성적인 (reasonable)사람들이 그 사회에서 자신을 위해서 추구할만한 생애 계획(life plan)의 정상적인 범위이다.”(Daniels 1985,33) 물론 이 범위는 한 사회의 경제적, 기술적, 사회적 발전 정도에 따라 달라진다. 그리고 동일한 사회 내에서도 정상적인 기회의 범위는 연령 별로 달라진다. 따라서 확대된 공정한 기회평등의 원칙은 한 개인이 연령에 따라 상대적인 정상적인 기회의 영역의 공정한 몫을 누릴 수 있을 것을 요구한다.

3. 확대된 공정한 기회평등의 원칙은 어떤 의료서비스 제공을 요구하는가?

확대된 공정한 기회평등의 원칙은 동일한 재능과 야망을 가진 사람이 연령에 따른 정상적인 기회의 영역에서 그의 공정한 몫을 누릴 수 있을 것을 요구하는데, 이것을 보장하기 위해서 어떤 건강필요(health needs)들이 충족되어야 한다. 다양한 종류의 의료서비스와 건강서비스가 있는 데 확대된 공정한 기회평등의 원칙이 요구하는 것은 연령에 따라 상대적인 인간종의 정상적인 기능을 유지하고 회복시키는 데 필요한 의료서비스와 건강서비스를 제공하는 것이다. 그 이유는 정상적인 기능과 기회 사이의 관계 때문이다.“만일 한 개인의 정상적인 범위의 공정한 몫이 그의 재능과 기술을 통해서 그가 합당하게 선택할 수 있었을 인생계획의 범위라면 질병과 장애에 의한 정상 기능 손상은 그의 몫을 축소시킨다.”(Daniels. 1985, 33) 따라서 한 개인이 질병과 장애 때문에 그에게 열려있는 사회의 정상적인 기회 영역에 대한 그의 공정한 몫을 갖지 못한다면, 공정한 기회평등의 원칙은 그런 질병과 장애를 어느 정도까지 치료하거나 완화할 것을 요구하게 된다.

하지만 이와 관련해서 강조할 점이 세 가지 있다. 첫번째 강조할 점은 정상적인 기회의 영역은 연령에 따라 상대적(age-relative)이라는 것이다. 따라서 노화는 질병이나 장애가 아니며, 그렇기 때문에 노령의 인구가 젊은 연령의 인구가 누리는 기회의 몫을 누릴 것을 보장하도록 요구하지 않는다. 정상적인 기회의 보장은 연령에 따른 것이기 때문에 노령인구의 경우에는 연령에 따른 정상적인 기능을 유지하는 의료서비스와 건강서비스를 제공하면 된다. 두번째 강조할 점은 치료될 수 없는 질병과 장애에 관한 것이다. 공정한 기회평등의 원칙은 이런 질병이나 장애를 가진 사람들의 기회를 가능한 한 평등하게 할 수 있도록 어떤 의료서비스와 건강서비스를 제공할 것을 요구한다. 하지만 뒤에서 살펴보듯이 의료자원이 희소하다고 할 때 이런 의료서비스 제공에 한계가 있게 된다. 비록 질병과 장애가 어떤 사람들에게 정상적인 기회의 몫을 가지지 못하게 한다 하더라도, 공정한 기회평등의 원칙은 그런 장애나 질병을 가진 사람의 복지가 정상인과 동등하게 되도록 계속적인 치료를 할 것을 요구하지 않는다. 오히려 이 경우에는 의료서비스가 아닌 다른 종류의 건강서비스나 사회서비스가 제공되어야 할 것이다. 세번째 강조할 점은 공정한 기회평등의 원칙은 엄격한 평등주의적 원리로 해석되어서는 안 된다는 것이다. 공정한 기회평등의 원칙은 질병과 장애로 인해 어떤 개인의 재능이나 기술이 未발달되거나 低발달되었을 때에만 적용되며, 이런 경우에도 불평등을 완전히 제거하는 것이 아니고 다만 완화시킬 뿐이다.

4. 의료자원의 희소성의 제약 하에서 어떤 의료서비스 제공이 요구되는가?

이상적으로 본다면 공정한 기회평등의 원칙은 한 사회에 사는 모든 개인에게 인간 종의 정상적인 기능을 유지하는데 필요한 모든 의료서비스와 건강서비스를 제공할 것을 요구하겠지만, 이는 현실적으로 불가능한 일이다. 우선 의료자원이 부족하고, 사회의 모든 자원도 부족하다. 그리고 건강만이 인간 사회의 유일한 가치가 아니기 때문에 사회의 다른 자원을 의료자원으로 전환하는 것도 바람직하지도 않다. 사회의 자원은 문화, 교육, 환경 등 다양한 분야에 쓰여야 한다. 따라서 제한된 의료자원 때문에 인간 종의 정상적 기능을 유지하고 치료하는 모든 의료서비스가 제공될 수 없고, 이런 의료서비스들에 대한 제한이 불가피하다.

공정한 기회평등의 원리는 이런 의료서비스의 배급(ration)과 제한의 문제를 해결할 수 없는데, 고려되는 모든 의료서비스가 인간 종의 정상적인 기능을 유지시키거나 회복시키는 의료서비스들이기 때문이다. 따라서 우리는 공정한 기회평등의 원칙 하에서 이런 의료서비스를 제한하는 결정을 내릴 때 이용할 절차에 합의해야 한다. 대니얼즈에 의하면 의료서비스의 공급에 대한 제한을 결정하기 위한 절차가, 자유민주주의의 정당성(legitimacy)을 획득하기 위해서는 다음과 같은 조건들을 충족해야 한다.

(1) 공공성 조건(Publicity Condition): 의료서비스와 건강서비스 분배를 직접, 간접적으로 제한하는 결정과 그 근거는 공적으로 접근 가능해야 한다.

(2)적절성 조건 (Relevance Condition): 어떤 조직이 합당한 자원의 제한 하에서 의료서비스와 건강서비스 제공을 제한하는 결정의 이유들은, 관련된 사람들의 다양한 건강의 필요를 충족함에 있어서 비용에 상응하는 가치를 제공하는 지에 대한 합리적인 (reasonable) 설명이어야 한다. 특히 그런 이유가 상호정당화 될 수 있는 협조의 조건들을 찾고자 하는 사람들이 적절한 것으로 받아들이는 이유와 원칙에 근거할 경우에 합리적이라고 할 수 있다.

(3) 수정 및 소청 조건 (Revision and Appeals Condition): 의료서비스와 건강서비스 제공을 제한하는 결정에 의문을 제기하거나 논의할 수 있는 있는 기제가 있어야 한다. 특히 새로운 증거와 논증에 의해서 이런 제한 결정을 수정하고 개선할 수 있는 기회를 위한 기제가 있어야 한다.

(4)집행 조건(Regulative Condition): 위의 (1)에서 (3)까지의 조건이 충족되는 것을 보장하는 절차에 대해 자발적 혹은 공적인 규제가 있어야 한다.

사회는 이런 절차를 통해서 결정된 기본적인 의료서비스와 건강서비스를 제공할 의무를 가지고, 이런 의무를 수행하기 위해서 의료체제를 설계해야 한다.

5. 의료수혜자와 의료제공자의 자유를 보장하는 체제로서 이층의료체제

지금까지 자유민주주의 사회는 기회평등의 원칙을 지지하고, 이런 원칙은 정상적인 인간종의 기능을 유지하기 위한 의료서비스와 건강서비스를 제공해야 한다는 것을 살펴보았다. 하지만 의료체제를 설계할 때 고려해야 하는 다른 요소가 있는데, 그것은 의료수혜자와 의료제공자의 자유와 자율성이다. 의료수혜자들은 세금을 낸 후의 정당한 자신의 수입을 자신의 뜻대로 쓸 수 있어야 한다. 그리고 의료제공자는 다른 결정적으로 좋은 이유가 없는 한 자본주의 체제하에서 다른 직종에 종사하는 사람들에게 허용되는 정당한 자유를 누릴 수 있어야 한다. 의료수혜자와 의료제공자의 자유를 수용해야한다고 할 때, 자유주의 의료정의론은 현실적으로 의료체계 문제에 관해서 이층 의료체계 (two-tier system)를 논리적으로 함축하지는 않지만, 이층의료체계를 지지한다.

자유주의 의료정의론이 지지하는 이층 의료체계는 기본층 (basic tier)과 상위층 (upper tier)의 두 층으로 이루어진다. 기본층에서는 연령에 따른 인간 종의 정상적 기능을 저해하는 질병과 장애를 방지하거나 치료하는 의료서비스들 중, 위에서 말한 공정한 절차에 의해서 제한이 가해진 종류의 의료서비스들을 제공한다. 사회는 이런 기본적인 의료서비스를 제공할 의무가 있고, 이를 위한 효과적인 의료체계를 만들어야 한다. 기본층에서는 환자와 의사의 자유와 자율성에 대해서 어느 정도의 제한이 있을 것이다. 상위층에서는 기본층에서 제공하지 않는 의료서비스를 제공하는데, 이런 의료서비스의 배분은 시장기제에 따라 배분되고 환자와 의사는 충분한 자유와 자율성을 누린다.

자유민주주의 사회는 기본층을 포함하는 이층의료체계를 유지하기 위해 의료서비스를 실제로 제공하는 의사들을 충원해야(recruit) 할 것이다. 사실 자유주의에서 직관적으로 적절한 의사충원방식은 경제적인 보상 등을 통해서 기본층을 유지하기에 충분한 수의 의사들이 자발적으로 기본층에 들어가 직무를 수행하도록 유인하는 것이다. 하지만 이런 방식이 자유주의의 근본정신과 잘 맞는다 하더라도, 이 방식만이 자유주의 의료정의론이 지지할 수 있는 유일한 방식은 아니다. 의료제공자들을 어떻게 기본층에 충원하는지 하는 문제는 한 사회의 역사적 사회적 배경에 따라 다를 수 있다. 어떤 사회가 자유민주주의적인 사회이고, 그 사회에서 모든 의사들이 다른 전문직종의 종사자들과 비슷한 자율성의 제약을 받으면서 기본층의 의료서비스를 제공해 왔거나, 그 사회가 추구하는 중요한 가치, 예를 들어 사회적 연대를 유지하기 위해 모든 의사들이 기본층의 의료서비스를 제공하는 것이 바람직하다는 사회적 합의가 있고 의료제공자들 역시 이 합의를 받아들이는 경우에, 자유주의는 그런 사회가 취하는 의사충원방식이 자유주의의 근본정신에 어긋나지 않는다고 보고 그런 방식을 지지할 것이다.

6. 예상반론에 대한 응답

지금까지 제시된 자유주의 의료정의론에 대해서 여러 가지 비판이 제기될 수 있지만 여기서는 세 가지 중요한 비판만을 고려하겠다. 첫째 비판은 자유주의 의료정의론이 의료제공자의 자율성을 적절하게 보장하지 못한다는 것이다. 둘째 비판은 자유주의 의료정의론은 “밑 빠진 독에 물 붓기(bottomless pit)"라는 이름으로 알려진 의료자원의 불합리한 낭비 문제를 해결하지 못한다는 것이다, 셋째 비판은 비록 자유주의 의료정의론이 생의학적 개념의 건강을 보장할 수 있다고 해도, 사회학적 개념으로의 건강을 보장하지 못한다는 비판이다.

첫째 비판에 대해서, 대니얼즈는 자유주의 의료정의론이 의료제공자의 적절한 자율성을 보장할 수 있다고 주장한다. 우선 자유주의 의료정의론은 모든 의료제공자들을 기본층에 편입시킬 것을 요구하지 않는다. 가장 바람직한 의료제공자 충원 방식은 자발적인 참여방식이다. 그러나 불가피하게 의료제공자들을 기본층에 편입시켜야할 경우에는 의료제공자들이 합리적으로 동의할 만한 조건 하에서 그렇게 해야 할 것이다. 이런 조건들 중 하나는 의료제공자들에게 사회경제적으로 적절한 보상이 있어야 한다는 것이다. 물론 이런 사회경제적 보상은 자유지상주의적 의료체제에서 의사들이 받을 수 있는 경제적 보상보다 적을 것이지만 이런 사회경제적 보상은 유사한 다른 전문직종보다 불리하지 않을 것이다. 그리고 기본층에 종사하는 의사의 경우에도, 그가 원하면 상위층의 의료서비스에도 종사할 수 있는 기회가 보장되어야 한다. 상위층에서는 경제적 자율성에 대한 제한이 없기 때문에 경제적으로 자유로운 활동이 보장된다. 여기서 강조할 것은 자유주의는 제한된 능력주의를 인정하고, 따라서 사회적으로 유용한 서비스를 제공하는 사람들에게 그에 합당한 사회경제적 보상을 할 것을 요구한다는 것이다.

그렇다면 전체적으로 보아서 기본층에서 의사들에게 가해지는 자유와 자율성에 대한 제한은 유사한 전문직 종사자들에게도 가해지는 제한과 다르지 않으므로 의사들만이 특별한 불이익을 당하는 것이라 볼 수 없고, 상위층에서는 자유와 자율성에 대하여 별다른 제한이 없으므로 자유주의 정의론은 의사들에게 적절한 자율성을 보장한다고 할 수 있다. 자유주의 의료정의론은 진료에서의 자율성도 보장한다. 비록 기본층에서는 의사가 생각하는 최선의 진료를 할 수는 없지만, 그래도 기본층에서도 사회적 합의에 의한 비용의 한도 내에서 최선의 치료를 제공할 수 있고, 상위층에서는 의사와 환자 양측이 원하는 최선의 치료를 제공할 수 있다. 따라서 진료에서의 자율성 역시 적절한 정도로 보장된다. 이런 사회경제적인 자율성과 진료의 자율성의 보장은 의사들이 자기존경의 사회적 기초(the social basis of self-respect)를 확보하는 데 상당한 정도로 기여할 것이다.

둘째, 자유주의 의료정의론은 "밑 빠진 독에 물 붓기”의 문제를 근원적으로 해결할 수는 없다. 사실 "밑 빠진 독에 물 붓기" 문제는 심지어 자유지상주의(libertarian) 의료정의론조차도 해결할 수 없다. 그래서 자유주의 의료정의론이 이 문제를 해결하지 못한다는 것이 자유주의 의료정의론의 치명적인 문제가 되지는 않는다. 그렇지만 자유주의 의료정의론은 이 문제를 완화할 수 있는 원칙과 절차를 가지고 있다. 앞에서 설명한 대로, 자유주의 의료정의론은 모든 의료필요가 충족되어야 할 것을 요구하지 않는다. 노화는 질병이 아니므로 치료해야할 것이 아니고, 인간 종의 정상적인 기능을 저해하는 모든 질병과 장애를 고칠 것을 요구하지도 않는다. 그리고 공정한 합의절차를 통해 기본층에서도 어떤 의료서비스를 얼마나 제공할 지에 대해 사회적 제한을 가할 수 있다. 따라서 자유주의 의료정의론은 "밑 빠진 독에 물 붓기" 문제를 상당한 정도로 완화할 수 있다.

셋째 비판은 자유주의 의료정의론은 생의학적인 개념의 건강에만 초점을 맞추고 사회학적인 개념의 건강을 무시한다는 것이다. 즉 자유주의 정의론은 건강을 결정하는 사회적 요소(social determinants of health)로서 지적되는 정치적 참여의 평등 정도, 경제적 불평등의 격차, 자기존중의 평등한 사회적 근거 등을 간과하고 있다는 것이다. 그러나 대니얼즈는 이런 비판에 응답하여, 자유주의 정의론은 의료서비스 분배를 다루는 의료정의 원리 외에, 정치적 영역 및 사회경제적 영역을 다루는 정의의 원리를 포괄하고 있기 때문에 사회학적 개념의 건강 역시 증진할 수 있다고 응답한다. 자유주의 정의의 원리의 예로서 롤즈의 정의의 원리를 살펴보자. 롤즈에 의하면,

첫째, 각 사람은 모든 사람이 함께 누리는 것이 가능한, 완전히 적절한 평등한 기본적 자유의 체계에 대해 동일한 권리를 가진다. [평등한 자유의 원칙] 둘째, 사회적 경제적 불평등은 다음의 두 가지 조건을 충족해야 한다. (a) 그러한 불평등은 공정한 기회평등의 조건 아래 모든 사람에게 개방된 직책과 직위에 결부되도록 배정되어야 한다.[공정한 기회평등의 원칙] (b) 그러한 불평등은 사회의 최소수혜자에게 최대 이익이 되어야 한다. [차등의 원칙]

자유주의 정의론에서 공정한 기회의 원칙과 차등의 원칙은 정치적 사회적 경제적 불평등의 축소를 지향한다. 우선 공정한 기회평등의 원칙은 동일한 재능과 야망을 가진 사람들이 사회의 정상적인 기회에 대해서 평등한 기회의 몫을 가지도록 돕는다. 이것이 함축하는 바는 열악한 사회경제적 출발점으로 인한 교육기회의 불평등 때문에, 혹은 장애와 질병 때문에 직업과 직위의 획득에 있어서 평등한 기회를 가지지 못했던 사람들이, 보다 평등한 성공의 기회를 가지게 된다는 것이다. 따라서 롤즈의 공정한 기회평등의 원칙이 작동할 때, 그 원칙이 작동하지 않았던 때 보다  훨씬 불평등의 격차가 줄어들 것이다. 물론 공정한 기회평등의 원칙이 적용된 후에도 경제적 불평등이 완전히 제거되지는 않는다. 하지만 차등의 원칙은 이런 경제적 불평등이 사회적 최소수혜자의 복지(보다 정확히 말하면 기본적인 사회적 가치)가 최대화되도록 한다. 따라서 차등의 원칙은 사회 성원들 간의 사회경제적 격차를 더욱 줄이는 역할을 한다. 그리고 평등한 자유의 원칙은 개인적 자유를 보장할 뿐만 아니라 정치적 권리의 공정한 가치를 보장함으로써 모든 시민들이 정치적으로 평등한 시민으로서 활동하게 한다. 따라서 자유주의는 시민들 사이에 존재하는 정치, 사회, 경제적 불평등을 줄여나가게 되고, 결과적으로 정치, 사회, 경제적 불평등에 따른 건강의 격차를 줄여나가게 된다. 대니얼즈의 구호대로 “정의는 우리 건강에 좋은 것이다.”(Daniels, Kennedy, Kawachi. 2003, 74-80)

지금까지의 논의를 결론짓자면, 대니얼즈의 자유주의 의료정의론은 의료수혜자에게는 기본적인 의료서비스와 자유를, 의료제공자에게는 적절한 자유와 자율성을 보장하기 때문에, 자본주의를 채택하는 자유민주주의 국가에 적합한 의료정의론이고, 그런 면에서 우리나라에 적합한 정의로운 의료체제를 모색하는 데에도 많은 시사점을 제공한다.

7. 정책제안--현행 한국의 보건의료체계 평가방안

자유주의 의료정의론이 제공하는 여러 시사점 중에서, 필자가 지금 한국에서 가장 절실하다고 보는 것은 현행 한국의 보건의료체계를 평가하고 개선점을 제시할 수 있는 평가방법이다. 한국의 보건의료체계는 보건의료서비스 수혜자와 제공자 양측모두에게 불만의 대상이 되어 왔다. 어떤 제도도 완벽하지는 않겠지만, 한국의 보건의료체제에 대한 불만은 상당한 정도 정당한 것으로 보인다. 그렇다면 이런 한국의 보건의료체제를 개선하기 위해서는, 우선 한국의 보건의료제체에 대한 객관적인 평가가 선행해야 할 것이다.

대니얼즈의 자유주의 의료정의론은 보건의료체제에 대한 국제적인 평가기준으로 발전되어 왔는데, 이를 간략히 소개하겠다. 대니얼즈의 보건의료체제 평가방법은 보건의료체제의 공정함을 평가하는 것인데, 여기서 공정함(fairness)은 형평성(equitiy), 효율성(efficiency), 책임성(accountability)으로 이해된다. 아래에 소개할 공정함의 기준점(Benchmarks of Fairness)을 통해 어떤 보건의료체제가 공정한지를 평가하고 개선점을 찾을 수 있다.  공정함의 기준들은 다음과 같다.

표6. 공정함의 기준

기준들                                                공정함의 분야

기준 1 사회 여러 섹터가 공중건강에 미치는 영향                   형평성

기준 2 형평적 접근에 대한 금전적 장애                            형평성

가준 3 형평적 접근에 대한 비금전적 장애                          형평성

기준 4 혜택과 층위의 포괄성                                      형평성

기준 5 형평적인 재원조달                                         형평성

기준 6 유효성, 효율성, 품질 향상                                  효율성

기준 7 행정적인 효율성                                           효율성

기준 8 민주적인 책임성과 시민사회 강화                           책임성

기준 9 보건의료수혜자와 제공자의 자율성                          책임성

(Daniels, 2008, 246)

이 기준들을 간략히 설명하자면, 기준 1은 보건의료분야 만이 아니라, 교육, 조세제도, 교통 등 사회의 다른 섹터가 공중건강에 어떤 영향을 미치는지를 측정한다. 기준 2는 금전적인 이유로 기본적인 보건의료서비스에 대한 접근에 어느 정도의 불평등이 있는지를 측정한다. 기준 3은 금전적인 이유가 아닌 다른 이유에서 기본적인 보건의료서비스에 대한 접근에 어느 정도의 불평등이 있는지를 측정한다. 기준 4는 다층 의료체계가 시행되는 경우 여러 층 사이에 보건의료서비스의 범위와 질의 불평등을 측정한다. 기준 5는 보건의료체제를 유지하기 위한 비용마련이 형평성있게 시행되는지를 측정한다. 기준 6은 보건의료체제에서 제공하는 보건의료서비스의 유효성, 효율성을 측정하고, 그 서비스의 질을 향상시킬 수 있는지를 측정한다. 기준 7은 보건의료체제를 유지하는 행정체계가 효율적으로 작동하는지를 측정한다. 기준 8은 국민들이 보건의료체계가 어떻게 작동하는지를 이해하고, 그런 의료체계에 대한 궁극적인 통제권을 가지고 있는지를 측정한다. 기준 9는 보건의료체계 내에서 보건의료서비스 수혜자와 제공자가 어느 정도의 자유와 자율성을 가지는지를 측정한다.

여기 제시된 공정함의 기준들은 자유주의 의료정의론의 일반적인 아이디어들을 보건의료체계의 형평성, 책임성, 효율성을 평가할 수 있는 통합적인 윤리적 틀로 만든 것이다. 9개의 기준들 각각은 건강정책에서 공정함의 중심적인 목적을 지시한다. 그런데 여기에서 이 기준들은 일반적인 기준들이므로 이 기준들을 한국 사회에 적용하기 위해서는 관련 학문과 행정 분야의 전문가들로 이루어진 학제간 연구 팀에 의해서 조정되어야 한다. 이런 통합적인 윤리적 틀을 오퍼레이션스 리서치 (Operations Research) 방법과 결합함으로써 보건의료체계를 평가하고 향상시키기 위한 증거베이스 (evidence base)를 제공할 수 있고, 이런 증거베이스에 기반해서 한국의 보건의료체계를 개선할 수 있는 정책을 고려할 수 있을 것이다.

● 지명토의 1.

의학지식의 사회적 조직화와 배분적 정의

박호진(대한의사협회 중앙윤리위원)

의사들의 자발적 결사체인 ‘의사연구회’가 1908년 창립되어 오늘날 대한의사협회로 명맥을 이어온 게 벌써 100년이 된다. 그러나 그 백년은 강점기와 제2차 세계전쟁, 한국전쟁, 최빈국과 개발독재 등 어려운 시절이 많았다. 그런 상황에서 의사들은 단순한 기능적 역할에 동원되었고 서구 사회나 일본만큼 자율성을 갖는 전문직으로 발전하지 못했다. 달리 말하면, 의사직이나 의료는 정부화(政府化)되어 집권자나 관료들의 도구적 목적에 이용되기도 했다. 의사직은 스스로 선(善)을 규정할 수 없었고 그 결과 의학지식을 소신껏 펼칠 수 없었다. 이러한 의사직의 불충분한 사회적 역할은 일반 국민과 공감대를 형성하는 데도 부정적 영향을 주었다. 물론 이 현상은 의료분야에 국한된 일은 아니다. 한국 사회의 전 분야에 어느 정도 나타나고 있으며, 더 나아가 제3세계 국가들에서 보이는 공통적 현상이기도 하다.

아무튼 한국에서 의학지식의 사회적 조직화는 지식이 권위를 갖기보다 관(官)의 권위가 우선하는 형태이다. 의사에 대한 규제 만능의 논리가 항상 가능하다는 것이다. 그런데도 정부와 사회는 모두 의료계에 불만을 갖고 있다. 이런 배경에서 ‘의료서비스의 배분정의론’은 의료제공자와 소비자, 정부 등이 서로 평화롭게 만나게 해줄 것이다. 또한 시대가 변하고 정권이 바뀌어도 의사와 환자가 제대로 대접을 받을 수 있는 논거가 될 수 있다. 이제 보다 근본적인 관점에서 21세기 대한민국이 진지하게 고민해야 할 이슈는 바로 “주민들에게 의료서비스를 어떻게 배분할 것인가”하는 문제이다. 못 먹고 헐벗던 시절에는 양잿물도 먹는다고 했다. 그러나 이제 그런 생각을 하는 사람은 없을 것이다. 이 연장선에서 의료서비스는 무조건 혹은 골고루 나누어 주는 게 최선이라는 생각은 비현실적이고 실현불가능하다는 데 눈을 떠야 한다.

동서독의 의료체계를 비교연구한 학자에 의하면, 의료서비스는 ‘정치철학의 구현’이라고 설파했다. 대한민국 헌법은 자유민주주의를 천명하고 있으므로 의료정책의 수립에도 그 원칙이 적용되어야 한다. 그렇지만 정부 산하 연구기관의 어느 박사는 의료서비스는 ‘필요에 따라 분배’되어야 한다고 사회주의 배분 방식을 주장했다. 이에 대해 한국 사회는 별 논란 없이 조용하나, 그 부정합성을 어떻게 설명하고 이해해야 하는가? 정반대의 예도 있다. 대학병원에서 시행하는 ‘특진’은 어떻게 정당화될 수 있는지 혹은 대통령은 무슨 근거로 질병의 치료와 건강유지에 특별대우를 받는 것인지 윤리적 근거가 제시되고 있지 않다. 이렇게 우리는 풀어야 할 많은 윤리적 문제를 안고 있다. 그저 의료서비스는 평등하게 배분되는 게 좋다는 설명 정도인데, 의사가 받아들이기에 지적(知的)으로 충분하지 못하다. 그 이유는 아주 복합적인 현대사회 탓이기도 하지만, 의사라는 전문직은 ‘일반교양’의 토대위에 의학이라는 전문화를 세운 것이어서 훨씬 더 정치(精緻)한 고려를 요구하기 때문이다.

Donald W. Light, “State, Profession, and Political Values," in Donald W. Light and Alexander Schuller (ed.), Political Values and Health Care: The German Experience(Massachusetts: MIT Press, 1986) p. 9.

최병호, “국민건강보험의 분배의 형평성 연구,” 한국보건사회학회 춘계학술대회 자료집, 2007. 5. 18, p. 33.

Eliot Freidson, Professionalism: The Third Logic, <박호진 옮김, 『프로페셔널리즘』 서울: 아카넷, 2007, p. 181.>

제1세계 국가들은 이미 오래 전에 이미 격렬한 논의를 거쳤다. ‘의료서비스의 배분’에 대해 영국의 윤리학자 윌리엄스(B. Williams)는 '필요에 따라' 분배됨이 마땅하다고 했다. 그러나 그는 하버드 철학과의 노직(R. Nozik)의 통렬한 반박을 받고 아무런 답변을 못했다. 이런 논란은 발제자가 소개한 대니얼즈(N. Daniels)의 탁월한 이론으로 상당 부분을 해결될 것으로 기대한다. 더구나 한국의 의료계 내부는 물론이고 사회 전체에 이러한 논의가 거의 없었기 때문에 박교수의 주장은 더욱 주목 받을 것으로 보인다.

Bernard Williams, "The Idea of Equality," in Justice and Equality," ed. H. A. Bedau (New Jersey: Prentice Hall, 1971), pp. 126-129.

지난 30년간 한국 의료보험은 이 문제를 어떻게 다루었는가? 박정희 대통령은 의료보험을 도입했으나, 강제지정제를 통해 소수자인 의사의 기본권을 유보했고, 동시에 아주 소수겠지만 일반 국민의 선호도 무시했다. 전두환 정권은 보험의 대상 인구를 늘리는 데 용맹했고, 노태우 정권은 내친 김에 전 국민의보를 달성했다. 의료혜택의 확대는 집권자의 전리품 같았다. 더구나 김영삼 정권도 크게 다르지 않았다. 그는 보험 재정을 고려하지 않고 의료혜택의 질적인 확대에 매달렸다. 그 결과 1995년 보험 재정의 적자는 필연적이었다. 김대중 정권은 패러다임을 바꾼다며 보험재정의 통합과 의약분업을 강행하였고, 8조원이 넘는 적자를 기록했다. 노무현 정권은 아예 도시보건지소를 통한 의료서비스의 배급제를 시도했다. 이런 일련의 과정에 대해 전임 장관들과 일부 학자들은 ‘전 세계에 자랑거리’라고 선전했다.

2007년 대선 공약을 보면 아주 급진적 경향이 감지된다. 주요 정당의 대선 후보들은 어린이라는 연령 기준, 혹은 아토피 같은 특정 질병을 기준으로 삼아 무료진료를 경쟁적으로 공약한 것이다. 물론 민노당은 오래 전부터 의료서비스의 무료 배급제를 공약해왔다. 자세히 보면 정도의 차이가 있을 뿐 모든 정당의 의료서비스 배분 이론은 같아 보인다. 이렇게 지금의 정치권이 평등만을 고집하는 데 대해 학계에 일말의 책임이 없다고만 할 수 없을 것이다.

그러면 앞으로 어떻게 할 것인가? 박교수의 견해에 전적으로 공감한다. 건강이 유일한 선(善)이 아니기 때문에 보건의료에 투입되는 자원은 당연히 후순위로 배정될 수 있다. 또한 일부 부유층을 제외하고 개인들이 자신의 건강 문제를 스스로 감당하기 힘든 경우가 있다. 그렇다고 국가나 사회가 개인의 모든 건강 문제를 해결할 수도 없다. 그렇다면 건강보험의 한계와 역할의 범위를 정하는 것은 너무나 당연한 일이다. 동시에 개인들 혹은 이해 당사자들이 자율적으로 결정하는 영역도 존중되어야 한다.

일부 의사들은 “의사는 국민의 건강을 수호하는 게 주(主) 임무이므로 의사에게는 건강권이 타 기본권에 우선하는 것”이고, 이것이 최선의 의무를 규정한 직업윤리에 부합하는 것으로 잘못 알고 있다.

이것은 우연히도 대한의사협회의 주장과 같다. 의협은 지금까지 의료보험의 운영 원칙으로 "적정급여, 적정부담, 적정 진료"로 일관되게 주장해왔다. 다시 말하면, ‘적정’을 넘는 부분은 개인들 혹은 당사자들 간의 문제라는 것이다. 그렇다고 의협이 사회적 약자에 대한 배려에 소홀하지 않았다. 즉 경쟁을 할 수 없는 인구의 분절이나 국가유공자들은 정부의 조세에 의한 의료보장을 주장했다.

다니엘즈는 인간의 아픔을 기회의 평등이라는 관점에서 접근했다. 그는 사회 전반에 경쟁이라는 원리를 유지시키며, 건강을 그 경쟁의 전제 조건으로 고려했다. 즉 건강권이라는 권리의 측면이 아닌 기회균등의 선결조건으로 상정했다. 그 결과 자유주의 체제에서 사회보험의 정당성을 주장하는 한편 그 역할과 한계를 규정한 것이다. 다시 말하면 건강 문제의 해결과 아픈 이들에 대한 의료혜택을 정당화시켰다. 이 이론은 미국 민주당의 공약인 ‘전 국민보험’을 이론적으로 뒷받침하고 있다. 한국에서 이 이론의 중요한 시사점은 전체 사회 혹은 국가가 개별자 즉 아픈 이들에게 어떻게 어느 정도 보살펴야 하는지 그 “근거와 한계”를 제시한 것이다.

권리를 근거로 건강권을 내세운다면 여러 기본권 사이에 우열이 있는가라는 논쟁에서 헤어나기 어렵다. 최근 right-based 개념은 쇠퇴하는 듯하다.

● 지명토의 2.

의료 전문직과 좋은 의사

이현복(한양대 철학과 교수, 전문직윤리연구소장)

사람들은 의료윤리를 말한다. 의료인들에게 윤리가 요구된다는 것이다. 그러나 윤리 혹은 도덕성이 인간과 짐승을 구별하는 나름대로의 징표라면, 그것이 의료인들에게만 별도로 적용된다는 것은 일견 이상하게 들린다. 왜 의료인들에게만 또 다른 윤리가 부과되어야 하는가. 이에 답하는 것은 어렵지 않다. 의료직은 전문직이기 때문이다. 그렇다면 전문직에게 왜 그 고유한 윤리 혹은 의무가 적용되어야 하는가. 전문직 종사자는 배타적 권리를 갖고 있기 때문이다. 배타적 권리를 향유하는 자는 배타적 의무를 가져야 공평하다는 입장에서 비롯된다.

전문직계급이 탈산업사회의 핵심세력이라고 진단한 사회이론가 다니엘 벨은 전문직은 특수한 능력과 기술적인 권위뿐만 아니라 도덕적인 권위도 지니고 있으며, 사회에서 일종의 성직자 지위를 가질 것이라고 예상한다. 전문직 종사자는 오랜 기간 전문교육과 훈련을 거치고, 특정한 조직체로부터 자격을 인정받았으며, 특히 전문직 활동들이 공공의 선을 도모해야 한다는 사회적 책임을 수행하고 있기 때문이다. 자신의 이익과 사회적 책무를 이행하기 위해 전문직은 “가치에 기반한 서비스 이념(a value-based service ideal)과 자기 고유 영역에 대한 추상적 지식을 소유한 개인들에 의해 배타적인 단체(an exclusive group)”를 조직한다. 그리고 요구되는 서비스를 제공하지 않거나 공공의 선을 실현하지 않을 경우 국가로부터 법적인 제재를 받는다. 단체 안에 공식적인 윤리규범(official codes of ethics)을 마련하여 이상적인 가치를 실현하고자 한다는 점에서, 전문직 이타주의(professional altruism)를 지향한다는 점에서 신망의 대상이 된다.

D. Bell, The Coming of Post-Industrial Society,  김원동, 박형신 옮김, 『탈산업사회의 도래』, 아카넷 2006, 673쪽 참조.

T. Airaksinen, "Professional Ethics", Encyclopedia of Applied Ethics, vol. 3, Academic Press 1998, 672쪽.

그러므로 전문직에 종사하기 위해서는 공식적으로 승인된 자격증을 획득해야 한다. 이 자격증은 전문직과 일반직을 구별하는 원천적인 준거가 된다. 따라서 전문직 종사자는 국가로부터 해당 직종을 배타적으로 점유할 수 있는 특수한 권리를 부여받는다. 여기에서 전문직의 고유한 의무와 책무가 발생한다. 전문직 종사자는 최선의 서비스를 제공함과 동시에 사회의 선을 도모하는 데에 동참해야 한다는 것이다. 이를테면 전통적인 전문직인 의료직은 오랜 교육과 훈련을 통해 국가로부터 환자를 진료할 수 있는 권리를 독점적으로 부여받지만, 의사는 의술을 베풀어 환자에게 도움을 주어야 한다는 의무를 넘어 건강이라는 이상적인 전문적 가치(professional values)를 실현할 책무를 지닌다. 이러한 전문직의 특권과 그에 따른 의무는 종종 전문직만의 갈등을 유발하고, 의무와 의무가 충돌할 경우 전문직 고유의 도덕적 딜레마(moral dilemma)에 봉착하게 된다.

그렇지만 이런 전문직은 사회 속에서 하나의 권력집단이다. 전문직 권력(professional power)은 일반인들이 접근하기 어려운 전문적 지식에서 일차적으로 발생한다. 심지어 전문적 지식의 대상은 건강, 계몽, 법 등과 같이 개인의 복지와 사회 체제에 기본적인 것들이다. 그래서 전문지식과 기술의 폭과 깊이가 좁아지고 깊어질수록 전문직의 권력은 더욱 강해질 것이다. 전문직이 탈산업사회의 중추세력이라는 점에서, 탈산업사회에서 전문직 권력에 에 대한 통제는 결코 쉬운 일이 아니다. 전문직이 사회 주요개념을 정의하는 주체라는 측면에서는 더욱 그렇다. 예컨대 건강에 대해 가장 일리 있는 정의를 내려줄 것으로 기대되는 주체가 바로 의료직이기 때문이다. 특정 전문직을 대체할 수 있는 또 다른 전문직은 존재할 수 없다는 의미에서, 전문직은 사회에서 독점적인 지위를 누리며, 이에 따라 사회의 게임은 “그들만의 리그”로 전락된다. 이런 상황에서 일반인이 할 수 있는 것은 전문직의 선의지(good will)에 따른 책임 있는 행동을 기대하는 일이며, 전문직의 덕(professional virtue)에 호소하는 것이다. 그러나 이러한 기대가 무너지고 호소가 무위를 끝날 경우에 대비해서, 그리고 전문직이 직업상 마주하게 되는 도덕적 갈등을 해소하기 위해 마련된 기제가 전문직 윤리(professional ethics)다.

히포크라테스 선서문에 따라, “나의 생애를 인류봉사에 바치고, 나의 양심과 위엄으로 의술을 베풀며, 환자의 건강과 생명을 첫째로 생각하고, 의업의 고귀한 전통과 명예를 유지하며, 동업자를 형제처럼 여기고, 사회적 지위 여하를 초월하여 오직 환자에 대한 나의 의무를 지키며, 위협을 당할지라도 나의 지식을 인도에 어긋나게 쓰지 않는” 의료인이 책임 있고 이상적인, 그래서 “좋은” 의료인일 것이다. 이런 의료인은 의사적인 양심과 역할윤리에 어긋남이 없고, 의료직에 어울리는 덕목들을 갖춘, 강인한 수행능력, 공적인 정신, 정직성, 진실성, 성실성, 자애심, 겸손함 그리고 동정심을 갖춘 사람이다. 이런 의료인은 성인군자, 다니엘 벨의 표현을 빌리자면, 성직자, 그것도 사회화된 성직자가 아니라 본래적인 의미의 성직자의 모습이다. 그러므로 우리가 꿈꾸는 좋은 의료인은 의술에 정통한 이론적 지식인을 넘어 실천적 지혜를 지닌 사람이다. 지식과 지혜, 이론과 실천을 겸비한 좋은 의료인은 그러면 어떻게 가능할까.

“좋은” 의료인은 현실적으로는 불가능한 이상적인 모형일 수도 있겠다. 지금 여기에서의 의료인들이 척도로 삼아야 할 규제적 이념일 수 있다. 아마도 이런 것을 감안해서 세계의사회는 “개인이 무엇이 윤리적인지 어떻게 결정하는가?”라고 자문한 다음 이에 대한 답을 제시하고 있다. 세계의사회는 “스스로 윤리적 결정을 내리고 이를 실천하는 궁극적인 책임은 개인에게 있다”고 강조하면서, 윤리적인 문제에 접근하는 방식으로 “비이성적인 방법”과 “이성적인 방법”을 제시하고 있다. 비이성적 접근법으로 세계의사회는 권위의 규칙과 지식에 따르는 “순종”, 역할 모형의 예를 따르는 “모방”, 개인 안에 있고, 개인 마다 다를 수 있는 “감정이나 욕구”, 순간적인 통찰에 의한 “직관”, 이전의 것과 유사하게 대처하는 “습관”을 거론한다. 물론 이런 비이성적 접근법이 잘못되고 불합리한 대응 방식은 아니지만, 그렇다고 이성적인 접근법처럼 “이성을 사용한 체계적, 성찰적 의사 결정과는 구분”되는 방식이며, 이성적인 접근법이 구비되지 않은 상황에서 잠정적이고 일시적으로 취하는 방식이다.

지금 여기에서 의료인들이 대부분 비이성적인 방식에 따라 윤리적으로 결정하고 행동한다는 것을 인정하면서도, 세계의사회는 윤리의 일차적 관심 대상은 여전히 이성적 접근법임을 강조한다. 이 접근법의 예로 의무론, 결과주의, 원칙주의, 덕윤리를 제시한다. 의무론은 “도덕적 의사결정의 기초가 될 수 있도록 근거가 분명한 규칙을 찾는 것”이고, 결과주의는 “서로 다른 선택이나 행동들에 의해 야기된 결과들을 분석해서 윤리적 의사결정의 근거로 삼는”것이며, 원칙주의는 “규칙과 결과를 모두 감안해서 주어진 상황에서 옳은 행동이 무엇인가를 결정하기위해 구체적 상황이나 사례에 원칙을 적용”하는 것이고, 덕윤리는 “의사결정 자체보다도 의사결정권자가 행동으로 보여준 자신의 성격을 더 중요시” 하는 입장이다. 그런데 여기서 이성적 접근법으로 거론된 것들, 의무론, 목적론(결과주의), 원칙론, 덕윤리는 사실상 서로 구별되고 경쟁하는 윤리학의 대표적인 거대 이론들과 다름 아니다. 따라서 세계의사회도 인정하고 있듯이, 어떤 접근법도 보편적 동의를 받고 있지 않고, 개인마다 선호하는 이성적 접근법도 다르고, 각 접근법마다 장단점이 있다. 여기까지는 쉽게 동의 가능하다. 그런 다음 세계의사회는 다소 의외의 발언을 한다. “따라서 윤리적 결정을 이성적으로 내리는 최선의 방법은 각 접근법의 장점이 반영되도록 네 가지 접근법을 조합해서 사용하는 것일 수도 있다”고 말한다. 하나의 이론에 따라 윤리적 결정을 하기에도 쉽지 않은 마당에 의무론, 목적론, 원칙론, 덕 윤리에서 단점은 제거하고 장점만을 취함으로써 직무상 직면하는 도덕적 딜레마에서 벗어나고 공공의 선을 도모할 수 있다는 말을 어떻게 이해해야 할까. 이런 세계의사회의 친절한 안내에도 불구하고, 우리에겐 ”좋은 의사란 어떻게 가능할까“라는 질문은 여전히 유효하게 남아 있다. 그렇다면 그것은 교육에 의해 가능할까, 아니면 자기 수양에 의해 가능할까, 아니면 법적 규제나 의료윤리강령에 의해 가능할까 ?

III. 보건의료서비스 개선방향

● 주제발표

보건의료의 현황 과 문제점

박귀원(서울의대 외과학 교수)

77년에 국민의료보험이 시작된지도 30년이 지나면서 의료제도에 많은 변화가 왔다. 의료계는 나름대로 선진화를 위해서 끊임없는 노력을 해왔으며, 그 결과 한국의료는 나름대로 수준급에 도달하였다. 그러나 발전과정에서 수많은 현재의 의료제도는 의료발전 속도에 적지않은 장애요인으로 작용하였으며 이로 인해 발전의 속도에 제동이 걸려온 것도 사실이다.  각 의료계 및 소비자 입장에서 본 현황과 문제점에 대해서 요약하였다.

1. 의협 입장에서 본 현황 및 문제점

가. 1차 의료기관 활성화 대책(의료전달체계 확립)

우리나라의 경우 외래본인부담율에 있어서 약간씩 차등을 두어 의료전달체계를 운영하여 왔으나, 의료전달체계의 왜곡 및 실질적인 환자제어 장치가 전무하여 1차, 2차, 3차의료기관간의 무한경쟁체제로 운영중이다. 또한 교통발달 등으로 인한 대형병원으로 접근 용이성 및 국민의 대형병원 선호로 인해 1차 의료기관 및 중소병원의 경영난이 가중되고 있다.

그리고 의사수의 급격한 증가 및 도시형 보건지소 설치 등 공공주도의 1차 의료제공 등으로 인해 1차 의료기관간의 경쟁 가속화로 사회적, 경제적 낭비가 초래되고 있으며, 1차 의료기관의 활성화 및 강화를 통해 국민의료비 지출은 적고, 국민들의 의료서비스 만족도가 높다는 다수의 연구결과들이 보고되고 있다. 따라서 다른 나라의 예에서 볼 수 있듯이 1차 의료기관의 몰락으로 인해 이 막대한 의료비지출을 방지하기 위해서라도 효율적인 대책마련이 시급히 요구된다.

나. 공공의료 기능 재정립

공공의료의 외형적 확대 및 진료기능 확대를 통한 민간의료기관과의 경쟁 및 갈등은 국가적 낭비 및 공공의료기관의 본연의 설립 목적에 배치되며, 또한, 공중보건사업에 투자되어야 할 자원을 진료서비스에 투입하여 보건소의 제 기능을 제한하는 비효율 문제를 야기 시킨다. 특히, 전반적인 사회․경제적 여건 악화와 의사과잉 배출, 출혈경쟁으로 전체 개원가가 생존의 위기를 겪고 있는 상황에서 공공의료의 무분별한 민간 진료 영역 서비스 확대로 인해 1차 의료의 기초토대인 민간 의원급 의료기관의 경영 압박이 가중되고 있는 실정이다.

다. 의사인력 적정화 대책

2008년말 현재 우리나라 의사인력은 한의사포함 113,179명으로, 이는 OECD 권고 적정 의사인력 (인구 10만명당 150명) 보다 많은 234명으로 의사인력이 과잉 공급된 상태이다.

또한 OECD 회원국 중 인구 1,000만명당 활동 의사 수는 1985년에서 2005년 동안 OECD 평균증가율 47.7%이나 우리나라 증가율은 166.7%로 OECD 회원국 중에 가장 높은 증가율을 보이고 있다. 인구대비 의과대학 수는 세계 1위로 2007년까지 의대정원을 10% 감축하겠다는 2002년 의발특위 합의사항 이행계획은 2009년으로 지연되는 정부의 의대정원 감축 실적은 미흡한 실정으로 당초 의료계에서 요구한 30%의 의사인력 추가 조정이 필요하다. 이는 의사과잉에 대한 인식 저감 때문이며, 정부 일각에서는 경제적 논리에만 급급한 의사인력 공급확대를 주장하고 있다. 이러한 문제는 교육비용 증가시키며 불필요한 경쟁 유발하는 등 국가적 낭비 초래시키고 국민의료비 증가 및 의료서비스 질 저하 등 역작용을 일으킬 수 있다. 통계청 장래인구 추계 결과 2020년을 정점으로 장래인구가 감소될 것으로 전망됨에 따라 인구감소에 따른 의사과잉 현상이 심화될 것이다.

1) 기피과에 대한 대책

기피과에 대한 문제는 이미 심각한 수준에까지 와있다. 비인기과란 말 자체가 있어서는 안 될 분야가  의학이다. 어느 몇몇 분야만 앞서간다고 한국의학이 발전될 수 없다는 것은 너무나 상식적이다.  더구나 그 기피과가 의학의 4대 기본과라고 말하는 내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과 중에 내과를 제외하고는 거의 비슷한 정도로 나머지 3개과가 기피대상으로 전락하고 말았다.  저출산, 노령화만으로 결코 설명될 수가 없을 것이다. 의료사고 다발과가 산부인과라고 친다면 누가 산부인과를 할것이며, 수술의 합병증이 모두 외과의사의 잘못으로만 몰아간다면 누가 외과 의사를 지망할 것인가.

라. 건강보험 당연지정제도 개선(단체계약제 도입)

국민건강보험법 제40조(요양기관)로 인해 의료기관 개설시 선택의 여지없이 건강보험요양기관으로 지정되어야 한다. 건강보험 대상의 전국민 확대(과거에는 일부 국민들만이 건강보험의 혜택을 누림), 건강보험 급여일수 제한 철폐 그리고 건강보험이 보장해 주는 진료범위가 크게 확대된 현 시점에서, 의료서비스 이용시 건강보험에서 배제되는 국민은 극소수이다.

이러한 여건 하에서 의료기관이 건강보험 진료를 하지 않는 것은 의료기관의 생존문제와 직결된다 할 것이며, 이에 요양기관 참여를 강제하는 건강보험 당연지정제는 그 필요성에 대한 근거가 희박해진 상황이다.

국민의 입장에서도 다양한 의료서비스에 대한 선택권이 배제된 채 건강보험 범위내의 획일적 의료서비스만을 이용해야 하는 불편이 발생할 수 있다. 이에 의료서비스 공급에 있어서의 효율성 개선필요하다.

- 지난 2002년 제기된 건강보험 당연지정제에 대한 헌법소원의 판결에서도 공익실현의 목적을 위해 당연지정제를 합헌으로 판시하였으나 단 “국가는 장기적으로 공공의료기관을 확충하거나 보험급여율을 높이는 등 다양한 방법을 통해 민간의료기관이 건강보험체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경을 조성”해야 한다는 의견을 제시한 바 있다. (이는 민간의료기관에 대한 당연지정제의 강제 적용이 비효율적이며 개선의 필요성에 대한 소수의견이었음) 당시의 합헌 결정은 건강보험 여건과 현실을 반영한 판결이었다.(급여범위의 협소, 수급권 제한 등은 당연지정제도의 존속 근거가 되었음)

마. 건강보험 수가계약제도 개선

1) 건강보험 요양급여의 기준 등의 전반사항을 의료인이 아닌 정부가 정하고 있다. 계약의 대상을 상대가치점수의 점수당 단가(환산지수)로 한정하고 있으며, 이는 행위별 상대가치점수에 대한 환산지수만을 계약의 대상으로 한정하고 있어 제한된 범위의 계약이라는 문제점을 안고 있다. 또한 수가계약을 통해 환산지수를 정하더라도 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 상대가치점수가 하향조정 되면, 계약의 효력이 지속되는 중이라도 수가가 인하되는 효과가 발생된다.(이에 기인한 의료기관의 경제적 피해발생 가능)

2). 수가계약과 관련한 동등계약 구현 여건의 미비하다.(정보 비대칭 문제)    현행 제도 하에서는 국민건강보험공단 이사장에게만 자료요청권을 부여하고 또 다른 협상당사자인 의료단체장에게는 자료요청권을 부여하지 않고 있어, 실제 협상과정에서 공단의 정보독점을 가중시키고 있으며, 이는 무기평등(당사자평등주의)의 원칙 위배 및 대등계약 여건 저해의 문제점을 야기하고 있다.

3) 건강보험정책심의위원회 위원구성의 불합리성

수가계약이 체결되지 않는 경우, 수가를 심의․의결하는 건강보험정책심의위원회의 공익위원은 보건복지가족부 ․ 기획재정부 공무원, 공단․심평원․보건산업진흥원 소속 인사로 구성되어 있어, 이견 발생 시 이를 중재하는 공익위원으로서의 역할을 원활히 수행하지 못하고 있다. 또한 건정심 전체위원 25인 중 의료계 인사는 6인만이 참여하고 있어 건강보험과 관련한 중요 의사결정에서 의료계의 의견이 제대로 반영되기 어려운 실정이다.

수가계약 결렬시에는 건강보험정책심의위원회에서 수가를 정하도록 하고 있는 현 제도 하에서, 의료계의 영향력이 미약한 건정심 위원구성은 공단이사장과 각 단체장과의 수가협상에도 부정적인 영향을 미치고 있다. (건정심 논의 이전에 협상 타결을 종용할 수 있는 실질적 동인이 없음)

2. 치협 입장에서 본 현황과 문제점

가. 건강보험 필수진료의 보장성 확대

1). 필요성

전 국민에 대한 건강보험과 의료급여 실시로 국민건강보장의 기본 틀은 갖추고 있으나, 급여가 이루어지지 않는 의료서비스에 대한 검토가 부족하고 특히 구강진료 분야의 경우 현실적인 심각성에 비해 그 보장성이 낮아 구강건강의 유지 증진에 장애가 된다.

2001년 건강보험재정안정화대책 이후 축소된 급여의 범위가 안정화된 이후에도 환원되지 않고 있을 뿐만 아니라 국민의 구강병에 대한 의료비 지출은 해마다 증가하고 있다. 따라서 예방법이 잘 개발되어 있는 치아우식증과 잇몸병에 대한 예방항목 급여를 조속히 확대하여 국민의 건강보장성을 강화하고 장기적으로 건강보험재정개선에 도움을 줄 필요가 있다.

나. 취약계층을 위한 구강보건사업 확대

2). 필요성

가) 진료비 부담에 따른 치과의료 이용 제약

충치와 잇몸병 등 치과질환은 예방과 초기치료에 의해 관리가 가능한 질병이나, 치아홈메우기 불소도포․스케일링 등의 효과적인 예방법과 레진충전․치관수복 등의 필수적인 치료법마저도 건강보험에 의해 보장되고 있지 않다. 따라서 사회․경제적으로 소외계층인 장애인, 노인, 기초생활수급대상자들은 과도한 진료비 부담으로 인해 치과의료 이용에 더 큰 제약을 받을 수밖에 없다.

나) 취약계층 치과의료 이용 불평등 개선사업 공급 부족

현재 저소득층 학생을 위해 취약지역 학교에 구강보건실을 설치․운영하고, 치아홈메우기사업을 실시하며, 저소득층 노인을 위해 무료틀니사업을 실시하고 있으나, 극히 제한된 진료내용만이 제공되고 전체 필요량에 비해 턱없이 부족한 수준으로 공급되고 있다.

불평등 개선사업 현황을 보면 학교구강보건실 설치운영사업 으로 일반학교가 4%(필요량 10%, 특수학교 - 30%(필요량 100%)이며, 치아홈메우기사업은 연간 21만명(농촌지역 모두 제공, 도시지역 지나치게 적음)이다. 또한 무료틀니사업은 연간 9천명(70세 이상 완전틀니 수요량 50만～91만)이다.

3. 간협 입장에서 본 현황과 문제점

가. 간호관련 의료법 법체계 정비

1) 간호사 업무 및 의료인 간의 협력 관계 법적 명시

현재 의료법 제 2조를 보면, 간호사의 업무는 ‘상병자 또는 해산부의 요양을 위한 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령으로 정하는 보건활동’을 임무로 하고 있으나, 법령이나 시행규칙에서 구체적인 설명이 없는 실정이다. 이에 따라 간호사들의 경우 임상 및 실무현장에서 법적 보호를 받지 못하고 있으며, 업무와 관련해 혼란을 초래하고 있을 뿐 아니라 민원까지 발생시키고 있다. 특히 진료의 보조 업무는 광의의 의미로 해석할 때, 의사의 처방 하에 수행할 수 있는 진료행위도 포함하기 때문에 간호사들이 병원이나 의원에서 의사의 처방 하에 수행하는 업무(예 : 산부인과의원에서 초음파검사 시행이나 혈액샘플을 채취하는 경우 등)가 상황에 따라서는 불법 의료행위로 처벌받을 수도 있는 상황이 야기된다.

간호사는 의료현장에서의 환자의 요구, 의사의 판단 매우 밀접한 관계를  맺으며 와 일차적인 관계를 맺으며 환자의 건강을 위해 활동하기에 의사와 간호사의 관계는 환자를 중심에 두고 협력해야 한다. 간호사는 의사의 처방을 존중하되 존중이 수직적이고 권위적이라면 의사의 판단이 예외적으로 환자의 건강과 대립될 경우 자신의 윤리적․도덕적 책임을 방기해야 하는 것이기에 의료인 간의 법적 관계 규정에 있어 수평적 협력적 관계의 명시가 요구된다.

2) 전문간호사의 역할 법제화 미흡

2003년 의료법 시행규칙이 개정된 이후 현재까지 13종의 전문간호사가 법제화되었으나, 이들 전문간호사의 역할이 법적으로 명시되지 않아 간호현장에서 차별화된 역할을 수행하고 있지 못하고 있다. 전문간호사들이 간호사 면허를 취득한 이후 3년 이상의 해당분야 실무경력을 갖춘 것은 물론, 대학원에서 전문간호사 교육을 마치고 자격시험을 거쳐 배출되는 만큼, 일반 간호사와는 차별화된 역할을 수행하게 되므로 이에 상응하는 대우를 받아야 할 것이다. 응급실의 경우 응급환자의 약 15% 정도가 생명이 매우 위급한 상태여서, 숙련된 응급의학과전문의와 응급전문간호사 등 전문응급의료팀이 최단 시간에 최상의 응급의료를 제공해야 생명을 구할 수 있음.

응급전문간호사는 응급의료진이 지시한 각종 응급검사의 진행과 응급처방(투약처방, 시술준비 등)의 신속한 시행과 함께 응급진료와 관련된 병원내 부서(특수검사실 및 특수 처치실, 중환자실, 전문의료진 등)와 긴밀한 협조체계를 유지하여 신속하고 적절한 응급진료가 이루어질 수 있도록 조정하는 역할을 수행할 수 있다. 그러나 현행 응급의료에 관한 법률에 의하면 응급의료기관은 지정기준에 따라 시설, 인력 및 장비 등을 유지하여 운영해야 하지만 응급전문간호사를 반드시 배치해야하는 조항이 없어 응급실의 전문화된 응급의료진 구축이 현실적으로 어려운 실정이다. 따라서 전문간호사 제도의 도입 취지인 양질의 간호서비스 제공과 국민의료비 절감을 위해서는 전문간호사 역할과 배치기준 등이 법적으로 명시되어야 한다.

나. 서비스 질 제고를 위한 의료인(간호사) 면허 관리

간호사를 비롯한 우리나라 의료인 면허는 현재 한번 취득하면 사망할 때까지 유효한 면허일 뿐 아니라 의료 인력을 관리하는 보건복지가족부에서는 면허 발급 당시의 명단을 가지고 있을 뿐 매년 추가적인 조사를 거쳐 DB를 관리하고 있지 않기 때문에 의료인별 정확한 현황자료를 파악할 수 없는 상황이다. 반면, 미국 등 선진 외국의 경우 일정 기간마다 면허를 갱신하도록 하고 있으며, 이를 어기면 의료현장에서 활동할 수 없도록 함으로써 자국민의 건강권을 보호하고 있다. 미국은 2년마다, 캐나다는 5년마다 실시하고 있으며, 면허재등록을 위해서는 일정기간 임상현장의 경험이 있어야하며, 일정정도의 교육을 이수하도록 하고 있다. 면허 재등록은 간호사 면허소지자에 대한 동태 파악을 통해 수요-공급  추계의 정확성을 높이고 장기 인력 수급 계획을 세우는데 반드시 필요하나, 1974년 이후 간호사 면허 재등록이 이뤄지지 않고 있어 면허자의 활동현황은 파악하기 어렵다.

최근 이슈가 되고 있는 중소병원 간호사 부족도 면허자 수로만 보면 부족하지 않으나 전체 면허 소지자의 63%가 활동인력이며, 나머지 37%가 미취업 상태임. 그러나 실제로 이들 미취업 간호사들이 자발적인 휴직인지, 취업을 원하나 못하고 있는 지를 파악하지 못해 간호사 부족 타계를 위한 대책으로 유휴간호사 활용에 어려움을 겪고 있다.

다. 건강보험수가 체계 개선

현행 건강보험체계 속에서 간호행위에 대한 보험수가는 대부분 입원료의 25%에 해당하는 간호관리료에 포함되어 있음. 간호관리료의 경우도 간호관리료 차등지급제를 실시하고 있으나 원가의 50% 수준에 불과하여, 의료기관에서는 간호사가 병원의 수익성 제고에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 분류되지 않아 간호인력을 확충하려는 노력이 미진할 수밖에 없는 상황이다. 이는 간호사들이 개별적으로 수행하는 간호행위는 물론, 독자적으로 수행하는 교육, 상담에 대한 수가가 인정되지 않아 대상자에게 질높은 교육, 상담을 제공하는데 어려움을 겪고 있다. 실례로 응급의료수가의 경우 응급의료기관 전체 원가보전율은 72%이며, 건강보험 급여행위 원가보전율은 68.8%에 그친 것으로 조사되는 등 응급의료수가체계의 개선이 필요하다고 보고되고 있다. 이를 개선하기 위해서는 우선 환자들이 2, 3차 병원 응급실을 찾지 않고, 지역 병의원에서 진료를 받을 수 있도록 당직 병의원제도가 필요하며, 비응급환자가  1, 2차 병원 응급실을 내원하여 진료를 받을 경우, 환자가 부담하게 되는 응급의료관리료를 현행 15,000~33,600원에서 대폭 인상해야 하며, 응급과 비응급 구분에 의한 응급의료관리료 산정기준을 현실에 맞게 개선하고 적정 수준으로 조정해야 한다. 특히 응급실에 대한 간호관리료 차등지급제를 실시되고 있지 않아 인력 부족과 함께 응급의료서비스의 질적 저하가 심화되는 만큼 시급히 도입되어야 한다.

라.응급진료 방해

응급의료법 제2장 제5조에 의하면 ‘응급의료의 방해금지에서 누구든지 응급의료종사자의 응급환자에 대한 구조-응급 처치 또는 진료를 방해하거나 의료기관 등의 응급의료를 위한 의료용 시설-기계-약품 기타의 기물을 파괴-손상하거나 점거하여서는 아니된다’ 라고 명시되어 있으며, 이를 어길 경우 5년 이하의 징역 또는 3,000만원 이하의 벌금에 처하도록 하고 있다. 그러나 현재의 응급의료법으로는 응급실에서 난동을 부리고 소란을 피워도 의료진을 폭행하거나 기물을 파손하지 않는 한 법적 제재를 가할 수 없어 경찰이 출동하여도 별다른 제제 방법이 없는 실정이다. 환자의 생명을 다루는 응급실의 안전 조치가 시급한 실정으로 응급의료진의 진료 및 간호행위를 방해하거나, 폭행할 경우 특가법을 적용시켜 현장에서 구류 또는 구속 등의 강력한 처벌기준을 마련하여 의료진과 환자들의 안전을 보장해야 한다.

마. 간호교육제도의 4년제 일원화

우리나라의 정규 간호교육은 1903년 보구여관에서 시작되어 1962년 간호학교로, 1970년 간호전문학교로, 1977년 간호전문대학으로 변천 되어 왔다. 1970년대 전문대학 수업연한은 초급대학에 준하는 2년제였으나 간호전문학교만 3년제로, 당시 시대적 상황이 간호교육기관을 일괄 4년제 대학으로 승격할 수 없었던 만큼 전문대학의 간호과 수업연한을 3년으로 정하였다. 이후 1960년 간호학 석사과정이, 1978년에 간호학 박사과정이 개설되어 6,000여 명 이상의 간호학 석․박사를 배출하는 등 급속도로 발전해왔으나, 전문대학 졸업자는 계속교육을 위해 2년간의 RN-BSN 과정이나 학점인정제 등 계속적인 교육을 위해 시간과 비용을 투자를 하고 있다.

대학과 전문대학으로 이원화된 간호교육제도는 국내외 취업에서의 차별을 비롯해, 간호사의 직무만족도 저하, 세계 선진국과의 경쟁력 저하 등의 문제점을 노출시키고 있다.

4. 소비자 모임 입장에서 본 현황과 문제점

가.  진료시간 예약제도의 문제

예약제도가 정착되지 않았을 때는 30분에서 1시간을 기다리고 3분 진료를 받더라도 어느 정도 환자(소비자)가 이해 할 수 있었다. 그러나 예약제도가 정착 된 현재도 소비자가 예약시간에 도착하여도 1시간을 기다려야하는 경우가 허다하다.

나.  선택 진료

현재의 선택 진료는 소비자의 선택이 아니라 소비자가 어쩔 수 없어 선택할 수밖에 없다. 선택할 의사에 대한 정보도 없으며 진료의사 자체가 대부분 선택 의사로 구성되어있기 때문이다. 선택 진료 의사가 아닌 의사의 진료를 받는 경우 어쩐지 불안하기도 하고 위화감을 갖게 된다.

다. 의료분쟁의 해결

현재 소비자 피해 중 가장 피해구제가 안 되고 있는 분야가 의료 분야이다. 오진이나 의료사고가 발생 할 경우 의사와 소비자 모두를 위하여  분쟁을 해결 할 수 있는 제도가 마련되어야 한다.

라. 어린이 전문병원의 도입

출산장려 등 미래 국가의 원동력인 어린이의 건강 확보를 위한 어린이 전문병원 필요하다.

마. 간호 인력의 효율적 운영

지방 의료기관의 간호인력 수급의 문제 해결로 지방 소비자의 의료의 질 개선과 간병인이 필요 없는 입원치료로 소비자의 부담 경감.

바. 연명치료의 중단 법제화

환자의 고통 경감 및 인권 존중과 가족의 경제적인 부담을 줄이기 위하여 소생 가능성이 없는 환자를 대상으로 불필요한 검사나 치료는 중단 되어야 한다.

사. 건강검진제도의 개선

국민의 건강 확보와 질병의 예방차원에서 현재의 건강 검진제도는 개선되어야 한다.

아. 영안실 운영

각종대형병원이 초일류영안실을 마련하고 병원경영에 도움을 받고 있는 현실을 우리는 냉철히 재고하여야 한다. 현 의료제도하에 환자진료만으로는 병원경영이 되지 않기 때문에 진료외적인 병원수입에 노력을 할 수밖에 없다. 유명인사 가족들은 또 앞 다투어 일류병원 영안실을 선호하는 사회풍토가 사회전반에 퍼져있는 것도 문제이다.

어느 선진국에 대학병원을 비롯한 대형병원들이 영역내에 영안실을 설치하고 운영하고 있는지 우리는 다시 한번 생각해야 할 것이다. 장례전문산업이 따로 분리되어도 병원경영에 문제가 없도록 제도개선이 필요하다.

5. 의대교수가 보는 한국 의료의 문제점

77년에 국민의료보험이 시작된지도 30년이 지나면서 의료제도에 많은 변화가 왔다. 의료계는 나름대로 선진화를 위해서 끊임없는 노력을 해왔으며, 그결과 한국의료는 나름대로 수준급에 도달하였다. 그러나 발전과정에서 수많은 현재의 의료제도는 의료발전 속도에 적지않은 장애요인으로 작용하였으며 이로 인해 발전의 속도에 제동이 걸려온것도 사실이다. 몇가지 예를 들어보겠다.

가. 응급실 운영

아직도 선진국 수준에는 미치지 못하지만 주어진 여건에서 그나마 많은 노력을 기울여 왔기에 현재의 수준까지 도달하였다,

지금도 심심찮게 응급실의사를 비롯하여 직원들은 환자나 그 가족들로부터 폭력적 위험에서 벗어나지 못하고 있다. 그 결과 응급실전담 청원경찰을 배치할 수밖에 없는 현실까지 초래하였으며 또한 방어의학을 할 수밖에 없는데까지 도달하였다.

청원경찰채용은 의료기관에 인건비부담을 더 가중시키고 있으며 방어의학은 의료인 자신을 보호하기 위한 불가피한 수단으로 등장하였으며 이로 인한 의료비 상승을 초래할 수밖에 없다. 다만 불요불급한 응급실 시술행위가 반드시 방어의학에만 문제가 있는 것이 아니고 현재의 의료보험제도로 인해서 의료기관 운영에 어려움을 과잉진료라는 형태로 나타나기도 한다. 즉 응급실 진료에 방어의학과 과잉진료가 공존할 수밖에 없는 실정까지 도달하였다.

현제도하에서는 이를 피할 수 있는 길이 별로 보이질 않는다. 고로 응급실내의 폭력은 어떠한 명목으로도 정당화 될 수 없으며 이에 대한 대처는 현재보다도 더 가중되는 벌로써 폭력을 막아주어야 할 것이다. 단순폭행죄만으로는 해결이 되지 않을 것이다.

과잉진료는 의과대학교육에서부터 시작되어야겠지만 병원 경영에 응급실 운영이 절대적으로 큰 역할을 할 수밖에 없는 현의료제도를 근본적으로 손질을 해야 한다.

나. 영안실 운영.

각종대형병원이 초일류영안실을 마련하고 병원경영에 도움을 받고 있는 현실을 우리는 냉철히 재고하여야 한다. 현의료제도하에 환자진료만으로는 병원경영이 되지 않기 때문에 진료외적인 병원수입에 노력을 할 수밖에 없다. 유명인사 가족들은 또 앞다투어 일류병원영안실을 선호하는 사회풍토가 사회전반에 퍼져있는것도 문제이다.

어느 선진국에 대학병원을 비롯한 대형병원들이 영역내에 영안실을 설치하고 운영하고 있는지 우리는 다시 한번 생각해야 할 것이다. 장례전문산업이 따로 분리되어도 병원경영에 문제가 없도록 제도개선이 필요하다.

다. 종합건강진단센터

수년전 모대학병원이 강남의 초호화건강진단센터를 개원하면서 호텔숙식까지 포함하는 글자그대로 호화 program을 개발하였다.

그 뒤 경쟁적으로 이 종합건강진단센터는 upgrade하는 유행을 낳고 있다. 문제는 이 대학은 우리나라 의학의 상징적 기관이다. 한국의학발전에 선구자적 역할을 해야할 위치에 있는 국립기관이다.

그러나 그러한 기관까지도 이렇게 병원수입증대수단으로 이러한 program을 개발할 수밖에 없는 실정을 우리는 결코 간과해서는 안된다. 그 대학병원의 부속인 어린이 병원이 아무리 노력해도 년 100억대의 적자를 면치 못하고 있어서 그 기관의 적자경영을 해결하는 수단으로 본의 아니게 이러한 종합건강 program을 개발하였다는 후문도 있었다. 어린이날이 되면 어린이는 나라의 기둥이요 나라의 미래라고 외치기만 하지말고 어린이 전문병원이 제대로 운영 될 수 있는 의료제도를 국가는 빨리 수립해주어야 할 것이다.

라. 간병인

웬만한 대학병원이나 중형병원조차도 간병인이 없는 병원이 없다. 후손들이나 가족들이 환자를 돌 볼수 있는 여건이 되지 못해서 간병인을 이용한다고만 해서야 되겠는가? 어느 선진국가가 우리나라처럼 법으로 인정하는 간병인을 병원에 상주시키고 있는가? 그렇다고 국가에서 간병인 비용을 부담해 주는 것도 아니지 않는가?

병원 경영상 환자진료에 최소인력만으로 고용하다보니 환자 진료에 결코 만족할 서비스가 될 수는 없고 의료불만을 감당할 수도 없어 부득이 간병인을 쓸 수밖에 없다.

인건비 해결은 곧 간병인 해결로 볼수 있기에 이를 의료보험제도에서 해결토록 해야 한다. 간병인 이용으로 생기는 여러 가지 문제는 선진국으로 가는 문턱에 크게 장애가 되고 있다.

마. 중소병원 간호인력대란

전적으로 이는 의료제도상의 문제이다. 간호사 자격자의 거의 절반이 면허증을 장롱 속에 넣어두고 있다는 보도도 있었다. 간호만이 할 수 있는 의료행위가 따로 있기 때문에 이를 딴사람들이 결코 대신할 수가 없다. 하루빨리 제도개선을 통해 장롱속 면허가 밝은 세상으로 나오게 하여 의료의 선진화에 일익을 담당토록 해야 한다.

바. 의료 윤리 문제

누누이 강조해도 모자람이 없을 정도로 의료인의 윤리는 절대적인 가치를 지니고 있다. 의료윤리라고해서 사회전체 윤리와 별도로 떼어놓고 다룰 수 없는것도 사실이다. 한국사회전체의 윤리가 바닥까지 내려앉은 마당에 의료윤리만 도도해야 한다고 강조해본들 소용없는 짓일 것이다. 그래도 의료인은 선택된 직업인이기에 남들보다는 한발 앞선 윤리관을 갖어야 한다는 것은 극히 당연한 이치라고 생각된다.    의과대학교육과정에서부터 의학윤리시간이 더 강조되어야겠으며, 졸업 후 교육과정에서도 제도적으로 윤리교육이 꼭 필수로 다루어져야겠다.

정부지시로 웬만한 직장은 년 몇 시간씩 성희롱예방교육을 받아야 하듯이 의료윤

사. 기피 과

이미 심각한 수준에까지 와있다. 비인기과란 말자체가 있어서는 안 될 분야가 의학이다. 어느 몇몇 분야만 앞서간다고 한국의학이 발전될 수 없다는 것은 너무나 상식적이다.

최근에 와서 한국의학의 앞날이 암담하다는 생각은 많은 사람들이 공감할 것이다. 더구나 그 기피과가 의학의 사대기본과라고 말하는 내과,외과,산부인과,소아청소년과 중에 내과를 제외하고는 거의 비슷한 정도로 나머지 3개과가 기피대상으로 전락하고 말았다

저출산, 노령화만으로 결코 설명될 수가 없을 것이다. 그 저변에는 분명히 의료제도의 결함이 있을 수 있을 것이다. 의료사고 다발과가 산부인과라고 친다면 누가 산부인과를 할 것이며, 수술 중에 오는 합병증이 모두 외과의사의 잘못으로만 몰아간다면 누가 외과 의사를 지망할 것이며, 집집마다 하나둘밖에 자녀를 두지 않고 있는 마당에 까다로운 부모들 비위 맞추기가 힘들어 소아과 의사가 되기 싫다는 소리다.    비슷한 교육을 받고 의사가 되었는데 평생을 고통을 받으며 살아가야 한다면 성인군자도 아닌 의사들이 고난의 길을 택할 사람은 아무도 없다.

의료사고 대책이 제도상으로 마련되지 않으면 한국의학은 현 수준에서 크게 후퇴할 것은 명약관하하다. 슈바이쳐를 아무리 외쳐도 젊은 의학도들에게는 마이동풍이다.

더구나 젊은이들일수록 현실중시풍조가 크게 늘고 있는 마당에.

● 지명토의 1.

의료계의 의견

안양수(대한의사협회 기획이사)

1. 1차 의료기관 활성화 대책(의료전달체계 확립)

가. 현황 및 문제점

우리나라의 경우 외래본인부담율에 있어서 약간씩 차등을 두어 의료전달체계를 운영하여 왔으나, 의료전달체계의 왜곡 및 실질적인 환자제어 장치가 전무하여 1차, 2차, 3차의료기관간의 무한경쟁체제로 운영중이다. 또한 교통발달 등으로 인한 대형병원으로 접근 용이성 및 국민의 대형병원 선호로 인해 1차 의료기관 및 중소병원의 경영난이 가중되고 있다.

그리고 의사수의 급격한 증가 및 도시형 보건지소 설치 등 공공주도의 1차 의료제공 등으로 인해 1차 의료기관간의 경쟁 가속화로 사회적, 경제적 낭비가 초래된다. 1차 의료기관의 활성화 및 강화를 통해 국민의료비 지출은 적고, 국민들의 의료서비스 만족도가 높다는 다수의 연구결과들이 보고되고 있으며 다른 나라의 예에서 볼 수 있듯이 1차 의료기관의 몰락으로 인해 이 막대한 의료비지출을 방지하기 위해서라도 효율적인 대책마련이 시급히 요구된다.

나. 개선방안

현재는 모든 의료행위에 대해 종별구분없이 인정해 주고 다만 환자의 본인부담금에서만 차이가 나는 형태로 운영하고 있으나, 1차의료기관의 예방서비스 급여화 등 특화된 급여행위를 따로 규정할 필요가 있다. 또한 1차 의료기관은 외래중심으로 3차 의료기관은 입원중심으로 재분류하여 의료전달체계를 확립하여야 하며, 의사인력 감축 등 적절한 의사인력 수급계획을 마련하여야 한다.

2. 공공의료 기능 재정립

가. 현황 및 문제점

공공의료의 외형적 확대 및 진료기능 확대를 통한 민간의료기관과의 경쟁 및 갈등은 국가적 낭비 및 공공의료기관의 본연의 설립 목적에 배치한다. 또한, 공중보건사업에 투자되어야 할 자원을 진료서비스에 투입하여 보건소의 제 기능을 제한하는 비효율 문제를 야기하고 있다. 특히, 전반적인 사회․경제적 여건 악화와 의사과잉 배출, 출혈경쟁으로 전체 개원가가 생존의 위기를 겪고 있는 상황에서 공공의료의 무분별한 민간 진료 영역 서비스 확대로 인해 1차 의료의 기초토대인 민간 의원급 의료기관의 경영 압박이 가중되고 있는 실정이다.

나. 개선방안

공공의료 확충을 위해 공공병원 신축이 아닌 기존병원의 기능전환 및 지원 등 공공의료 확충에 있어 민간의 참여를 제도적으로 보장하여야 한다. 진료기능은 공공병원 또는 민간병의원에 위임하고 보건소는 예방보건사업에 집중, 예방보건사업의 효율성 증대를 위해 민간의료기관과 역할을 분담하여야 한다. 특히, 예방 및 건강증진사업 등 국가보건사업에 1차 의료기관의 참여 확대를 위한 방안을 마련하여야 한다.

3. 의사인력 적정화 대책

가. 현황 및 문제점

2008년말 현재 우리나라 의사인력은 한의사포함 113,179명으로, 이는 OECD 권고 적정 의사인력 (인구 10만명당 150명) 보다 많은 234명으로 의사인력이 과잉 공급된 상태이다.

또한 OECD 회원국 중 인구 1,000만명당 활동 의사 수는 1985년에서 2005년 동안 OECD 평균증가율 47.7%이나 우리나라 증가율은 166.7%로 OECD 회원국 중에 가장 높은 증가율을 보이고 있다. 인구대비 의과대학 수는 세계 1위로 2007년까지 의대정원을 10% 감축하겠다는 2002년 의발특위 합의사항 이행계획은 2009년으로 지연되는 정부의 의대정원 감축 실적은 미흡한 실정으로 당초 의료계에서 요구한 30%의 의사인력 추가 조정이 필요하다. 이는 의사과잉에 대한 인식 저감 때문이며, 정부 일각에서는 경제적 논리에만 급급한 의사인력 공급확대를 주장하고 있다. 이러한 문제는 교육비용 증가시키며 불필요한 경쟁 유발하는 등 국가적 낭비 초래시키고 국민의료비 증가 및 의료서비스 질 저하 등 역작용을 일으킬 수 있다. 통계청 장래인구 추계 결과 2020년을 정점으로 장래인구가 감소될 것으로 전망됨에 따라 인구감소에 따른 의사과잉 현상이 심화될 것이다.

나. 개선방안

1) 의대정원 추가 감축 및 장기적인 수급계획 마련

2) 균형적인 의사인력 양성(비인기과목 전공의에 대한 정부 지원)

3) 유휴인력의 문제와 지역적 배분의 불균형 해소

- 중소병원 인력수급의 문제는 지역적 특성으로 인한 경쟁력 약화와 의사들 대우에 의한 악순환의 문제

4) 의사인력 증가시 재정적 뒷받침 절실이 요구

- 건강보험 당연지정제인 현 상황에선 한정된 건강보험재정 안에서 의사인력 증가는 경영난을 심각하게 초래

5) 의학교육 질 향상 및 부실 국립대의 통폐합

4. 건강보험 당연지정제도 개선(단체계약제 도입)

가. 현황 및 문제점

국민건강보험법 제40조(요양기관)로 인해 의료기관 개설시 선택의 여지없이 건강보험요양기관으로 지정되어야 한다. 건강보험 대상의 전국민 확대(과거에는 일부 국민들만이 건강보험의 혜택을 누림), 건강보험 급여일수 제한 철폐 그리고 건강보험이 보장해 주는 진료범위가 크게 확대된 현 시점에서, 의료서비스 이용시 건강보험에서 배제되는 국민은 극소수이다.

이러한 여건 하에서 의료기관이 건강보험 진료를 하지 않는 것은 의료기관의 생존문제와 직결된다 할 것이며, 이에 요양기관 참여를 강제하는 건강보험 당연지정제는 그 필요성에 대한 근거가 희박해진 상황이다.

국민의 입장에서도 다양한 의료서비스에 대한 선택권이 배제된 채 건강보험 범위내의 획일적 의료서비스만을 이용해야 하는 불편이 발생할 수 있다. 이에 의료서비스 공급에 있어서의 효율성 개선필요하다.

- 지난 2002년 제기된 건강보험 당연지정제에 대한 헌법소원의 판결에서도 공익실현의 목적을 위해 당연지정제를 합헌으로 판시하였으나 단 “국가는 장기적으로 공공의료기관을 확충하거나 보험급여율을 높이는 등 다양한 방법을 통해 민간의료기관이 건강보험체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경을 조성”해야 한다는 의견을 제시한 바 있다. (이는 민간의료기관에 대한 당연지정제의 강제 적용이 비효율적이며 개선의 필요성에 대한 소수의견이었음) 당시의 합헌 결정은 건강보험 여건과 현실을 반영한 판결이었다.(급여범위의 협소, 수급권 제한 등은 당연지정제도의 존속 근거가 되었음)

나. 개선방안

1) 건강보험 당연지정제 폐지 및 단체계약제도 도입

가) 공립의료기관 : 요양기관 당연지정제 유지

나) 민간의료기관 : 각 직능별 중앙단체(요양기관 참여를 회망하는 의료기관이 각 중앙단체에 신청)와 공단이 건강보험 요양기관 여부를 계약

2) 계약의 주체 : 의과․치과․한방․약국 등 각 직능별 중앙단체장과 공단 이사장

가) 각 직능의 중앙단체장은 건강보험 참여여부에 대한 소속 회원들의 의사를 신청받아 대표권을 행사(소속 회원들을 대표하여 요양기관 참여여부를 계약)

5. 건강보험 수가계약제도 개선

가. 현황 및 문제점

1) 건강보험 요양급여의 기준 등의 전반사항을 의료인이 아닌 정부가 정하고 있다.

계약의 대상을 상대가치점수의 점수당 단가(환산지수)로 한정하고 있으며, 이는 행위별 상대가치점수에 대한 환산지수만을 계약의 대상으로 한정하고 있어 제한된 범위의 계약이라는 문제점을 안고 있다. 또한 수가계약을 통해 환산지수를 정하더라도 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 상대가치점수가 하향조정 되면, 계약의 효력이 지속되는 중이라도 수가가 인하되는 효과가 발생된다.(이에 기인한 의료기관의 경제적 피해발생 가능)

2) 수가계약과 관련한 동등계약 구현 여건의 미비하다.(정보 비대칭 문제)

현행 제도 하에서는 국민건강보험공단 이사장에게만 자료요청권을 부여하고 또 다른 협상당사자인 의료단체장에게는 자료요청권을 부여하지 않고 있어, 실제 협상과정에서 공단의 정보독점을 가중시키고 있으며, 이는 무기평등(당사자평등주의)의 원칙 위배 및 대등계약 여건 저해의 문제점을 야기하고 있다.

3). 건강보험정책심의위원회 위원구성의 불합리성

수가계약이 체결되지 않는 경우, 수가를 심의․의결하는 건강보험정책심의위원회의 공익위원은 보건복지가족부 ․ 기획재정부 공무원, 공단․심평원․보건산업진흥원 소속 인사로 구성되어 있어, 이견 발생 시 이를 중재하는 공익위원으로서의 역할을 원활히 수행하지 못하고 있다. 또한 건정심 전체위원 25인 중 의료계 인사는 6인만이 참여하고 있어 건강보험과 관련한 중요 의사결정에서 의료계의 의견이 제대로 반영되기 어려운 실정이다.

수가계약 결렬시에는 건강보험정책심의위원회에서 수가를 정하도록 하고 있는 현 제도 하에서, 의료계의 영향력이 미약한 건정심 위원구성은 공단이사장과 각 단체장과의 수가협상에도 부정적인 영향을 미치고 있다. (건정심 논의 이전에 협상 타결을 종용할 수 있는 실질적 동인이 없음)

나. 개선방안

1) 요양급여기준 및 심사기준 계약제 도입

요양기관 단체계약시 다음과 같이 계약의 범위를 확대하여 일괄계약할 수 있도록 제도를 개선하여야 한다.

․계약의 범위 : 의료행위분류, 상대가치점수, 상대가치 점수당 단가, 요양급여기준, 심사기준 및 평가기준, 급여․비급여 분류, 약가 및 재료대, 지불제도 등 전반요소를 모두 포함토록 함

※ 요양급여기준 등 전반사항을 계약의 대상에 포함시킴으로써 기존에 복지부장관의 고시를 통해 수가수준에 대한 정부의 불합리한 규제책 시행을 미연에 방지

2) 직능별 중앙단체의 권한 강화(정보 비대칭문제 해소 및 동등계약 여건 마련)

수가계약의 기초가 되는 요양급여비용 관련 자료의 효율적 활용을 위해 의료공급자에게 심평원 자료요청권을 부여하는 것이 필요하다. 또한 동등계약제 구현을 위한 여건을 마련하기 위해서는 자료에 대한 접근권을 직능별 중앙단체에 확대하는 것이 절대적으로 요망되고 있다.

3) 건강보험정책심의위원회 위원구성 개선

요양급여비의 70 ～ 80%를 차지하는 의료계의 비중을 감안할 때, 현실에 부합되게 의료계측 위원구성을 확대 재조정하는 것이 필요하다.

● 지명토의 2.

치과계의 의견

마경화(대한치과의사협회)

1. 건강보험 필수진료의 보장성 확대

가. 필요성

1) 구강부문에 대한 의료급여 보장성 취약으로 인한 국민 구강건강 증진 미진

전 국민에 대한 건강보험과 의료급여 실시로 국민건강보장의 기본 틀은 갖추고 있으나, 급여가 이루어지지 않는 의료서비스에 대한 검토가 부족하고 특히 구강진료 분야의 경우 현실적인 심각성에 비해 그 보장성이 낮아 구강건강의 유지 증진에 장애가 된다.

2001년 건강보험재정안정화대책 이후 축소된 급여의 범위가 안정화된 이후에도 환원되지 않고 있을 뿐만 아니라 국민의 구강병에 대한 의료비 지출은 해마다 증가하고 있다. 따라서 예방법이 잘 개발되어 있는 치아우식증과 잇몸병에 대한 예방항목 급여를 조속히 확대하여 국민의 건강보장성을 강화하고 장기적으로 건강보험재정개선에 도움을 줄 필요가 있다.

나. 정책제안

1) 한시적으로 추진되었던 치석제거 급여제한조치의 환원

가) 우리나라 국민의 주된 치아상실 원인은 치아우식증과 치주질환이며, 특히 치주질환으로 인한 치아 상실은 35세 이후 급격히 증가하는 양상을 보이고 있다. 치주질환으로 인한 치아상실을 예방하는데 가장 기본적인 진료가 치석제거이다.

나) 치석제거는 건강보험이 실시된 이래 ‘단순 예방목적의 치석제거’를 제외하고는 급여하여 왔다. 그러나 2001년 건강보험재정안정화대책 이후 급여기준 고시를 통하여 치석제거의 급여범위를 치주질환 치료를 위한 전처치의 경우에만 인정하여 급여의 범위를 대폭 축소하였다. 급여제한 조치 이후 관련 민원이 폭주하고, 치주진료를 급격히 위축시키는 등 부작용과 진료왜곡 현상이 심화됨에 따라 대한치과의사협회는 수차례에 걸쳐 치석제거 급여범위를 환원시킬 것을 요구하였으나 반영되지 않았다.

다) 보건복지부는 민원제도 종합추진계획(2005년) 가운데 제도개선 과제로서 보장성 강화 차원에서 예방목적의 치석제거를 포함한 급여확대 방침을 발표하였다. 건강보험 재정이 흑자로 전환되고 보장성 강화 차원의 급여확대가 논의되는 시점에서도 재정적자를 이유로 2006년까지 한시적으로 제한하였던 치석제거급여범위를 특별법 이전 상태로 환원하지 않은 채 비급여 항목의 급여확대를 추진하는 것은 상식적으로 납득하기 어렵다는 비판을 받고 있다. 따라서 국민의 치주건강과 자연치아 보존을 위해 급여제한조치의 조속한 환원이 필요하다.

2) 건강보험 재정안정화를 위한 급여범위 확대

가) 전체 질병소분류별 외래 요양급여실적에서 치아우식증과 치주질환은 항상 상위를 차지할 정도로 심각하며 매년 청구건수와 요양급여액이 증가하고 있다. 또한 치아우식증과 치주질환이 진행되면 결국 치아를 상실하게 되고 의치보철을 해야 하는데 이는 비급여이기 때문에 국민의 부담이 가중된다. 매년 2~4조원의 진료비가 소요되는 것으로 추정된다.

나) 치아우식증과 치주병을 치료하는 의료행위는 대부분 요양급여화 되어 있음에도 질환이 심각해진다는 의미는 현재의 급여형태로는 구강건강의 향상에 한계가 있으며, 예방을 포함하는 급여확대가 필요하다. 치아우식증과 치주질환은 예방이 가능한 질환이고 급여확대를 통해서 적절히 조치한다면 진료수요 감소로 건강보험 재정안정화를  가져올 뿐만 아니라 의치보철로 소요되는 국민적 부담을 경감시키고 나아가서는 의치보철 급여화에 기초를 다질 수 있다.

다) 정부는 2001년 하반기부터 실시하기로 예정되었던 불소도포의 급여를 건강보험 재정악화를 이유로 연기하였다. 불소도포의 경우 건강보험재정의 흑자 전환으로 급여를 연기하였던 원인이 소멸하였기 때문에 급여확대 대상 항목으로 선정하고 조속히 실시하여야 할 것이다.  또한 2004년에 보험사측 연구에 의하여 급여확대 대상 항목에 포함되었던 치면열구전색의 급여를 실시하여야 할 것이고, 치주질환 예방과 치료를 위해 2003년에 비급여 항목으로 결정된 치태조절교육과 전문가치면세정술의 급여를 실시하여야 할 것이다.

라) 치아우식증과 치주질환 예방에 대한 전면 급여확대는 단기적으로 급여비용이 수백억에서 수천억에 이를 것으로 추계되지만 대상자 혹은 대상치아, 적용횟수 등을 조절하여 점진적으로 확대해 나간다면 비교적 적은 비용이 소요될 것으로 추정된다.

2. 취약계층을 위한 구강보건사업 확대

가. 필요성

1) 진료비 부담에 따른 치과의료 이용 제약

충치와 잇몸병 등 치과질환은 예방과 초기치료에 의해 관리가 가능한 질병이나, 치아홈메우기 불소도포․스케일링 등의 효과적인 예방법과 레진충전․치관수복 등의 필수적인 치료법마저도 건강보험에 의해 보장되고 있지 않다. 따라서 사회․경제적으로 소외계층인 장애인, 노인, 기초생활수급대상자들은 과도한 진료비 부담으로 인해 치과의료 이용에 더 큰 제약을 받을 수밖에 없다.

2) 취약계층 치과의료 이용 불평등 개선사업 공급 부족

현재 저소득층 학생을 위해 취약지역 학교에 구강보건실을 설치․운영하고, 치아홈메우기사업을 실시하며, 저소득층 노인을 위해 무료틀니사업을 실시하고 있으나, 극히 제한된 진료내용만이 제공되고 전체 필요량에 비해 턱없이 부족한 수준으로 공급되고 있다.

불평등 개선사업 현황을 보면 학교구강보건실 설치운영사업 으로 일반학교가 4%(필요량 10%, 특수학교 - 30%(필요량 100%)이며, 치아홈메우기사업은 연간 21만명(농촌지역 모두 제공, 도시지역 지나치게 적음)이다. 또한 무료틀니사업은 연간 9천명(70세 이상 완전틀니 수요량 50만～91만)이다.

※ 불평등 개선사업 현황

∙학교구강보건실 설치운영사업：일반학교 - 4%(필요량 10%),

특수학교 - 30%(필요량 100%)

∙치아홈메우기사업：연간 21만명(농촌지역 모두 제공, 도시지역 지나치게 적음)

∙무료틀니사업：연간 9천명(70세 이상 완전틀니 수요량 50만～91만)

나. 정책제안

1) 저소득층노인 대상 틀니공급 대폭 확대

가) 현재 70세이상 저소득층노인 대상으로 시행중인 무료틀니사업은 65세 이상으로 연령을 낮추어 대폭 확대할 필요성이 있다.

나) 사업의 대폭 확대는 민간의 적극적인 참여를 통해 해결하는 것이 바람직하므로, 그동안 민간의 참여를 크게 제한해왔던 저수가 문제를 대한치과의사협회와의 합리적인 논의를 통해 적정수가로 전환한다면 민간의 참여를 극대화할 수 있다.

다) 현재 국가와 지방자치단체가 절반씩 공동부담을 하는 재정방안은 지방자치단체의 낮은 재정자립도를 감안하면 사업의 확대에 큰 장애요인이 될 수 있다. 이 또한  전적으로 국고부담을 통해 이 문제를 해결할 수 있다.

라) 노인치과전문병원 설립

2) 소외계층을 위한 공공 구강의료체계 확립

가) 현재의 공공 구강의료체계는 시군구 일선에 예방진료 위주의 보건소와 학교 구강보건실이 있고, 중앙 국립의료원에 치과가 설치된 수준에 불과하며, 광역단위를 맡아줄 조직체계는 전무한 상황이다.

나) 시군구 일선에는 취약계층에게 치료까지를 포함한 서비스가 제공될 수 있도록 보건소 구강보건센터, 학교 구강보건실을 확대하고, 광역단위에는 국립대 치과병원 공공구강의료센터, 장애인 공공 치과병원, 지방공사 의료원 치과진료부를 새로이 설치 혹은 설립하며, 국립의료원의 치과는 치과진료부로 확대 설치하여, 이들을 유기적으로 조직화함으로써, 취약계층에게 제공되는 치과의료 서비스가 예방부터 재활, 일반부터 전문에 이르기까지 포괄적일 수 있어야 한다.

다) 가급적 기존의 인력과 시설장비를 활용하되, 일부 충족되어야 할 부분은 국가와 지방자치단체가 분담하거나, 지방자치단체의 낮은 경제자립도를 감안하여 광역단위와 중앙의 경우에는 전적으로 국고부담의 재정지원을 통해 가능하다.

라) 전국 광역단위 장애인치과병원 설립

3) 장애인 장기요양 보장제도에 구강부문 반영

가) 보건복지가족부에서는 2008. 2. 1. 장애인장기요양보장제도의 실행모형을 개발하기 위해 [장애인장기요양보장추진단]을 출범하고 운영하고 있으나, 구강부문이 배제된 채 논의되고 있다.

나) 2003년 한국구강보건의료연구원의 “장애인의 구강관리실태와 치과의사의 장애인 치과진료실태에 관한 조사연구” 보고서에 따르면 장애인의 구강건강상태가 매우 열악한 것으로 보고되고 있으며, 2007년 제정․공포된 [노인장기요양보험법]에서도 치과분야인 구강위생이 포함되어 장기요양위원회에서 함께 논의하고 있고, 구강보건법에도 장애인구강보건사업 실시 등의 근거가 있다.

다) 장애인들이 구강부문 전문가가 배제되어 불합리하게 추진된 [장애인장기요양보장제도]로 불이익을 받지 않도록, 보장내용에 구강부문을 포함시키는 것은 물론이고,  동 분야에 경험과 지식을 갖춘 구강부문 전문가를 [장애인장기요양보장추진단]에 위촉하여 구체적인 방안을 논의해야 할 것이다.

3. 보건의료 질 향상 및 의료관리체계 확립

가. 필요성

1) 치과의사 인력공급의 과잉에 따른 국민 치과 의료비 증가

한국보건사회연구원에서 1998년에 발표한 연구보고서와 한국보건산업진흥원에서 2000년에 발표한 연구보고서, 그리고 최근의 연구에 따르면 2020년부터 치과의사의 과잉 배출이 예상되고 있으며, 현재 치과대학과 치의학 전문대학원의 재학생수는 법정 정원을 대부분 초과하고 있다. 선진국의 예를 보면, 생활습관의 변화와 구강건강 인식의 향상에 따라서 전체적으로 구강질환의 발생은 감소되고 있고 우리나라의 경우도 치아우식증의 경우는 감소되고 있는 것으로 나타나고 있다.

2008년 8월 국무총리산하 보건의료발전특별위원회에서 의․치과대학 정원 감축안이 우선 처리과제로 선정된 후, 2001년 4월 대통령 자문 의료제도발전특별위원회의 의료인력전문위원회에서 치과대학 입학정원 감축안이 정식 의제로 선정 검토된 바 있다.

치과의사 인력공급의 과잉은 경쟁을 유도하여 진료비 상승을 감소시키는 효과가 있으나, 그보다는 의료서비스 양 증가를 유도하여 국민 치과 의료비를 증가시키는 부정적인 요인으로 작용 할 수 있으므로 적정선으로 감축하는 것이 바람직하다.

2) 의료행위의 주체인 의료인력의 효율적인 통제 관리 필요

의료는 국민의 생명과 신체에 중대한 위해를 가져올 수 있는 행위임에도 불구하고 의료행위의 주체인 의료인에 대해 철저한 통제 관리 업무가 간과되고 있다.

의료의 질 향상과 의료윤리와 같은 의료전문직 분야는 대부분 의료인 단체에게 위임하거나 의료인단체가 회원들의 자질향상을 위하여 자발적으로 실시하고 있는 실정이며, 의료법 제26조에 의하여 각 의료인의 중앙단체 설립과 국가로부터 면허를 받은 개별 의료인의 의료인단체 회원 가입을 강제하고 있으나 정작 의료인단체 중앙회에게는 회원을 관리․감독할 수 있는 권한이 부여되지 않고 있어, 부족한 정부인력을 통하여 의료인의 취업상황이나 보수교육, 각종 의료인에 대한 통계자료를 관리한 결과 의료인의 정확한 현황 파악이나 효율적인 의료인 관리체계 확립에 어려움이 초래된다.

의료인이 행한 의료행위가 적절한 것인지 의료인의 품위를 손상시킬 정도의 과잉진료인지에 대한 판단은 법률상 기술할 수 있는 사항이 아니며, 업무 담당 공무원의 판단에 따라 결정될 수 있는 사항은 더더욱 아니므로, 현행 행정처분제도의 문제점을 보완하며 행정처분의 전문성과 효율성을 확보하기 위해서는 의료인에 대한 행정처분의 일부내용에 대한 권한을 의료인단체 중앙회에 부여하고 보건복지가족부에서는 이의 적정성을 확인하는 이른바 의료인단체 중앙회의 자율징계권한을 인정하는 것이 반드시 필요하다.

3) 치과의사전문의제도의 부정적 측면 보완 및 공공재로서의 치과의료 활성화

치과의사전문의제도 시행 이후 일부과 전공의 미달사태로 수련기관의 운영에 어려움을 겪고 있고 일부지역은 전공의 지원자가 없어 치과의료 제공에 차질발생하고 있다.

의료소비자에게 전달되는 치과의료의 질 향상과 졸업 후 교육(Postgraduate education)의 대안으로 치과의사 일반의를 위한 졸업 후 교육과정 필요하다.

4) 의료기관간의 격차 및 의료 소비자와 공급자간의 의료정보 비대칭 문제 해소

가) 의료시장 개방에 대비하여 한국 치과의료기관의 의료 질과 서비스 수준을 높이고 경쟁력을 향상시키고  의료기관간의 존재하는 의료 수준의 격차를 해소하기 위하여 치과의료 기관의 평가가 필요하다. 이러한 평가를 통하여 치과의료 기관들의 진료와 서비스의 질을 향상시키고 의료 기관간의 격차를 해소할 수 있다. 또한 의료의 일반적인 속성인 의료 시장의 소비자와 공급자간의 의료정보의 비대칭 문제를 해소시켜 국민들이 적절한 치과 의료기관을 선택할 수 있는 기회를 제공할 필요가 있다.

나. 정책제안

1) 치과대학․치의학전문대학원 입학정원 감축 및 대학 신설 금지

적정 치과의사인력 수급방안 연구를 통한 치과대학 입학정원 감축 및 치과대학 신설을 금지하였으나, 향후 인구 수 감소와 구강건강 인식의 향상으로 인한 구강질환 발생 감소로 치과의료 수요는 선진국들의 경험과 같이 급격히 감소될 것으로 예측된다. 따라서 치과의사 인력 양성 감축을 위한 새로운 치과의사 인력수급 모델을 개발하여 시행할 필요가 있다.

수도권 규제 완화와 대학 자율화에 편승하는 치과대학 및 치의학전문대학원 신설 요청을 강력히 억제함.

2) 의료인단체 중앙회 자율징계권 위임

보건복지가족부 장관의 권한 일부를 의료인단체 중앙회에 위임해야한다.

의료인단체는 다른 사업자단체와 같이 단체의 구성원인 개별사업자의 이익을 목적으로 설립된 것이 아니며 국가로부터 면허를 받은 의료인이 구성한 회원단체이므로 그 설립목적이 사회복지의 증진과 국민의 보건향상, 의료윤리의 제고, 의학․의술의 발전보급 등 공익적․사회적 측면에 있는 단체이다. 그리고 의료인단체 중앙회에 대 회원 관리 기능을 부여해야 한다.

또한 행정권한의 일부를 의료인 단체 중앙회에 위탁할 수 있는 근거 신설해야 한다.

3) 치과 전문(진료)과목 표방(표시) 제한

치과의 경우 의료전달체계가 확립되어 있지 않은 우리나라에서 1차의료기관에서  전문과목을 표방하며 일반진료와 전문진료를 모두 수행할 경우 대부분의 시간을 자신의 전문성과 상관없는 일반 진료를 수행하게 되어 전문 능력의 낭비를 초래하고, 90% 이상을 차지하는 일반진료에 필요한 수평적 전문성의 결여로 인해 오히려 일반치과의사에 비해 뒤떨어지는 진료를 제공할 가능성이 매우 높다. 치과 진료의 특성상 한 치아에 대해서도 충치, 치주, 보철치료 등을 동시에 받아야 하는 경우가 많아 동일한 장소에서 일관된 치료가 필요하다. 즉, 한 기관에 다양한 전문과가 개설되어 있어야 최상의 진료가 가능하므로 치과병원급 이상의 2차 의료기관에서만 존재해야 국민들에게 효율적인 진료를 제공할 수 있다.

2008년 6월 10일 입법예고한 의료법 중 일부개정법률안 제42조,제43조에 명시된 전문과목 표방 허용 관련 조문은 올바른 치과의료전달체계 확립 및 치의학 각 전문과목의 균형발전을 통한 국민구강보건향상을 위해 영구적으로 제한되도록 수정하여야 할 것이다.

4) 치과의료기관 평가제도 확립

2007년에 개발되고 시범평가가 시행된 결과를 바탕으로 현재 개발된 치과의료기관의 평가 도구의 타당도를 검증하고 보다 현실화하고 이를 이용하여 앞으로 치과의료 기관평가를 확대 시행할 필요가 있다.

● 지명토의 3.

간호계의 의견

김용순 (대한간호협회 부회장)

1. 간호 관련 법체계 마련

가. 현황 및 문제점

현재 의료법 제 2조를 보면, 간호사의 업무는 ‘상병자 또는 해산부의 요양을 위한 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령으로 정하는 보건활동’으로 명시되어 있으나, 시행령이나 시행규칙에 구체적인 업무범위가 규정되어 있지 않다. 이로 인해 실무현장에서는 타 보건의료직종과 간호사간의 업무구분이 모호하여 갈등의 소지가 되고, 간호사 자신도 업무범위에 대한 확신이 없어 간호협회로 문의를 하는 등 많은 혼란을 야기하고 있다.

특히 의료소비자의 권리의식 향상으로 의료소송이 증가함에 따라 간호사에 대한 법적 책임소재 공방이 늘어가는 추세로, 의료소비자와 의료인을 보호하기 위해서는 간호업무를 명확히 규정할 필요가 있다.

나 개선방안

보건의료직종 간의 업무영역에 대한 혼란을 방지하고 원활한 협력관계를 유지함으로써 양질의 의료서비스를 제공하기 위해서는 의료법 법체계 내에 간호사의 업무범위를 명확히 규정해야 한다. 또한 최근 증가 추세에 있는 간호사고 및 의료사고로부터 국민과 의료인을 보호하기 위해서 간호사의 법적 책임소재를 분명히 할 수 있도록 의료법을 개정해야 한다.

2. 전문간호사 제도 활성화

가. 현황 및 문제점

전문간호에 대한 국민의 기대와 간호계 내부의 전문성 강화에 대한 요구 증가와 함께 전공의 등 의사인력 부족현상을 해결하려는 병원의 요구 등이 맞물려 2003년 전문간호사 제도가 본격 도입된 이후 2008년 현재 보건․마취․정신․가정․응급․산업․노인․호스피스․감염관리․중환자․종양․아동․임상 등 13종류의 전문간호사가 법제화되었다.

전문간호사는 간호사 면허를 취득한 후 3년 이상의 해당분야 실무경력을 갖추고 대학원 과정의 전문간호사 교육을 마친 후 국가시험을 거쳐 배출되는 전문인력으로 2008년 현재 보건 2051명, 마취 589명, 가정 306명, 정신 328명, 감염관리 138명, 노인 970명, 산업 103명, 응급 129명, 종양 245명, 중환자 287명, 호스피스 176명 등 총 5322명이 배출되었다. 그러나 이들 전문간호사의 역할이 법적으로 명시되어 있지 않아 일반 간호사와 차별화된 업무를 수행하고 있지 못함으로 인해 의료현장에서 전문간호사에 대한 적극적인 활용이 이뤄지고 있지 못하고 있다. 전문간호사 제도의 활용은 많은 연구논문에서 응급의료서비스를 비롯한 의료비용을 절감시키고, 의사의 진료시간을 줄여주는 한편 환자만족도에서도 의사와 차이가 없는 것으로 보고되어 전문간호사 제도가 비용-효과적인 것으로 평가되었다.

반면 우리나라보다 먼저 전문간호사제도를 도입한 미국, 캐나다, 영국 등 선진 외국에서는 감별진단, 봉합, 드레싱, 약물처방 등 일반 간호사와 차별화된 역할은 물론 클리닉 개설권을 부여하는 등 전문간호사를 적극 활용하고 있다.

따라서 우리나라에서도 많은 경제적, 시간적 비용을 투자해 전문간호사를 양성하고 있으나 제대로 활용하지 않아 개인적, 국가적인 비용을 낭비하고 있는 만큼 실무현장에서 이들을 적극 활용할 수 있는 법, 제도적 장치가 속히 마련되어야 한다.

나. 개선방안

의료법에 13개 종류의 전문간호사 역할을 각각 구분하여 법제화하는 것이 현실적으로 어려운 만큼 의료법에는 전문간호사의 공통적인 역할을 규정하는 것이 필요하다.

분야별 전문간호사의 역할은 실무현장의 특성에 맞게 응급의료에 관한법률, 산업안전보건법, 암관리법에 구체적인 업무와 배치기준을 명시해야 한다.

3. 의료의 질 향상을 위한 면허 관리 체계 마련

가. 현황 및 문제점

우리나라 의료인 면허는 영구 면허로, 일정기간 동안 의료현장에서 근무하지 않더라도 본인이 원하면 언제든지 환자간호업무에 종사할 수 있다. 의료인을 관리 감독하는 보건복지가족부에서도 면허 발급당시 인적사항 만 가지고 있을 뿐 면허자의 국내․외 이동 등의 자료를 확보하고 있지 않아 의료인의 정확한 동태파악이 어려운 실정이다.

개별 의료인 단체에서도 전체 면허자가 회원등록을 하는 것이 아니기 때문에 전체 면허자에 대한 동태파악이 어려움을 겪고 있다. 이로 인해 최근 이슈가 되고 있는 중소병원 간호사 부족현상을 완화하기 위해 7만5000여명 이상의 유휴간호사를 활용하려고 해도 이들이 자발적으로 쉬고 있는 것인지, 취업을 원하나 못하고 있는 지에 대한 정확한 실태파악이 이뤄지지 않아  유휴간호사 활용에 어려움을 겪고 있다.

반면 미국, 캐나다, 영국 등 선진 외국에서는 일정 기간마다 일정 요건을 갖춘 의료인에게 면허를 재등록하도록 하게 하는 사후관리를 통해 국민의 건강권을 보호하고 있다.

우리나라의 사후 면허관리체계는 국민의 건강권 보호에 위협요소로 작용할 수 있으며, 면허소지자에 대한 동태 파악을 통한 중장기 수급계획을 수립하는데 어려울 뿐 아니라 외국과도 차이가 있어 국가 간 면허 상호인정 시 장애요인으로 작용할 것으로 예측된다.

나. 개선방안

의료인 질 관리를 통해 국민의 건강권을 보호하기 위해서는 일정 기간이상 의료현장에서 근무하지 않은 의료인이 의료현장에 종사하기 원할 때는 일정 요건의 교육 등을 이수하도록 해야 함. 즉, 의료인 면허를 활동과 비활동으로 구분하여 의료현장에서 활동하기 위해서는 면허 재등록을 할 수 있도록 해야 한다.

보건의료인력은 국가가 관리, 감독하는 전문인력으로 정확한 수급 추계를 통해 적정 인력이 배출되어야 하는 만큼 국내외 이동 등을 수시로 신고할 수 있는 시스템을 마련해서 수급 추계를 위한 기초자료로 적극 활용해야 한다.

4. 건강보험수가 체계 개선

가. 현황 및 문제점

현행 건강보험체계 속에서 간호사가 수행하는 간호행위에 대한 보험수가는 입원료의 25%에 해당하는 간호관리료에 대부분 포함되어 있다.

간호관리료는 간호사 확보수준에 따라 차등지급하는 형태로 간호사를 많이 고용할수록 간호관리료가 상향 조정됨에도 불구하고 병원 대부분이 5, 6등급에 머물러 있는 것은 현행 간호관리료가 원가의 50% 수준에 불과하여 의료기관에서는 간호사를 많이 고용하면 고용할수록 손해를 본다는 인식이 팽배해 간호사를 확충하려는 노력이 미진한 실정이다.

나. 개선방안

적정 수준의 간호사를 확보하여 양질의 간호서비스를 제공한다는 간호관리료 차등제의 도입 취지를 살리기 위해서는 간호관리료를 원가보전 이상으로 인상해야 한다.

모유수유관리료, 인공수유료 등 간호사의 기여도가 100%인 행위들을 간호사 수가로 신설하고 현행 당뇨병교육, 고혈압교육, 심장질환교육, 암환자교육, 장루교육, 투석교육, 치태조절교육 등 7개에 그치는 교육․상담료를 확대해야 한다.

5. 간호교육의 질 향상

가. 현황 및 문제점

현재 우리나라 간호교육제도는 대학(4년제)과 전문대학(3년제)으로 이원화되어 있음. 간호교육기관 수는 대학 73개교, 전문대학 59개교이나 입학정원은 대학 34.7%(4,039명), 전문대학 65.3%(7,610명)로 역전되어 있다.

간호학은 인간의 생명을 다루는 학문으로, 이론교육과 함께 실습교육이 매우 중요하다. 이에 따라 선진 외국은 간호사가 되기 위해 필요로 하는 실습교육을 매우 엄격하게 적용한다. 영국의 경우 간호사 면허시험을 보기위해 최소한 2300시간 이상 실습을 해야 한다.

우리나라 전문대학의 경우 빡빡한 수업일정(22.5학점/1학기)으로 인해 실습시간이 절대적으로 부족한 상태로 방학을 반납하며 실습수업을 해도 한국간호평가원에서 제시한 최소한의 실습이수시간(1000시간․22～23학점)에도 미치지 못하고 있는 실정이다.

이처럼 실습교육이 제대로 이뤄지지 않을 경우 간호현장에 투입되었을 때 새로 교육을 받아야 하는 등 비용적인 낭비와 함께 간호서비스의 질이 떨어져 국민건강 수준을 악화시킬 우려가 있다.

미국에서는 간호사의 교육수준이 학사 이상일 때 그렇지 않은 경우보다 환자의 사망률이 낮았으며, 학사 이상의 간호사가 10% 증가할 때마다 환자의 사망률이 5%씩 감소한다는 연구결과가 발표되면서 간호사의 교육수준이 환자의 건강성과에 영향을 미치는 것이 확인되었다. 따라서 환자의 건강성과를 높이고, 국민의 건강권 보장을 위해서는 현재 이원화된 우리나라 간호교육제도를 4년제로 일원화하는 것이 필요하다.

나. 개선방안

간호교육의 질을 향상시키기 위해 대학과 전문대학으로 이원화된 간호교육제도를 4년제로 일원화해야 한다. 단기적으로 4년제로 일원화하기 어려운 만큼 전문대학 간호과 신증설을 전면 억제하고, 준비된 간호전문대학의 4년제 승격, 동일 재단의 대학과 전문대학간 통폐합 등을 통해 간호교육기관이 4년제로 일원화될 수 있도록 정부에서 적극적으로 지원해야 한다. 대학에서의 간호교육 질 관리를 위해서는 한국간호평가원에서 실시하는  간호학과 인정평가 결과를 관련 부처에서 적극적으로 활용해야 한다.

6. 간병인에 대한 대책 마련

가. 현황 및 문제점

입원환자에 대한 의료서비스는 국가의 면허 또는 자격을 취득한 자가 아니면 수행할 수 없도록 규정되어 있음에도 불구하고 비위관 영양, 흡인, 관절운동 등의 의료행위가 간병인에 의해 이루어지고 있다. 이들 간병인이 입원실에 상주하며 간호사가 수행해야 하는 기본간호행위를 전담하는 이유는 의료기관이 적정 간호사 인력을 확보하지 못해 개별 환자들에 대한 위생관리 등 기본간호업무를 보호자에게 떠넘길 수밖에 없기 때문이다.

최근 우리나라는 보호자 없는 병원을 지향하면서 보건복지가족부가 「보호자 없는 병동 시범사업」을 진행하는 등 보호자의 부담을 최소화하면서 양질의 의료서비스를 제공하는데 집중하고 있다. 보호자 없는 병동 시범사업에서 주목해야 하는 것은 보호자 대신 간병인에게 기본간호를 위임하는 것이 아니라 간호관리료 2등급 이상인 병동을 대상으로 시범사업을 추진하는 등 간호사 확보를 최우선으로 하여 양질의 간호서비스를 제공하는데 집중한다는 것이다. 따라서 제대로 된 교육과 자격검정을 통해 배출되지 않은 간병인에게 의료행위를 위임하지 않으려면 의료기관에서 충분히 간호사를 확보할 수 있도록 하는 정책이 마련되어야 한다.

나. 개선 방안

위생관리 등 입원환자에 대한 기본간호를 일차적으로 간호사가 책임질 수 있는 시스템이 마련되어야 한다. 즉, 간호사가 환자의 침상간호까지 책임질 수 있는 보호자 없는 병동을 만들 수 있도록 적정 간호사 수를 확보해야 한다. 이를 위해 간호관리료 등 간호관련 수가를 통해 간호사의 인건비가 보전될 수 있도록 건강보험수가의 인상이 필요하다.

7. 간호사 부족 관련 대안 마련

가. 현황 및 문제점

국민들의 의식변화와 소비패턴의 향상, 질병양상의 변화, 요양병원 및 전문병원의 증가 등으로 중․소병원의 경쟁력이 떨어지면서 중소병원에 근무하는  인력들에 대한 근로환경과 처우가 열악해졌다.

최근 인구의 고령화, 만성질환 증가, 가족구조의 변화, 노인장기요양보험제도 도입, 간호관리료 차등지급제 개선, 의료기관 병상 신․증설 등 다양한 국가정책과 제도변화로 간호사 수요가 증가하였다. 중․소병원에 근무하는 간호사들이 근로조건, 복리후생이 더 좋은 대도시 및 수도권 대형병원으로 이직하면서 중․소병원, 특히 지방 중․소병원의 간호사 부족문제가 심각한 사회적 문제로 대두되고 있다.

간호사 부족은 보조인력 등에게 간호사 업무를 위임함으로써 양질의 간호서비스를 받지 못해 재원 기간이 길어지는 등 국민건강의 위협요소로 작용하고 있다.

대한간호협회에서는 간호사 부족현상을 완화하기 위해 일정교육을 통해 바로 간호현장에 투입할 수 있는 가용간호사인 유휴간호사를 교육시켜  중소병원으로의 취업을 연계하여 간호사 인력난 해소에 기여하고 있다

나. 개선 방안

1) 유휴간호사 활성화

유휴간호사 활용을 위해 정부에서 실시하는 공모사업에 지원하며 다각도로 노력하여 왔으나 민간단체인 본회에서 유휴간호사 활용을 위한 사업을 추진하는 데에는 한계가 있다.

따라서 유휴간호사 75,362명(2006년 간호사 면허소지자 225,385명 기준, 면허자 36.8%)이 일정교육을 통해 바로 간호현장에 투입할 수 있도록 정부차원의 대대적인 유휴간호사 교육지원이 필요하다.

2) 간호사 근로환경 개선

유휴간호사의 유입 외에 현재 간호현장에서 근무하고 있는 간호사들의 이탈을 막는 것이 무엇보다 중요함. 이를 위해서는 3교대에 서서 근무해야 하는 열악한 근무조건을 감안한 『임금의 현실화』와 『초밤번(Evening) 수당 신설』, 여성전문직의 특성을 고려해 육아문제 해결을 위한 『24시간 직장내 보육시설 설치』, 근로자가 스스로 근무시간을 선택 할 수 있는 『선택적 탄력적 근무제도 도입』등이 필요하다.

● 지명토의

정부의 의견

이영찬 (보건복지가족부 건강보험정책관)

1. 서론

복지선진국의 의료비 지출에 비하여 턱없이 낮은 지출을 하면서 국민들의 증가하는 의료욕구를 충족시키는데 국민건강보험제도를 많은 기여를 하여 왔다.

선진국 못지않은 평균수명을 누리는 국민들을 보면서 지난 30년간 많은 성과가 있었음을 부인하기 어렵다. 다만, 발표내용과 토론내용이 적시하듯이 어려움도 많이 있다.

증가하는 국민들의 의료욕구, 공급자들의 충분한 보상요구 등을 조정하여 제도의 지속가능성을 확보해야 하는 정부로서는 막중한 책임감을 느낀다.

2. 국민에 대한 충분한 의료보장

의료보험제도를 처음 만들 때 질병은 곧 정복될 것으로 생각했는데 지금은 점점 더 자신이 없어지는 것 같다. 고가의료에 대한 욕구가 증가하고 적은 비용으로 최고의 많은 욕구를 충복하고 싶어 현실과 이상의 괴리가 심하다.

정부는 보장성의 확대를 위하여 국민들과 충분한 소통을 나누고 싶다. 공급자에 대한 적절한 보상을 하면서 의료욕구를 충복할 수 있도록 노력해 나가려 한다.

지금 당장 선진국 수준이 될 수 없으며 점진적으로 확대하려고 한다. 소비자들이 지적하는 문제점을 이렇게 해소해야 할 것이다.

전세계 모든 국가의 고민은 증가하는 의료비를 어떻게 충당할 것인가에 대한 고민이다. 의료를 공급하는 방식에 대한 관심이 아니다.

3. 건강보장의 문제점에 대한 접근

역사적 제도주의, 제도는 합리적인 정책결정을 바탕으로 이루어지는 역사가 아니다.  각국의 관행과 상황이 합리적 의사결정에 영향을 미치고 그 흔적은 남긴다.

우리의 경우 전달체계, 공공의료 기능 재정립 등 의료환경과 관련된 문제, 건강보험제도 자체의 운영상 애로 등 많은 난제가 있다. 이런 난제는 정부가 일방적으로 해결할 수 없다. 우리 사회는 정부가 일방적으로 주도하는 시대를 지났다. 사회보장은 국민통합을 위한 주요한 장치다. 우리 삶을 유지하게 하는 토대인데 이런 토대를 바꾸는 것은 국민 모두의 컨센서스가 있어야 한다. 이런 노력을 정부도 하지만 모든 참여자가 해야 한다.

4. 건강보험제도의 개선

당연지정제, 수가문제 등은 의료공급자들이 제기하는 주요한 문제로 알고 있다. 당연가입제가 아닌 산재보험의 지정제에 따른 문제점을 곰곰이 생각해 보라고 권유한다. 당연가입제는 국민 모두가 평등하게 진료를 받을 수 있는 권리를 누리는데 중요한 수단인데 이런 권리를 훼손하는 개선은 사실상 어렵다. 정부는 이미 이 문제를 더 이상 검토하지 않겠다고 발표한 바 있다.

의료공급자들이 수고한 것에 비해 적절한 보상을 받지 못하는 것은 경제의 효율성을 왜곡하는 바람직스럽지 못한 현상이다. 복지부는 이런 상황을 개선하기 위해 노력하고 있다는 점은 분명히 말씀드릴 수 있다. 그러나 항상 어려운 상황인 건보재정을 참작해 주기를 기대한다.

건강보험은 국민을 통합하는데 활용되어야 할 기전이다. 재정의 개선을 위하여 국민을 분리시킬 수 있는 제도적 요소가 도입된다면 이는 장래를 위해서도 걱정스러운 부작용이 있지 않을 까 우려된다.

5. 결어

의료문제는 공급자, 수요자가 같이 해결해야 할 사안입니다. 원인을 상대방에게 돌릴 수가 없습니다. 우리 모두는 건강보험제도의 주체이게 때문입니다 한쪽 당사자가의 이익은 반드시 다른 주체와의 타협을 통해 이루어질 수밖에 없는 현실을 고려하여 모두가 좀 더 협조하는 자세로 노력해 나가기를 희망합니다.

● 지명토의 5.

소비자의 의견

황선옥(소비자시민모임 서울지부)

우리나라의 보건의료는 소비자보다는 정부와 의료기관 의료전문가를 중심으로 정책이 결정되고 추진되어왔다. 최근에는 건강보험가입자 즉 소비자의 의견을 수렴하려고 노력하고 있지만 아직도 우리의 보건의료는 문제점을 가지고 있으며 개선되어야 할 점이 많이 있는 것으로 생각된다.

의약분업을 할 때는 집단이기주의로 인하여 정부는 목적했던 방향으로 추진이 어려웠다. 이제는 어떤 분야의 집단 이익이 아니라 정부, 병원, 의료전문가, 소비자가 함께 국민 전체 건강의 예방과 치료를 우선하고 의료산업의 발전 국가경쟁력을 가질 수 있는 보건의료 정책이 추진될 수 있도록 노력하여야 한다. 그동안 소비자운동을 하면서 소비자로부터 받은 문제점을 중심으로 앞으로 우리 국민의 건강을 보장하기위한 문제점과 해결 방안을 생각해 보고자한다.

1.  진료시간 예약제도의 문제

예약제도가 정착되지 않았을 때는 30분에서 1시간을 기다리고 3분 진료를 받더라도 어느 정도 환자(소비자)가 이해 할 수 있었다.

그러나 예약제도가 완전히 정착 된 현재도 소비자가 예약시간에 도착하여도 1시간을 기다려야하는 경우가 허다하다.  같은 시간에 진료 가능한  환자의 수를 초과하여 예약을 받아 병원의 수익을 올릴 수 있기 때문이 아닐까? 소비자가 예약 시간에 도착하면 예약시간에 진료 받을 수 있도록 개선되어야 한다.

2.  선택 진료제의 개선

현재의 선택 진료는 소비자의 선택이 아니라 소비자가 어쩔 수 없어 선택할 수밖에 없다.  진료의사 자체가 대부분 선택 의사로 구성되어 있으며 선택할 의사에 대한 정보도 없다. 선택 진료 의사가 아닌 의사의 진료를 받는 경우 어쩐지 불안하기도 하고 상대적으로 위화감을 갖게 된다.

진료의사에 대한 정보를 제공하고 선택하게 하여야하며 선택진료 의사의 비율도 현재보다는 많이 낮추어야 한다.  이렇게 개선하기 어렵다면 현재의 선택진료제는  선택진료의 의미가 없기 때문에 필요 없다고 생각한다.

3. 의료분쟁의 공정한 해결

현재 소비자 피해 및 분쟁 중 가장 해결이 안 되고 있는 분야가 의료 분야이다. 소비자는 의료피해를 당하고도 전문성이 부족하기 때문에 적절한 대응을 하지 못하고 의사 혹은 병원의 답변을 수긍할 수밖에 없다.

오진이나 의료사고가 발생하여 분쟁이 초래되었을 경우 소비자와 의사 모두를 위하여 의료분쟁을 해결 할 수 있는 제도가 마련되어야 한다.

가능하다면 양심적인 의사들과 소비자로 구성된 분쟁조정위원회에서 공정한 판단으로 분쟁 해결이 되기를 바란다.

4. 어린이 전문병원의 도입

출산장려 등 미래 국가의 원동력인 어린이의 건강 확보를 위한 어린이  전문병원의 확대가 필요하다. 불필요한 과잉 진료나 입원이 없어야하며 꼭 진료를 받아야할 어린이가 건강한 일생을 누릴 수 있도록 체계적이고 종합적인 어린이치료가 이루어져야한다.

5. 간호 인력의 효율적 운영

지방 의료기관의 간호인력 수급의 문제 해결로 지방 소비자의 의료의 질개선과 간병인이 필요 없는 입원치료로 소비자의 부담 경감이 요구된다.

거동이 불편한 환자는 물론 그렇지 않은 환자도 간병인을 두는것이 입원치료의필수적인 조건이 되고 있다. 이로 인한 가계의 부담은 가족간의 불화, 경제적인 파탄까지 이르기도 한다. 간호인력의 효율적인 운영과 간병인에 대한 적절한 제도의 도입이 필요하다.

6. 연명치료의 중단 법제화

환자의 고통 경감 및 인권 존중과 가족의 경제적인 부담을 줄이기 위하여 소생 가능성이 없는 환자를 대상으로 불필요한 검사나 치료는 중단 되어야 한다. 말기 암환자의 경우는 병원의 수익을 올리기 위한 불필요한 검사 등의 의료행위는 사라지고 호스피스제의 활성화로 정말 진료를 받아야할 환자가 진료를 받을 수 있는 병실 및 진료 여건이 확보 되어야 한다.

7. 건강검진제도의 개선

국민의 건강 확보와 질병의 예방차원에서 현재의 건강 검진제도는 개선되어야 한다.

건강검진 항목의 개선, 건강검진 항목의 소비자 선택, 건강검진 병원의 의료기기 및 시설, 출장검진제의 개혁

8. 건강보험료 책정 방법의 개선

근로소득자에 비해 자영업이나 연예인, 변호사, 의사 등의 소득 파악이 정확하지 못하다. 정확한 소득 파악이 우선되어야한다.

또한,직장가입자와 지역가입자의 보험료 부담이  부적절하다. 양쪽 모두 집, 자동차, 수입 등을 같이 고려한 보험료 책정이 되어야한다.

지역 가입자 보다 현재는 집도 있고 자동차도 있고 수입도 있는 직장가입    자가 집도 있고 자동차도 있고 수입이 없는 지역 가입자보다 적게 건강보험료를 부담하고 있는 경우가 많다.

9.  가정 주치의제 도입

소비자의 과잉 진료나 약의 오남용을 방지하여 소비자의 건강을 지키고 건강보험 재정의 건전화를 기대 할 수 있다.  지역의 보건소 활성화로 추진할 수도 있을 것으로  생각된다.

● 지명토의 6.

언론계의 의견

김철중(조선일보 의학전문기자)

대한민국 건국 60년 동안 한국 의료는 눈부신 성장을 거듭했다. 한국의료가 보편적 접근성을 가지며 양적으로 성장할 수 있었던 가장 큰 계기는 1977년 의료보험 도입이라고 할 수 있다. 이후 12년 만인 1989년에 우리나라는 전국민 의료보험을 실시하는 등 단기간 내 의료 서비스의 보편성이 확립됐다. 전세계적으로도 유례가 없는 업적이다.

보건의료 인력·시설도 전국민 의료보험을 계기로 양적 확충되고 누구나 상대적으로 저렴한 비용으로 의료서비스를 제공 받을 수 있는 체계도 갖췄다. 한편으로 식품의약품안전청, 질병관리본부가 발족되면서 전반적인 보건의료와 건강 관리 틀도 잡혔다.

이런 과정을 통해 각 나라의 보건의료 수준을 평가할 수 있는 영아사망률은 1970년 1000명 당 45명에서 1999년에는 6.2명으로 급속히 감소했으며, 평균 수명은 1960년 52.4세 이던 것이 최근에는 80세를 육박하고 있다. 의사 1인당 국민 수는 1949년 4615명에서 2007년에는 530명으로 줄었다.

한국 의료와 질병 구조에도 많은 큰 변화들이 왔다. 출산율은 2005년 1.08명으로 세계 최저 수준을 보이고 있다. 반면 고령화 속도는 세계 최고 수준을 보이고 있다. 2000년 65세 이상 인구 비율이 7%를 넘어서 고령화 사회로 들어선데 이어 2018년에는 14%가 넘어 고령사회로 진입할 예정이다. 이에 따라 노인의료비가 매년 20%를 상회하고 있으며, 이는 건강보험 재정 압박 요인으로 등장하고 있다.

질병 발생 구조도 급성기 질환에서 만성질환으로 바뀌었다. 고혈압·당뇨·천식 등을 앓다가 중증 질환으로 발전하는 행태를 보이고 있다. 따라서 그 동안 급성기 질환 위주로 대응체계를 갖고 있는 의료 공급 시스템도 큰 변화의 시점을 맞고 있다.

이런 과정 속에서 2000년 의약분업 시행을 기점으로 의료 제도 개혁의 논의가 본격화 되어 갔다. 의료산업이라는 개념이 등장했고, 해외 환자 유치에 대한 필요성이 제기되기 시작했다. 고령화 시대를 맞아 요양보험이 도입됐고, 노령 계층 대상 의료 산업이 갈수록 커가고 있다. 한편으론 한국 의료에 나름 많은 문제점이 불거졌으며, 개선해야 할 것들도 등장했다. 이러한 개선점을 큰 틀로 묶어서 살펴보겠다.

1. 사회 안전망 차원의 공공의료 강화

병상 수를 기준으로 한국 의료의 공공보건의료 비율은 전체의 15%에 불과하다. 이는 민간의료 중심으로 운영되는 미국의 33%와 비교하여도 매우 취약한 형태를 띠고 있다. 우리와 공급 체계가 비슷한 일본도 공공의료 병상 수는 36%이다. 따라서 사회 안전망 차원에서 저소득층 대상 의료 서비스를 강화하고 특수 질병 치료 시스템을 갖추기 위해서는 의료의 공공 기능을 강화할 필요가 있다. 정부가 직접 공공의료기관을 세우고 운영하는 형태보다는 민간 의료기관의 공적 기능을 지원하는 것이 더 효율적이라는 지적이 많다.

2. 의료 과소비 억제책 마련

현재 우리나라 국민의 1년간 외래 방문 일수는 11.8일로, OECD 평균 6.8일을 크게 상회하고 있다. 사회주의 형태의 통제 의료 시스템을 갖고 있는 핀란드나 영국보다는 거의 2.5배 많은 수준이다. 의료의 접근성은 높다고 할 수 있지만 한편으로 일반 국민들이 지나치게 자주 의료기관 외래를 이용하고 있다고 볼 수 있다. 이는 가벼운 질환에 대해서도 건강보험 적용의 폭이 넓다 보니 외래 이용의 부담이 적기 때문이다. 따라서 가벼운 질환에 대해서는 점차 본인 부담을 높이고 여기서 남는 재정은 중증 질환에 대한 건강보험 적용 폭을 확대해야 식으로 개편이 이뤄져야 한다. 일부에서 벌어지고 있는 닥터 쇼핑이나 중복 진료도 규제 강화가 필요하다.

3. 병원간 수직 분업 이뤄야 할 때

의약분업의 실시로 의료기관과 약국 간의 수평 분업은 이뤄졌으나 의료기관간 역할이 불명확하다. 대형병원이 개원가에서 볼 환자들을 진료하는가 하면 소규모 의원급 병원들이 대학병원 수준의 의료행위를 무리하게 하는 경우도 있다. 환자들도 3차 의료기관을 무제한적으로 선택할 수 있어 건강보험 재정 압박 요인이 되고 있다. 이 과정에서 병원은 양극화되어 중소 병원의 도산이 지속되는 데도 신생 중소 병원은 계속 나오는 악순환 구조를 띠고 있다. 의료기관 기능에 따른 역할을 할 수 있도록 정비가 필요한 시점이다.

4. 의료 인력 불균형 시정

현재 활동의사의 86%가 전문의인 가운데, 우수 의료 인력이 안과, 피부과, 성형외과, 이비인후과 등 일부 비보험 진료 과목에 집중되고 있다. 반면 외과, 흉부외과 등 중증 질환을 치료하는 보험 분야 진료과목은 기피 과목이 되고 있다. 이에 대한 시정이 이뤄지지 않으면 장기적으로 의료 인력의 불균형으로 의학 발전의 장애 요인이 될 것이다.

5. 응급 의료 시스템 선진화

우리나라 의료에서 가장 선진화가 덜 된 곳이 응급의료라는 지적이 많다. 응급실의 예방 가능 사망률은 50%로 선진국의 10~20%에 비해 높다. 이는 응급 현장에서 목격자에 의한 심폐소생술 시행 비율이 낮고, 병원 이송 도중 전문적인 처치가 드물며, 응급실은 비응급 환자들 비율이 높아 응급 환자에 대한 집중적인 처치가 힘들기 때문이다. 각 단계별로 응급 의료 시스템을 선진화 해야 한다. 응급의료 수가가 현실화 되어야 하며, 응급 의료기관과 관련해서는 현재 진행되고 있는 권역별 응급의료센터 업그레이드 작업이 응급 환자 전문 처치 기관으로 자리매김 되도록 비응급 환자에 대한 규제도 필요하다.

6. 의료서비스와 공급의 차별화

소득 수준이나 계층별로 차별화 된 의료 제도의 도입이 이뤄져야 할 때가 됐다. 저소득층과 취약계층을 대해서는 사회 안정망 차원의 의료보장을 위해 양질의 공공의료 제공되도록 해야 한다. 그 재원은 조세 중심으로 하는 것이 타당하다. 중산층에 대해서는 건강보험 중심 보편적 서비스가 안정적으로 공급되도록 해야 한다. 그 재원은 건강보험 중심으로 마련돼야 한다. 상류층 또는 경제적 여유 계층에 대해서는 의료 선택권을 넓히는 방향으로 가야 하며, 민간의료기관 중심으로 차별화 된 서비스가 가능하도록 해야 한다. 그 재원은 본인 부담 중심으로 하면 될 것이다. 이 같은 다양화 된 의료 서비스 환경을 통해 선택 집중이 이뤄져 모든 계층에 알맞은 의료 보장이 이뤄져야 할 것이다.

7. 의료 산업 활성화.

우리나라의 경제 규모는 세계 12권이다. 그 동안 GDP대비 의료비 지출은 OECD 국가 중 꼴찌 수준이었으나 GDP대비 의료비 지출 증가율은 선두 권이다. 그만큼 의료산업의 성장 가능성이 크다는 것이다. 고령화 속도도 가파르게 상승해서 의료 소비자 계층은 급속히 늘고 있다. 국제적으로는 가격 대비 의료 서비스가 우수한 쪽으로 환자들의 국경 이동이 급속히 진행되고 있다. 안팎으로 의료 산업의 성장이 가속화 될 상황에서 의료를 신 성장 동력을 자리 매김 할 제도의 정비와 환경의 개선이 시급한 시점이다. 의료를 보건에서 산업으로 보는 패러다임의 변화가 요구되는 시기다.

II. 미래의료를 위한 정체성 정립과 윤리제고를 위한 대한

● 주제발표

건국 60년 - 보건의료 60년 - 미래건강 60년

- 보건의료정책 -

이규식(연세대학교 보건행정학과 교수)

1. 건국 60년의 성과

1948년 8월 15일 대한민국 정부가 수립된 이후 우리나라는 최빈국(最貧國)의 위치에서 이제는 선진국의 문턱을 바라보는 단계에 이르게 되었다. 선진국의 문턱에 이르게 된 것은 경제적인 성과만으로 이루어지는 것이 아니라 정치적인 측면이나 사회의 발전, 그리고 보건의료분야의 발전도 함께 이루어져 오늘의 위치가 가능해진 것이다.

주요 지표를 통하여 건국 60년의 발전상을 살펴보면, 먼저 인구규모에서 1948년 2천만 명이던 것이 오늘날에는 4천 8백만 명을 상회하고 있으며, 1인당 국민소득은 1953년에 67 달러에 지나지 않던 것이 2007년에는 2만 달러를 상회하게 되었다. 그리고 수출액은 1948년 2천 2백만 달러에 불과하던 것이 2008년에는 4천억 달러를 넘었다. 정치적으로는 민주화가 이루어져 현직 대통령이 국회에서 탄핵을 받는 일이 벌어지고 있으며, 지방분권화가 이루어져 중앙과 지방의 이해가 달라지면 현직 도지사가 중앙정부를 비판하는 일들이 비일비재하게 일어나고 있는 실정이다.

보건의료분야에서 지난 60년 동안의 변화 역시 괄목할 만하다. 보건의료분야의 발전상을 <표 1>을 중심으로 하여 전기 30년과 후기 30년으로 나누어 살펴보기로 한다. 먼저 전기 30년을 1948년부터 1978년까지로 구분하여 보았다. 전기 30년의 과제는 절대 빈곤에서 벗어나는 일이었으며, 보건의료분야도 절대빈곤상태에서 일어나는 문제들을 해결하는데 초점이 주어졌다. 절대 빈곤 상황에서 제기되는 보건의료문제는 주로 전염병의 관리라 하겠다. 그런데 전기 30년 기간 중에는 한국전쟁으로 인하여 전국이 파괴되어 전쟁 복구가 급하였기 때문에 보건의료문제는 후 순위에 머물 수밖에 없었다. 따라서 전기 30년 기간 중에 가장 먼저 이루어진 보건의료분야의 일은 한국전쟁의 참상에서 벗어나기 위한 시혜적 의료의 실시였다. 시혜적인 의료는 전후 복구를 위한 미국의 원조 하에 이루어질 수 있었다. 원조에 힘입은 시혜적인 의료를 통하여 전후복구가 이루어짐에 따라 보건의료 정책의 기본 틀이 마련되었는데 이것은 큰 의미를 갖는다. 이 기간 중에 전국적으로 구ㆍ시ㆍ군 단위로 보건소가 설립되었으며, 보건소를 중심으로 전염병을 퇴치하기 위한 방역사업이 이루어졌으며, 동시에 결핵관리와 모자보건사업을 통하여 영아사망률을 낮추기 위한 건강관리체계가 확립되었다. 전염병을 예방하고 질병을 하는데 필수적인 의약품을 주로 미국으로부터 원조로 조달하던 체계에서 벗어나고자 의약품의 국내생산을 위한 기반이 조성되어 주로 Generic(복제약) 위주 생산의 발판도 마련하였다.

보건소 중심으로 방역사업과 모자보건사업을 활발하게 전개한 결과 전기 30년이 끝나는 즈음에서 전염병은 거의 퇴치되는 단계에 이르렀다. 그리고 전기 30년 동안 보건의료분야에서의 중요한 성과는 가족계획사업을 통한 출산력 저하에 성공을 거두었다는 점이다. 정부는 1962년부터 경제개발 5개년 계획을 추진하였는데, 경제개발에 있어서 가장 큰 걸림돌 중의 하나를 높은 출산율로 보았던 것이다. 1960년 당시 합계출산율이 6.0 수준에 이르고 있어 비록 경제를 성장시켜도 성장 과실을 증가하는 인구가 소진하여 자본축적이 되지 않아 경제성장이 제대로 될 수 없을 것으로 보았다. 그리하여 1962년부터 실시된 경제개발 5개년계획과 함께 가족계획사업 5개년계획을 동시에 추진하게 되었다. 가족계획사업의 성과로 출산력을 저하시킬 수 있어 자본축적의 기반 조성에 크게 기여하는 성과를 이루었다.

<표 7> 건국 60년의 보건의료지표의 변화

주요지표	1950년	1980년	2005년
영아사망률	115(‘50-‘55)	30(‘75-‘80)	7(‘00-‘05)
평균수명	46.8(‘48)	65.7	78.6
합계출산율	6.0(‘60)	2.8	1.08
의사 1인당 인구수	5,651(‘48)	1,690	564
병상 1개당 인구수	2,515(‘65)	1,001	133
1인 1일 지방섭취량(g)	13.1(‘62)	21.8	46
1인 1일 단백질	53.2(‘62)	67.2	75.8
자료: ① 영아사망률은 UN「World Population Prospects」(1984)에서 1950-55 통계를 2002년판 에서 1975-‘80, 2000-’05년도 수치를 인용 ② 평균수명은 통계청 장래인구추계(2006. 11) 및 보건복지가족부 보도자료(‘08.8. 14) ③ 의사 1인당 인구수, 1일 지방섭취량, 단백질섭취량의 1950년 자료는 통계청(1995), 통계 로 본 한국의 발자취에서 나머지 통계는 보건복지가족부 보도자료(‘08.8.14) ④ 병상당 인구수는 통계청(1995), 통계로 본 한국의 발자취에서

전기 30년 기간 중에 세 차례의 경제개발 5개년 계획이 성공을 거두어 전기 30년이 끝나는 시점인 1977년에는 수출이 100억 달러, 1인당 국민소득이 1,000 달러를 달성하여 절대빈곤에서 벗어난 상태가 되었다. 따라서 국가 정책이 경제성장 일변도에서 벗어나 교육이나 의료보장과 같은 사회개발에도 관심을 둘 수 있는 시점이 되었던 것이다. 그리하여 1977년부터는 경제개발 5개년 계획이 경제사회발전 5개년 계획으로 바뀌고 1977년 1월 의료보호에 관한 규칙을 제정하여 의료보호사업을 시작하였으며, 1977년 7월부터는 사회의료보험제도를 시작하여 의료보장 시대를 열게 되었다.

후기 30년은 1978년부터 2008년 현재까지로 기간을 설정하였다. 후기 30년 동안 보건의료분야의 특징은 1977년에 시작한 의료보험제도를 조기에 확대하여 전국민의료보장을 빨리 달성하고, 뒤이어 의료보장제도의 보장성을 확대하기 위한 노력을 기울인 시기라 할 수 있겠다. 의료보장 확대를 위하여 가장 필요한 것은 인력과 시설의 확보였기 때문에 후기 30년 동안에는 의과대학을 위시한 한의과대학, 치과대학, 간호대학, 보건과학대학과 같은 보건의료분야의 대학을 꾸준히 증설하여 인력을 확보하고, 병원을 신축하고 병상수를 늘려왔다. 이와 같은 의료자원 확충 과정에서 우리나라는 의료보험을 통하여 진료비를 보상함으로써 민간의료기관이 보험진료비를 통하여 의료자원을 확보하도록 하는 민간자본 중심의 의료자원 확충 전략을 채택하였다. 즉 의료보험수가에 의료기관 경상운영비만 보상하는 것이 아니라 자본비용까지 보상함으로써 의료기관이 보험환자를 많이 봄으로써 자본축적을 하여 자원을 확충토록 하였다. 원칙은 이러함에도 불구하고 현실적으로 보험료를 높게 책정하는 것이 어려워 저보험료 정책을 일관함에 따라 의료기관은 생존차원에서 박리다매형 진료 습관을 굳히도록 하여어 뒤에 설명하는 바와 같은 오늘날의 여러가지 의료문제를 낳는 원인으로 작용하게 되었다.

의료보험은 도시지역의 근로자를 중심으로 도입하였기 때문에 보험을 당장 도입하기 어려운 농어촌주민의 기본의료수요 충족문제 제기되어 1980년에는 농어촌의료에 관한 특별조치법을 제정하여 군의관복무 대신에 공중보건의사 복무제도를 신설하고 읍ㆍ면단위로 보건지소를 설치하여 이들을 배치함으로써 1983년도에는 무의면지역이 사라지도록 하는 성과를 거두었다.

공중보건의사 제도에 의한 무의면해소는 의료자원 균점화를 위하여 매우 획기적인 정책이었다. 그러나 후일에는 의사인력이 확충되어 웬만한 읍ㆍ면소재지 지역에는 의사들이 개업을 하여 의료서비스를 제공하는데도 불구하고 한번 정해진 정책은 경직성을 지녀 보건소나 보건지소가 공중보건사업보다 진료에 더욱 역점을 두는 문제점도 이 때 잉태하기 시작하였던 것이다.

또한 근로자를 중심으로 도입된 의료보험제도는 국민들의 소득이 높아져 개인의료비 지출이 늘어나자 농어촌주민들도 공중보건의사 서비스에 만족하지 못하였기 때문에 전국민 의료보장을 정부가 서두르게 되었다. 그런데 지역주민의 소득을 제대로 파악할 조세 인프라가 갖추어지지 않아 지역주민에 대한 보험료 부과 징수 업무가 용이하지 않았다. 보험료를 높일 경우 보험료에 대한 저항으로 의료보험 확대가 용이하지 않기 때문에 저보험료를 지속하는 가운데 1989년 7월에는 전 국민 의료보장을 실현하였다. 결국 우리나라는 저보험료, 저수가, 저급여라는 3저 정책을 토대로 전국민 의료보장을 조기에 달성할 수 있었다.

후기 30년 기간 중에 다른 특징은 개발화시대를 대비하여 의약품의 국제경쟁력을 강화하기 위한 체제 정비가 이루어져 KGMP와 KGLP 등이 제정 고시되었다. 의약품 분야에서의 이러한 정책에 힘입어 Generic 의약품에서는 상당한 경쟁력을 확보하여 21세기의 새로운 성장동력의 하나로 의료산업이 주목받을 수 있도록 하였다. 그리고 소득의 증가는 식품의 안전에도 많은 관심을 나타내어 식품 및 의약품의 안전성 문제가 국가적인 관심사항으로 대두되도록 하였다.

후기 30년 기간 중에도 꾸준한 경제성장과 함께 정부의 사회개발정책에 힘입어 정부의 공중보건사업이 활발해졌고, 생활하부구조가 획기적으로 개선됨에 따라 영아사망률이 저하되었으며, 평균수명이 늘어나는 등 건강수준이 크게 향상되었다. 영아사망률이나 평균수명의 개선에는 1970년대부터 시작된 새마을사업을 통하여 농촌지역의 생활하부구조 개선에도 기여한 바가 크다고 하겠다. 최근에는 건강과 안전에 대한 관심이 증대되어 국민건강증진법이 제정되기도 하였으며, 2000년대 들어서는 건강증진종합계획(Health Plan 2010)을 수립하는 등 큰 성과를 이루어 왔다.

그런데 전기 30년 기간 중에 강력히 추진되었던 가족계획사업이 큰 성과를 얻어 1984년에 합계출산율이 대치(代置)수준인 2.1에 도달하여 인구정책의 전환이 모색되어야 함에도 불구하고 정책의 관성으로 인하여 가족계획사업을 계속 추진하여 오늘날에는 저출산을 걱정해야 하는 정책적인 우(愚)를 범하기도 하였다.

2. 보건의료분야의 문제와 과제

이 부분은 이규식(2007 A, 2007 B, 2008)을 많이 참고하였다.

건국 60년 동안의 사회․경제적 성장과 더불어 보건의료분야도 상당한 성과를 이루었다. 그러나 이러한 성과에도 불구하고 보건의료분야에는 많은 문제들이 내재하고 있다. 사회가 발전함에 따라 보건의료문제는 항상 새롭게 등장하는 것이다. 특히 인구구조의 변화, 상병구조의 변화, 의료기술의 변화, 국민소득의 변화 그리고 국제적인 교류의 변화는 보건의료분야에서 새로운 과제들을 쏟아 놓게 된다.

그런데 우리나라는 지난 10년 동안 사회ㆍ경제적 환경이 변화하는데도 불구하고 지나치게 과거 지향적인 정책에 매달려 새로운 과제를 해결하기 보다는 오히려 과제를 만들어내는 우를 범하였다고 하겠다. 이제 한국의 보건의료체계가 미래 60년 동안에도 건전하게 발전하여 국민들의 건강을 증진시키기 위하여 현재 내재하는 보건의료분야의 문제와 과제를 살펴보기로 한다.

첫째, 보건의료정책의 가장 큰 문제점은 1977년 의료보험제도를 처음 도입할 당시의 정책 패러다임에서 벗어나지 못하여 21세기 사회경제환경과 조화를 기하지 못하고 있는 점이다. 1977년 전후의 사회ㆍ경제상황을 보면 앞에서 살펴 본바와 같이 겨우 절대빈곤에서 벗어났으며, 전염병이 만연하던 시기를 벗어나 개인 의료서비스에 대한 욕구가 나타나던 시기였다. 국민들의 개인 의료서비스에 대한 욕구를 충족시켜주기 위해서는 의료보험제도의 도입이 필연적이었는데 의료자원은 충분치 못하였고, 국민들의 소득 파악 인프라가 제대로 갖추어지지 못하여 모든 국민을 의료보험에 적용하기 어려운 시기였다. 따라서 행정적으로 적용이 용이한 근로자를 중심으로 의료보험을 도입할 수밖에 없었다.  일부 국민만 의료보험을 적용하면 이들의 의료수요 증가로 시장 의료가격이 상승할 수밖에 없어 미적용계층은 높은 수가를 부담해야 하는 불형평문제가 생긴다. 이러한 불형평을 불식시키기 위해서는 전국민의료보험을 조기에 달성하는 것이 시급하였다. 그런데 지역주민에 대하여 소득 파악에 제대로 이루어지지 못한 환경에서 의료보험을 확대하려니 보험료를 높게 책정하기가 어려웠다. 이에 정부는 불가피하게 저보험료 정책을 채택하였으며, 이로 인하여 저급여 저수가가 불가피한 3저 정책이 이루어졌다. 그리고 의료자원이 부족한 가운데 의료보험을 확대코자 하였기 때문에 모든 의료기관을 의료보험의 요양기관으로 강제 지정할 수밖에 없었다. 당장 의료보험을 적용하기 어려운 농어촌 지역주민들에게는 보건소 및 보건지소를 통하여 의료서비스를 제공하는 전략을 채택하였다.

지역주민의 소득 파악이 안되는 상황에서 높은 보험료를 부과할 경우 보험료 저항으로 의료보험 확대가 어렵기 때문이다. 그런데 저보험료 정책을 채택하게 된 다른 이유는 수출주도형 성장전략을 채택한 우리나라로서 높은 보험료는 국제경쟁력을 저해할 수 있기 때문에 경제정책 측면의 사정도 있었다.

1977년 패러다임이란 저보험료로 시작된 3저 정책, 요양기관 강제지정제, 보건기관의 진료기능부여 등과 같은 정책 틀이라 하겠다. 특히 3저 정책과 요양기관 강제지정제는 의료정책을 정부의 명령과 통제(command and control)가 용이하도록 하였다. 1989년 7월 전국민 의료보험 달성 이후에는 이러한 1977년 패러다임에서 벗어나야 하는데 건강보험을 통합하면 보험료를 인상하지 않고도 급여 확대가 가능하며, 수가 인상이 가능하다는 이상한 논리가 지배하여 패러다임 전환이 아니라 2000년 건강보험 통합으로 이어져 국가독점이 가능토록 하여 오히려 정부의 명령과 통제가 더욱 용이하도록 만들었다.

최근에는 건강보험에 대한 경쟁원리의 도입이나 의료산업화를 위한 개혁에 대하여 미국식 의료체계로 나아가기 위한 전략이라는 아전인수식 해석을 하고는 미국식은 바로 의료민영화라는 식의 선동을 통하여 개혁을 저지하는데, 이는 건강통합 때와 같이 내용을 잘 모르는 일반 국민을 선동하는데서 유사한 측면이 있다.

현재는 21세기로 1977년과는 전혀 다른 사회ㆍ경제적 환경임에도 불구하고 유독 보건의료분야만은 1977년 패러다임을 지속하여 후진성을 면치 못하고 있다. 오늘날 우리가 직면하고 있는 대부분의 보건의료문제는 사회ㆍ경제 환경과 맞지 않는 낡은 정책의 틀 속에 갇혀 있는데서 찾아야 할 것이다.

둘째, 정부의 명령과 통제에 의한 정책의 틀로 인하여 효율성이 떨어지고 의료체계의 반응성도 낮은 문제가 있다. 보건의료정책의 기조가 정부의 명령과 통제에 의존하려면 공공재정의 비중이라도 높아 경제적인 유인구조로 통제를 이끌어야 하는데 공공재정의 비중마저 낮아 정부 통제의 한계가 있다. 그리고 건강증진을 위시한 공중보건정책이 중앙정부 위주로 기획, 집행되어 지방분권의 의미가 전혀 반영되지 못하고 있으며, 건강보험의 통합으로 경쟁기전의 부재와 관료화를 초래하여 효율성이 저하되었고 이에 따라 보험재정지출과 관리비가 급격히 증가하는 문제를 낳았다. 1970년대까지는 대부분의 국가들이 의료분야에서 경쟁의 제약이나 시장실패에 대하여 인정하고 이를 시정하기 위한 정부의 통제를 불가피한 것으로 받아들였다. 그러나 정부 통제가 실효성을 발휘하려면 공정성과 전문성이 있어야 하는데 지구상의 어떤 정부도 이를 갖추지 못하였기 때문에 정부 실패를 경험하게 된다. 우리도 최근 건강보험통합과 의약분업을 하면 국민들에게는 실익이 없음에도 불구하고 보험재정만 급격히 팽창하여 국민 부담을 높인 점과 같은 문제는 정부 실패의 대표적인 사례에 속한다.

네덜란드의 경우 사회보험국가로서 가장 정부의 규제가 심하여 1차 의사에 대하여 인두제, 병원에 대하여 예산할당제를 채택하여 NHS를 택한 영국과 유사한 수준의 정부 통제가 심하였다. 그러나 환자 입원대기 문제나 국민의료비 증가 문제로 정부 규제의 무용성을 이유로 들어 1990년대부터 개혁을 시작하여 2006년 완전하게 관리된 경쟁모형(managed competition)으로 정책의 틀을 바꾸었다(이규식, 정기택, 김철중, 2008). 독일도 1990년대 이후 국민들에게 질병금고를 선택하는 권리를 부여하여 질병금고들을 경쟁시키는 개혁을 모색하고 있다. 그런데 우리나라는 이러한 선진국들의 추세와는 역행하여 건강보험을 통합하여 국가독점화의 길을 걸음으로써 오늘의 문제를 만들고 있다.

<표 8> 사인구조의 변화

순위	1953～19591)	19792)	20053)
1	폐렴 및 기관지염(73.3)	뇌혈관 질환(93.7)	암(134.5)
2	결핵(39.5)	암(74.0)	뇌혈관 질환(64.3)
3	위장염(31.0)	순환기계 질환(73.1)	심장질환(39.9)
4	암(25.8)	고혈압(54.5)	자살(26.1)
5	뇌혈관질환(19.6)	사고(44.4)	당뇨(24.2)
6	심장질환(8.5)	결핵(30.7)	간질환(17.3)
7	사고(8.2)	간경변, 간질환(24.1)	운수사고(16.3)
8	-	중독 및 독성(20.0)	만성하기도질환(15.5)
9	-	폐염(19.8)	고혈압성 질환(9.3)
10	-	천식, 기관지염(15.2)	폐렴(8.6)
자료: 1) 김일순외(1969), “최신 한국인의 사망력의 경향에 관한 연구,” □예방의학회지□, 2(1) 2) 경제기획원 조사통계국(1979), □사인별 사망률□ 3) 통계청, 『사망원인통계결과□

셋째, 상병구조와 의료공급체계가 조화를 기하지 못하여 비효율성을 내재하고 있다. <표 8>를 살펴보면 우리나라는 이미 1970년대 후반부터 주요 사망원인이 만성질환에 있음을 볼 수 있다. 그럼에도 불구하고 의료공급체계는 급성질환에 부합하는 계층적지역주의(hierarchical regionalism)에 입각하여 1-2-3차를 거치도록 하는 모형을 추구하고 있다. 만성질환은 급성질환과 달리 현재의 의료지식에서는 완치가 어렵기 때문에 병의원 중심으로 대처하여서는 의료비만 증가시킬 뿐 국민의 건강관리에 큰 도움이 되지 못하는 문제가 있다. 만성질환의 발병원인은 생활습관이나 사회자연 환경에서 찾을 수 있기 때문에 먼저 건강증진이 중요하며, 일단 발병이 되면 악화와 완화의 순환을 거치기 때문에 1-2-3차의 단계적 진료전달체계보다는 통합의료가 바람직하다. 그런데 우리는 공중보건사업이 여전히 방역관리 또는 질병관리 차원에서 벗어나지 못하고 있다. 선진국은 의료에서 보건․예방 서비스를 제공하기 위한 시스템 구축에 노력하는데 반하여, 우리는 공중보건에서 진료기능을 확대하는 시대역행적 노력을 하고 있다. 또한 만성질환위주의 상병구조에도 불구하고 우리는 여전히 단계적 전달체계를 강조하고 있다는 점도 문제가 아닐 수 없다.

계층적지역주의란 용어는 Fox(1986)에 의하여 사용되었다.

이 모형마저 건강보험 통합이후에는 제대로 지켜지지 못하여 서울의 대형병원으로 환자가 집중하는 문제가 나타나고 있다(재정을 통합하여 같이 사용함에 따라 지역단위 진료권을 설정한다는 것은 통합의 원리와 일치하지 않아 진료권을 철폐한 것이 서울 집중의 원인이 되고 있음).

넷째, 의료재정의 급속적 팽창으로 의료보장제도의 지속가능성이 위협을 받고 있다. 소득증가에 따른 기대감, 의료기술의 발전, 고령화와 같은 의료비를 증가시킬 요인이 늘어나고 있으며, 건강보험통합 이후 보험진료비를 적절히 관리할 기전의 부재로 건강보험재정이 급격히 증가하고 있다. 앞에서 언급한 상병구조와 의료공급체계의 부조화는 의료비 증가를 부채질할 우려가 더욱 크다. 따라서 의료보장제도를 유지하기 위해서는 더욱 많은 재정소요가 예상된다. 정부가 2007년도에 추계한 재정규모를 보면 <표 9>과 같다. 그런데 문제는 출산율의 저하로 인구구조가 점차 고령화되어 재정을 부담할 인구계층(젊은 층)의 비율이 매년 낮아진다는 점이다. 정부의 추계대로 의료재정 소요가 증가하고 고령화가 가속된다면 의료보장제도의 지속 가능성을 걱정하지 않을 수 없다.

<표 9> 국민의료비와 건강보험재정의 중장기 전망

(단위: 조원)

년도	1995	2000	2005	2010	2015
GDP대비 국민의료비(%)	4.2	4.8	5.9	7.1	9.3
국민의료비(조원)	16.8	27.6	48.1	87.9	163.8
건보재정(조원)	5.1	10.7	20.1	38.0	80.2

자료: 건강보험미래전략위원회(2007. 7) 추계치 임.

다섯째, 의료재정이 팽창함에도 불구하고 의료보장의 사각지대가 존재하는 문제가 있다. 현재 저소득층은 기초생활보장수급자라 하여 의료급여 혜택을 받고 있다. 의료급여 적용자는 약 3%를 약간 상회하는 수준에 있다. 그런데 빈곤을 연구하는 학자들의 주장에 따르면 최저생계비 이하의 절대빈곤 인구는 전 국민의 약 10%로 추정하고 있다. 그리고 상대빈곤 인구층(최저생계비의 1.5배 소득 이하 층)까지 고려한다면 전인구의 15% 내외로 추정하고 있다. 그런데 정부는 예산의 한계로 인하여 의료급여 적용자이외의 빈곤층을 건강보험에 편입시켜 의료를 보장하고 있다. 이들 차상위 계층은 보험료를 제대로 납부하지 못하여 건강보험 재정을 위협하며, 또한 수진시에 본인부담액을 납부하는데 한계가 있어 의료보장의 사각지대를 형성하는 문제가 있다.

박찬용 등(2002)은 통계청 가구소비실태조사를 이용하여 2000년도 절대빈곤률율 9.42%, 중위소득 50%를 기준으로 한 상대빈곤율은 15.7%로 추정하였으며, 유경준 등(2003)은 절대빈곤율을 10.1%, 차상위계층을 포함한 취약계층의 비율을 15%로 추정하였다. 김미곤 등(2004)은 같은 자료로 2000년도의 공공부조이전 전소득을 기준으로 절대빈곤율을 8.75%, 중위소득 50%이하를 기준으로 한 상대빈곤율을 13.56%로 추정하고 있다.

여섯째, 의료자원이 지역 간, 종류 간, 과목 간에 균형적인 발전을 하지 못하여 효율성을 상실하고 있다. 건강보험 통합 이후에는 진료권 제도의 폐지로 전국의 환자가 수도권의 대형병원으로 집중하여 서비스 이용의 비효율을 드러내고 있다. 건보통합으로 재정이 하나가 됨에 따라 진료권 폐지는 당연한데 그에 따른 후속조치가 없어 수도권 집중을 막을 도리가 없다. 네덜란드의 경우 건강보험재정의 55%가 중앙기금에서 사용하지만 각 보험자가 의료기관과 계약을 맺기 때문에 진료권 문제를 걱정하지 않아도 된다. 그런데 우리는 재정을 단일화하였으며, 전 의료기관을 강제지정하였기 때문에 네덜란드 방식을 사용할 수 도 없는 문제가 있다. 중앙집권적인 사고가 오늘의 문제를 만들고 있다.

서울의 대형병원으로 환자가 몰리게 됨에 따라 환자들은 간접비용(교통비 등)을 많이 부담해야 하는 어려운 문제가 있으며, 지방 중소병원은 경영이 어려워 도산하거나 도산 직전에 이르는 병원들이 많다. 그리고 전문 과목 간의 경영수지의 불균형이 장차 특정 분야의 인력난을 불러일으켜 진료 공백을 초래할 것이라는 우려를 낳고 있다. 또한 행위별수가제도에서 진료행위 간의 상대가치가 불합리하게 설정되어 흉부외과나 응급의학과 그리고 산부인과 같은 곳은 수련의가 부족하여 장차 진료공백의 우려가 예상된다. 최종서비스의 가격은 정부가 결정하는데 반하여 노동가격은 시장에서 결정되기 때문에 최종서비스의 가격이 잘못 결정되면 노동시장의 왜곡은 불가피해진다. 이러한 문제를 피하기 위하여 상대가치제도에 의하여 수가를 결정하도록 하였는데 상대가치는 자원투입량이나 난이도 등만을 고려하지 시장수요는 반영하지 못하는 맹점이 있어 노동시장(간호사나 특정분야의 의사인력)을 왜곡시키게 된다.

또 다른 문제는 민영의료를 잘못 정의하여 민간의료기관을 차별하는 문제이다. 정부가 사회의료보험제도를 도입한 것은 의료를 수요에 의하여 접근하는 것이 아니라 필요도(needs)에 의하여 접근하겠다는 것이다. 의료를 니즈로 간주함에 따라 서비스의 생산과 배분이 정부의 책임이 된다. 그런데 사회의료보험을 택한 국가는 정부가 서비스를 직접 생산하는 것이 아니라, 민간의료기관과 계약을 통하여 생산하고 배분만 정부가 사회보험을 통하여 하는 외주방식이 일반적이다. 따라서 민간의료기관도 사회보험과 계약을 맺어 서비스를 제공하게 되면 공공의료에 속한다. 그런데 지금까지 정부 공공병원이 생산한 서비스만 공공의료라 정의하여 공공병원의 확충을 공공의료 확충으로 간주하여 왔다. 그리고 민간병원은 영리나 추구하는 병원으로 매도하여 각종 정부 지원에서 배제하는 차별을 보인 문제가 있다. 즉 공공병원은 설립을 위한 자본투자는 물론 적자가 발생하면 이를 보전하여 도산의 우려가 없는 반면에 민간의료기관은 설립에서부터 전적으로 민간자본이 맡아서 하며 적자가 나면 도산 처리되는 어려움을 겪으면서도 하는 기능은 공공병원과 차이가 없다.

최근 미국 영화 「식코」를 계기로 불거진 의료민영화론은 우리나라에서 민영의료가 없으며 모두 공공의료만 존재한다는 사실을 인정하는 것이나 다름없다.

일곱째, 건강수준의 형평성을 의료이용의 형평성에서 찾음에 따라 건강수준의 형평이 악화되는 문제가 있다. 지금까지의 패러다임으로 3저 정책과 요양기관 당연지정제를 고수하는 배경에는 의료는 전국민에게 형평적으로 제공해야 한다는 이념이 깔려있다. 특히 요양기관 당연지정제는 민영의료를 인정하지 않고 모든 의료를 공공의료로 간주하고 있다. 민영의료란 건강보험과 계약하지 않고 수가를 자율 책정하고 진료행위에 대한 심사도 받지 않는 의료를 의미하는 것으로 매우 고급화되어야만 생존가능하다. 따라서 당연지정제를 고수하겠다는 것은 의료의 형평성을 완전하게 추구하겠다는 것을 의미한다. 그런데 의료형평성을 이렇게 지속적으로 추구함에도 불구하고 <표 4>에서 볼 수 있는 바와 같이 건강수준의 형평성은 악화되고 있는 것이 우리의 현실이다. 이러한 현상이 발생하는 것은 당연한 귀결로 건강수준 향상에 의료서비스는 큰 작용을 하지 못하고 오히려 생활습관이나 환경요인이 더욱 큰 작용을 한다. 그럼에도 불구하고 우리는 의료이용의 형평성이 건강형평성을 달성할 수 있는 양 지나치게 의료이용의 형평에 몰입되어 이러한 결과를 초래하고 있다. 의료이용의 형평을 추구한 결과 의료이용도는 계층이나 지역 간에 큰 격차가 없는 것으로 나타나고 있다. 그러나 건강수준의 격차는 점차 벌어지고 있어 건강관리에 새로운 패러다임이 요구된다.

영국과 같이 정부의 일반재정으로 의료를 보장하는 국가도 자비부담 병원이나 자비부담 병상을 인정하여 완전한 의료의 평등을 추구하지는 않는다.

<표 10> 10분위 소득분위별 건강양호수준

(단위：%)

년도	전체	1분위	2분위	······	10분위	GDP대비 국민의료비
1998 2005	42.57 46.52	34.67 22.08	36.53 33.76	······ ······	52.00 56.18	4.4 5.9
자료：한국보건사회연구원, 사회양극화의 실태와 정책과제, 2006. 12.

여덟째, 3저 정책에 따른 저수가로 공급자들은 생존을 위하여 박리다매형 공급행태를 보였으며, 수요자는 본인부담액이 많지 않아 자기 책임 의식이 약화되었으며, 이 두 가지 태도가 혼합되어 의료의 과잉이용이 이루어지는 문제가 있다. 의료공급자들은 저수가에서 생존은 물론 자본축적을 하여 경쟁에서 이기기 위하여 서비스의 공급량이나 진료 횟수를 늘리는 박리다매형 공급행태를 형성하게 되었다. 저수가는 의료수요자의 본인부담 절대액도 낮게 만들었다. 본인부담의 비율은 비록 높지만 수가의 절대액이 소득 규모에 비하여 낮기 때문에 소액의료비에 대한 이용이 높으며(표 5 참조), 이것이 의료이용횟수를 높이도록 하였다(표 6 참조). 박리다매형 공급행태와 높은 이용횟수는 의료의 질을 떨어뜨리고 자원 배분을 비효율적으로 하는 문제를 내포하고 있다. 공급자의 박리다매형 공급행태에는 고가의 의료장비 사용이 뒷받침되고 있다. 의료기관으로서는 비급여가 가능한 고가장비를 도입하고 가능하면 이를 많이 사용함으로써 외형상으로는 우리나라의 의료수준이 상당히 높은 것 같이 평가되고 있다. 그러나 비효율적인 자원배합을 통하여 서비스가 제공되기 때문에 의료체계의 생산성은 낮을 수 밖에 없으며, 의료기술도 전반적으로 높다고 할 수 없다. 최근 교육과학기술부가 평가한 세계 최고의 기술수준과 우리나라의 과학기술 수준의 격차를 비교하여 보면 전반적으로 6.8년 뒤지는데 반하여 바이오 분야는 7.3년 의료분야는 8.1년의 격차를 보여 다른 분야보다 더욱 떨어지고 있음을 보여 준다.

교육과학기술부가 2008년 11월 26일 과학기술예측조사를 통하여 도출한 과학기술기본계획상의 기술수준 평가수준결과로 조선일보(2008년 11월 26일자)에 보도된 내용을 인용하였다. 정보ㆍ전자ㆍ통신 분야는 세계 최고 기술 수준 대비 3.8년의 격차가 있음을 보도하고 있다.

<표 11> 외래진료비 크기별 사용비중(2006년 현황)

진료비구간(원)			계
			건수	진료비(천원)	진료비 구성비(%)
계			418,888,898	12,524,238,606	100.0
10,000 이하			62,032,903	486,119,665	3.9
10,001	~	20,000	190,096,572	2,727,712,608	21.8
20,001	~	30,000	66,822,435	1,624,093,735	13.0
30,001	~	50,000	45,083,661	1,729,668,468	13.8
50,001	~	100,000	32,414,636	2,228,338,674	17.8
100,001	~	200,000	12,333,526	1,657,067,741	13.2
200,001	~	300,000	2,247,294	541,598,176	4.3
300,001	~	500,000	1,033,470	385,124,725	3.1
500,001	~	700,000	232,352	135,189,501	1.0
700,001 이상			592,139	1,009,325,311	8.1
자료: 2006 건강보험통계연보

<표 12>  주요국의 국민 1인당 의사 접촉 회수(2003년)

국가	한국02	일본02	미국	프랑스02	캐나다01	영국	스웨덴01	네덜란드02
회수	10.5	14.1	8.9	6.9	6.2	5.2	2.9	5.6
주: 1. 접촉회수는 의사가 진료실, 1차 진료소, 병원 외래, 환자의 가정 왕진에 의한 환자의 접촉을 모두 포함(네덜란드, 영국은 면접조사, 다른 국가는 행정 통계자료 임) 2. 미국은 전화에 의한 진찰도 포함 3. 01: 2001년, 02: 2002년 자료: 보건복지부 OECD 아시아 정책센터, 한눈에 보는 OECD 보건지표 2005

아홉째, 공공병원의 운영에 대하여 정부는 민간병원과 같이 경영성과를 기준으로 평가하는데서 문제가 생긴다. 경영성과 위주의 평가로 인하여 공공병원은 고유 기능을 도외시하고 수지일변도라는 원칙없는 공공병원 정책이 추진되어 공급구조의 불합리를 초래하였다. 공공병원에 대해서는 자본비용 뿐만 아니라 적자가 발생할 경우 적자도 보전해주어야 하기 때문에 공공병원은 민간병원이 진출하기 꺼리는 분야에서 활동하여야 한다. 예컨대 전염성이 강한 신종전염병 환자를 전담하거나 응급의료센터 기능을 하는 등의 특수한 기능을 맡아서 민간병원과 협력체계를 이루어야 한다. 사회보험환자를 보는 것은 민간병원도 충분히 할 수 있으나, 수지가 맞지 않는 특수 분야는 적자가 발생하면 도산 처리되는 민간병원이 진출할 수 없다. 따라서 이러한 영역에서 공공병원이 활동하여야 하는데 우리나라에서는 일부 특수 공공병원을 제외하고는 민간병원과의 차이는 단지 의료급여 환자의 비중에서 차이가 나는 정도의 역할에 한정되고 있어 공공병원의 설립 의미가 퇴색하고 있는 문제가 있다.

열째, 의료에 대한 소비자의 불만이 크고 보건의료체계에 대한 반응성이 낮은 문제가 있다. 저수가로 박리다매형 의료를 공급함에 따라 환자들은 자신의 질병이나 제공받는 서비스의 내용에 대하여 제대로 설명을 들을 수 없는 문제가 있다. 제대로 설명을 들을 수 없으니 한 번 방문한 의료기관에서 차도가 없으면 바로 다음날 다른 의료기관으로 옮기는 일이 벌어져 수진 횟수만 높이는 문제를 내보이고 있다. 그리고 3저 정책은 의료체계에 대하여 소비자는 물론 공급자로부터의 반응성도 낮은 문제가 있다. 소득의 상승으로 국민들의 욕구는 다양해졌음에도 불구하고 지나친 형평 논리에 따라 사회보험의료라는 단일 방식의 서비스만 공급하여 소비자의 낮은 반응성을 초래하였다. 의료체계에 대한 소비자의 반응성만 낮을 뿐만 아니라 3저 정책의 강행에 따라 공급자에 대한 지나친 규제로 공급자의 반응성도 낮은 문제가 있다.

열한째, 형평에 대한 지나친 국민정서가 새로운 패러다임 모색을 어렵게 하고, 의료서비스의 산업적 가치를 외면하는 문제가 있다. 요양기관계약제, 영리법인병원, 민영보험과 공보험의 연계와 같은 새로운 패러다임을 모색할 수 있는 정책 수단들이 형평이라는 국민정서법에 어긋난다하여 모두 외면하고 규제 일변도 정책으로 의료의 발전을 막고 있다. 의료서비스는 기술 및 노동집약적 산업이기 때문에 고용 창출효과라는 산업적 가치가 매우 높다. 특히 선진국들의 경험을 토대로 할 경우, 선진국으로 진입하게 되면 제조업은 인건비 부담으로 후발국으로 넘어가며, 기술집약적이며 두뇌집약적인 서비스 산업이 주력 산업으로 등장하게 된다. 우리나라도 이제 제조업 분야는 후발국인 중국이나 인도로 넘어가고 있다. 후발국의 추격으로부터 벗어나기 위해서는 의료와 같은 서비스업이 새로운 성장 동력으로 등장하여야 한다. 특히 21세기에는 의료시장이 전 세계적으로 성장률 측면에서 가장 성장속도가 빠르고 규모면에서도 가장 큰 산업으로 주목을 받고 있다. 이처럼 의료서비스는 산업적 가치가 매우 큼에도 불구하고 산업화는 영리화라는 이상한 논리에 휘둘려 활용이 제한되는 문제가 있다.

3. 미래 건강 60년을 향한 정책 구상

가. 미래의 비전: 일류 국가에 걸 맞는 보건의료정책의 실시

나. 달성해야 할 목표: 보건의료에서의 형평, 효율, 질 향상

1) 형평성 제고

- 건강수준의 격차 해소

- 건강보험의 보장성 제고와 의료보장의 사각지대 해소

- 의료보장의 지속 가능성 확보

2) 효율성 제고

- 건강수명의 연장: 평균수명과 건강수명간의 갭 10년의 축소

- 건강보험 및 의료관리의 틀을 비용 절감적인 제도로 개혁

3) 의료의 반응성 제고 및 질 향상

- 의료의 반응성 제고 : 소비자 만족도 제고, 공급자의 자율성 제고

- 의료서비스를 국제경쟁력을 갖추도록 하여 신 성장동력 지식산업으로 발전

다. 정책구상

1) 21세기 패러다임의 확립

미래 60년을 위한 기틀을 마련하기 위하여 가장 중요한 정책은 21세기에 적합한 미래 지향형 정책 패러다임을 확립하는 일이다. 현재까지 적용되었던 1977년 패러다임은 이미 전국민의료보장으로 그 소임을 다하였다. 이제는 21세기의 새로운 사회ㆍ경제 환경에 적합한 새로운 패러다임을 정립할 필요가 있겠다. 21세기는 우리나라가 선진국 대열로 진입하는 시기가 될 것이다. 그렇게 되기 위해서는 보건의료제도도 21세기의 경제 구조에 맞추어 새로운 패러다임을 정립하여야 한다. 새로운 패러다임은 의료보장의 보장성을 굳건히 하는 가운데 다양한 국민들의 욕구를 받아들이고 의료가 산업화될 수 있는 토대를 마련하도록 설정되어야 한다. 따라서 건강보험제도가 역피라미드 인구구조에서 지속할 수 있도록 새로운 틀을 구상하여야 한다. 그리고 국민들이 건강하게 장수를 유지할 수 있도록 의료모형(medical model)에서 벗어나 건강행태모형(behavior model)을 구축하도록 새로운 패러다임이 설정되어야 한다(이규식 2007A).

이를 위해서는 먼저 의료서비스의 형평을 추구할 것이 아니라 건강수준의 형평성을 위한 정책의 확립이 필요하다. 그리고 건강관리를 의료모형에서 건강관리 행태모형을 전환하기 위해서는 건강증진 중심으로 공중보건 사업의 틀이 마련되어져야 한다. 또한 의학교육도 개혁하여 치료중심에서 예방 및 건강증진 중심으로 개편되어야 한다.  의료 공급구조도 박리다매형 행태에서 탈피하여 관련 당사자들의 반응성이 반영될 수 있도록 고려하는 개혁이 이루어져야 한다. 더불어 효율도 형평에 지지 않는 가치가 있음을 인식할 수 있도록 의료에 대한 국민정서의 재정립을 위해 노력해야 할 것이다.

2) 정부의 규제와 시장역할의 조화

정부의 명령과 통제에 의한 의료관리는 많은 문제가 있음을 이미 선진국들은 경험하고 있다. 그리하여 1990년대 이후 많은 선진국들이 의료개혁을 서두면서 정부의 규제와 시장 역할의 조화를 모색하고 있었다. 우리나라도 이미 정부의 실패를 경험하였기 때문에 이제는 정부의 규제 일변도에서 벗어날 시점이 되었다. 특히 21세기는 국가 간의 경쟁이 더욱 치열해질 전망이다. 일부에서는 최근의 미국발 금융위기를 놓고 시장의 실패를 강조하면서 정부의 개입이 늘어날 것을 예상하고 있지만 금융 분야를 제외하고는 정부의 규제가 강화될 가능성은 희박해 보인다.

보건의료분야는 정부의 실패를 더 많이 경험하였기 때문에 앞으로는 정부의 규제 강화보다는 네덜란드식의 소비자 선택을 통한 경쟁의 역할이 강조될 전망이다. 비록 경쟁이 강조된다고 하여도 일반적인 재화시장과 같은 자유경쟁이 성립되지는 않을 것이기 때문에 정부의 역할도 무시할 수 없을 것이다. 특히 의료재정의 조달에서 정부의 역할은 지속되어야 하며, 경쟁의 룰을 만들고 경쟁이 공정하게 이루어지는지 감시하는 역할은  역시 정부의 몫이 될 것이다. 따라서 중요한 것은 정부의 역할과 시장의 역할을 조화시키는 일이다. 구체적으로는, 의료 공급자와 소비자(보험자) 간의 경쟁을 유도하여 정부의 규제와 명령 위주 정책이 갖는 문제점을 관리된 경쟁으로 보완할 수 있도록 관리 기전을 마련해야 할 것이다. 소비자의 정보부족에 대응하여 보험자가 소비자를 대리하여 경쟁할 수 있도록 보험자의 기능을 재정립하며, 정부는 공정한 경쟁이 이루어질 수 있도록 경쟁을 위한 룰을 제시하고 경쟁을 저해하는 요인을 제거하는데 주력해야 한다.

정부는 적정한 보험급여에 대한 기준을 설정해야할 것이며, 신 의료기술의 급속적인 보급에 따라 보험급여의 적정 조절도 정부의 중요한 기능이 될 것이다. 그리고 사망 직전에 이루어지는 불필요한 의료비 지출에 대한 윤리적 기준 마련도 정부의 기능이 될  것이다. 정부의 기능을 일일이 열거하기는 매우 어려운 과제이다. 정부는 의료체계가 제대로 작동하기 위한 기준 설정에 머물도록 하고 운영은 보험자와 공급자간의 경쟁을 통하여 이루어질 수 있도록 하는 것이 중요하다.

3) 공공의료의 개념에 대한 재정립과 공공병원의 역할 확립

앞에서 언급한 바와 같이 공공의료란 설립 자본을 위주로 구분하는 것은 큰 잘못이다. 정부가 해야 할 업무를 위임받아 한다면 비록 설립자본이 민간이라도 공공의료에 포함되어야 한다. 건강보험에서 설정한 의료수가를 적용받고 건강보험의 진료비 심사를 받는 의료는 공공의료로 정의하고 민영의료는 민간병원이 제공하는 의료가 아니라 건강보험권 밖에서 제공하는 의료로 정의되어야 한다. 네덜란드는 건강보험의 관리마저 민영보험회사에 외주 형식으로 위탁할 정도로 사고의 전환을 이루었다.

우리나라에서는 먼저 공공의료에 대한 개념을 이렇게 바꾸어야 한다. 공공의료의 개념을 바꾸면 정책상의 많은 혼란이 사라진다. 공공의료의 개념을 설립자 위주에서 기능 위주로 바꾸면 무리하게 공공의료 확충이란 정책을 추진할 필요가 없어진다. 그렇다 하여도 정부의 재정으로 설립된 공공병원의 기능은 새롭게 정립하여야 할 것이다. 현재와 같이 의료급여 환자 비율로 공공병원의 특성을 규정할 것이 아니라 공공병원의 설립 목적에 부합되도록 운영하여 민간병원이 진출할 수없는 영역에서 공공병원의 특성을 찾아야 할 것이다.

4) 건강보험의 관리에 경쟁원리 도입

현재와 같이 급격히 증가하는 의료비를 관리하는데 있어서 건강보험심사평가원을 통한 정부의 규제로는 한계가 있다. 건강보험의 재정 관리를 원활히 하고 또한 제공되는 의료의 질을 보장하기 위해서는 보험자와 공급자간의 경쟁이 중요하다. 그런데 현재의 건강보험공단조직은 단일 조직으로 되어 경쟁이 불가능하다. 건강보험이 21세기에도 지속 가능해지기 위해서는 단기적으로는 건강보험지사간의 경쟁기전을 마련하는 것이 중요하다. 재정은 건강보험공단이 보유하여 지사간에 배정하되 고안 지사를 피보험자가 선택할 수 있도록 하여 먼저 관리의 효율화를 기하여야 한다. 건강보험 지사에 대한 선택 행위가 익숙해지면 다음 단계에서는 건강보험지사와 의료공급자간에 계약을 통하여 경쟁이 가능해지는 관리된 경쟁(managed competition) 모형을 도입할 필요가 있다. 의료비 관리와 의료 질 관리를 정부의 규제를 통하여 달성할 수 있다는 것은 이제는 낡은 허구에 불과하다. 건강보험지사와 공급자간의 경쟁을 통한 자율적인 의료관리 기전을 확립하는 것이 필요하다.

5) 분권화와 소비자 반응성 제고: 선택과 책임

건강보험 관리에서 경쟁 모형을 도입하는 것 못지않게 중요한 것은 공중보건사업의 관리방법을 바꾸는 것이다. 공중보건사업에서 현재와 같은 중앙집권화된 사업방식은 지방자치제하에서 많은 문제를 던져 준다. 중앙집권화된 사업 방식은 지역주민의 의사를 반영할 수 없으며 전국이 획일적인 사업 방법으로 관리되어 지역 특색도 없으며, 지역간의 경쟁도 없애게 된다. 따라서 21세기에 부합하는 사업 전략은 중앙집권화를 탈피하여 분권화를 통한 단위 사업조직들의 기능 활성화를 이루도록 하는 것이다.

그리고 의료서비스와 관련하여서는 이제는 수요자를 대신하여 정부가 사전에 규제하고 공급하려는 방식에서 벗어나야 할 시점이 되었다. 수요자가 서비스의 이용을 결정하도록 선택권을 확대하되 수요자의 선택에 따른 책임도 강조하여 의료 질의 향상과 그에 수반되는 부담을 감내할 수 있도록 해야 한다. 그리고 공급자에게도 최대한의 자율을 보장하여 공급자의 반응성 제고에도 유의하여야 한다. 자칫 공급자에 대한 자율성 신장이  공급자의 무분별한 과잉 공급을 불러 일으켜 의료비 증가가 초래되지 않을까 염려하겠지만 앞에서 언급한 경쟁모형을 채택한다면 보험자가 공급자들의 무분별한 공급행태를 통제할 수 있기 때문에 의료비 증가는 통제 가능해 질 것이다. 이제는 수요자와 공급자들에 대한 자율성 보장이 의료에서 다양성을 확보하고 효율성을 보장할 뿐 아니라 상호 견제라는 경쟁원리를 통하여 의료비의 관리도 가능케 할 것이다.

6) 공중보건사업의 혁신과 적극적인 건강관리체계의 확립

상병구조가 만성질환 구조로 바뀐 상황에서 공중보건사업은 건강증진 중심으로 전환되어야 한다. 만성질환 구조하에서 건강을 결정하는데 가장 큰 요소는 생활습관이기 때문에 이미 세계보건기구는 1986년 오타와 총회에서 공중보건사업을 건강증진중심을 전환할 것을 세계 각국에 권유한 바 있다. 우리도 보다 과감하게 공증보건사업을 건강증진 중심으로 전환하고, 국민건강종합계획(Health Plan)에 따라 국민의 종합적인 건강관리체계를 확립하며, 동시에 건강에 대한 자기 책임의식을 강조해야한다.

공중보건사업을 건강증진중심으로 혁신하기 위해서는 먼저 보건기관의 진료기능은 최소화하고 보건기관의 모든 자원을 주민의 건강증진에 배분하여야 한다. 진료기능은 민간의료기관이 충분히 담당할 여력이 있다. 그리고 진료서비스는 건강보험을 통하여 공급되는 시스템을 따르는 것이 타당하다. 건강보험도 정부가 주도하는 사업이며 공중보건도 국가가 주도하는 사업이다. 건강보험은 의료서비스 제공을 위한 사업인데 공중보건에서 굳이 정부가 주도하는 의료서비스를 중복적으로 제공할 이유가 없다. 다만 민간의료기관이 진입하지 않는 오벽지 지역인 경우는 예외가 될 수 있다. 보건기관이 건강증진을 중심으로 공중보건사업에만 주력하려하여도 인력을 위시한 자원의 부족을 심각하게 느낄 수 있다. 이러한 형국에 보건기관이 진료에 자원을 배정한다는 것은 매우 어리석은 정책이 된다.

보건기관이 자원 제약하에서 건강증진사업을 제대로 경우에 전개하기 위해서는 보건소의 업무 방법을 획기적으로 전환해야 한다. 현재까지는 보건소가 직접 주민에게 건강증진을 위시한 공중보건서비스를 제공하고자 하였다. 그런데 제한된 인력으로 관내 주민들에게 제대로 서비스를 제공한다는 일이 불가능해 짐에 따라 겨우 일부 주민에게만 서비스가 제공되는 형식적인 제공에 그치고 있다. 즉, 보건소에서 주민에게 직접 서비스를 제공하겠다는 방법은 결과적으로 서비스를 거의 제공하지 못하는 현실이 되고 있다. 이제부터는 보건소가 직접 서비스를 제공하려는 방법에서 탈피하여 보건소는 업무를 기획하고, 서비스 제공은 관내의 민간조직에게 외주방법으로 위탁하고, 사업이 끝나면 보건소는 이를 평가하여 제대로 서비스가 제공되었는지를 모니터하는 방법으로 전환하도록 해야 한다. 이러한 방법으로 전환하기 위해서는 먼저 보건소의 사업요원이 보건기획과 평가에 대한 교육을 받아야 할 것이다. 현재 보건소 요원에게 실시하는 건강증진과 관련된 FMTP 교육은 이러한 측면에서 타당한 방법이라 하겠다. 그런데 사업의 기획과 평가에 대해서는 FMTP 교육으로 상당한 효과를 얻을 수 있겠지만, 사업을 외주방식으로 하기 위해서는 외주를 위한 계약 및 결과평가를 위한 표준모형이 개발되어야 한다. 계약과 계약에 따른 업무결과를 평가할 표준모형이 없이 외주 사업을 전개할 경우 자칫하면 자원 낭비에 그칠 수 있다.

그리고 건강보험과 건강증진사업을 연계시켜 사업을 전개할 필요가 있다. 건강보험에서는 2년에 1회씩 건강검진을 하고 진료를 하기 때문에 건강검진 결과와 진료 결과를 소장하고 있다. 건진 결과나 진료 결과는 건강관리에 매우 좋은 정보원이 된다. 건강보험공단에서는 두 가지 정보를 활용하여 고 위험군을 가려내고 고 위험군에 대해서는 맞춤형의 선택적인 관리를 한다면 적은 비용으로 매우 효과적으로 국민의 건강관리를 해 낼 수 있을 것이다. 고 위험군에 대한 선택적인 관리를 건강보험공단이 인력에 여유가 있으면, 공단이 직접하여도 좋고, 만약 인력의 여유가 없으면 보건소에 고위험군의 관리를 위임하여 하는 것도 좋은 방법이다. 그런데 개인 정보 보호 문제 등이 있기 때문에 맞춤형의 건강증진서비스는 공단이 하고 일반 대중을 상대로 하는 건강증진서비스는 보건소가 하는 상호 협력체계가 바람직스러울 것이다. 즉 건강보험에서도 예방․보건서비스의 역할을 강조하는 방향이 바람직할 것이다.

아울러 생명과 안전에 대한 적극적인 관리시스템의 구축을 통해 생명의 손실을 방지하는 일도 중요하다. 광우병 사태를 계기로 식품의 안전에 대한 국민의 관심도는 매우 높아졌다. 광우병은 일부의 조작으로 국민을 불안하게 만들었지만, 안전문제는 우리나라가 매우 취약하다. 안전은 가정에서부터 지역사회, 직장, 학교에 이르기까지 다양한 곳에서 위협요인이 있으며, 식품안전, 의약품안전, 교통안전, 공사안전, 시설물 안전 등 곳곳에서 주의를 요한다. 안전에 대한 관리와 계몽을 통하여 억울하게 희생되는 생명이 없도록 하는 일도 매우 중요하다.

7) 의료의 생산성 혁신

인구구조 변화와 상병구조 변화는 의료공급체계의 혁신을 요구한다. 급성기 질병이 중심일 때는 1-2-3차의 분절화된 의료공급체계가 타당하였지만 현재와 같은 만성질환 구조에서는 예방에서부터 재활은 물론, 장기요양서비스에 이르기까지 통합된 의료공급체계가 필요하다. 그렇다고 모든 의료공급체계가 통합체계로 가야한다는 의미는 아니다. 만성질환 중심이지만 여전히 급성질환이 존재하며 만성질환도 악화되거나 합병증이 발생하면 급성기 의료기관으로 가야할지 모른다. 따라서 국가의 모든 의료공급체계가 통합체계로 가야하는 것이 아니라 통합적인 공급체계도 갖추어져 다양한 의료서비스를 제공하는 것이 바람직 할 것이다.

의료서비스를 공공재로 간주한 것은 의료를 기본적인 인간권리로 선언한 규범적인 판단에 근거한 것이지 실증적으로 의료가 공공재라는 의미는 아니다. 그렇기 때문에 국가의 모든 의료를 공공재 영역에만 묶어 둔다는 것은 합리적이지 못하다. 규범적 판단에 의한 공공재 영역의 의료는 건강보험의료에 한정하고 요양기관 계약제를 도입하여 실증적인 경제재 영역의 의료를 인정하여 민영의료를 허용함으로써 서비스의 다양화를 도모해야 한다.

의료자원의 지역 간, 종류 간, 과목 간에 균형적 발전을 도모해야한다. 이를 위해서는 의료수가 구조의 불합리성을 개선해야 한다. 현재의 수가표는 투입자원을 토대로 하는 상대가치제도 인데 상대가치가 왜곡되면 전문과목 간에 경영수지가 달라지고, 종국에는 인력시장을 왜곡시켜 인력의 수급에서 많은 문제를 야기한다. 수가구조의 개선은 매우 중요하다. 그리고 인력시장은 정부의 통제하에 있는 것이 아니기 때문에 수가를 결정하는데 시장의 수요도 고려되어야 할 것이다. 지방병원이나 중소병원의 경영상의 어려움에 대한 정책적 대안이 마련되어야 할 것이다. 대안의 하나로 개인병원에 대해서는 영리법인을 허용하여 중소병원의 자본조달을 용이하게 해 줄 필요도 있다. 중소병원의 자본조달이 용이해지면 전문병원으로 전환하는 등의 경쟁력 확보가 가능해질 것이다.

8) 국민경제의 새로운 성장 동력으로 활용

의료서비스를 규범적인 판단으로 공공재로만 간주할 경우, 의료서비스(한방 포함)는 어디까지나 국민의 기본수요 충족에 한정되는 역할에 그친다. 그런데 이와 같은 기본수요 충족이라는 기능은 국민들의 소득이 낮아 의료의 다양성 보다는 의료의 보장성이 더욱 급할 때 적용될 수 있는 논리이다. 전국민이 의료보장이라는 우산 속에서, 진료를 받지 못하여 죽어가는 사람이 없는 오늘날에는 의료서비스의 다양성이 강조된다. 기본적인 서비스는 건강보험의 대상으로 하고 보다 고급화되는 서비스는 산업적으로 활용하여 의료서비스를 통하여 새로운 국부를 창출하는 것도 바람직한 일이다.

의료서비스를 산업적으로 활용한다하여 의료서비스가 국가의 중심적 산업이 되는 것이 아니라 고용없는 성장을 하는 제조업을 보완하여 새로운 시장으로서의 역할을 부여할 수 있을 것이다. 이미 앞에서 언급한 바와 같이 21세기에 가장 성장률이 높고, 시장규모가 큰 시장이 의료분야이기 때문에 의료서비스의 산업적 가치를 외면한다는 것은 매우 어리석은 일이 된다. 전국민이 의료보장권에 들지도 못하는 상황에서 의료의 산업적 가치를 논의한다면 논쟁의 대상이 되겠지만 전국민이 사회보험의 보장권 속에 있기 때문에 산업화 논의를 하여도 전혀 이상할 것이 없다. 산업화를 위해서는 의료서비스의 경제재 영역을 인정하는 것이 타당하다. 즉 요양기관 계약제를 통하여 사회보험의료가 아닌 민영의료를 제공하는 의료기관이 등장할 수 있어야 하며, 이를 통하여 세계 100대 병원에 한국 병원이 진입할 수 있는 의료서비스에서의 선진화를 추구해야 한다. 그리고 영리법인병원과 같은 제도도 허용되어야 하며, 건강보험과 계약을 맺는 병원들도 자비부담병상을 일정률 허용하여 건강보험병원들의 경쟁력도 보장하는 것이 타당하다. 의료의 산업화란 우리나라 의료가 선진국들과 경쟁할 수 있는 수준을 구비하는 것인데, 건강보험의료에서는 수가문제로 이루기는 곤란하다.

9) 의료보장의 급여 구조 및 의료비 구조의 개선

지금까지의 건강보험 보장성 강화 정책은 건강보험을 통하여 모든 서비스를 제공하자는 원칙을 고수하고 있다. 이러한 원칙의 고수를 위하여 요양기관 강제지정제 또한 고수하고 있다. 그런데 모든 의료서비스를 건강보험을 통하여 제공하고자하는 관점을 지양할 필요가 있다. 따라서 건강보험에서의 급여구조를 경증질환의 재정비중은 줄이고, 중증질환중심으로 구조를 개편하여 소액진료 중심의 급여 체계를 개선해야 한다. 그리고 소액의료비가 소요되는 질환에 대해서는 수요자의 책임의식을 강조할 필요가 있겠다. 수요자의 책임의식을 강조하기 위해서는 외래에서의 의료저축구좌제도(MSA)의 도입을 검토해 볼 필요가 있다. 이러한 급여구조 개선이나 MSA 제도를 고안할 때 자기부담능력이 없는 저소득층에 대하여 의료급여를 확대하여 의료보장의 사각지대를 없애는 문제도 동시에 고려되어야 한다. 그리고 건강보험 재정은 보장성 강화 및 질 향상 수준과 연계되는 범위에서 증가되도록 관리의 틀을 마련하는 것도 필요하다고 본다. 즉 보장성을 강화코자 할 때 정부가 일방적으로 보험료 인상을 통하여 보장성을 높일 것이 아니라 소비자의 국민들의 의사를 파악하여 보장성을 강화하고 서비스의 질을 개선하는데는 비용부담이 따른다는 점을 주지시켜 정책이 추진되도록 해야 한다.

10) 재원조달체계의 합리적인 방향 설정

21세기 들어 빠른 속도로 발전하는 새로운 의료기술이 보험에서 급여화되고 인구고령화가 지속될 것이기 때문에 의료보장을 위한 안정적인 재원조달은 매우 중요한 과제가 된다. 의료보장을 위한 공적재원의 조달은 사회보험료와 정부의 재정지원이 있다. 그런데 낮은 출산율로 사회보험료를 늘려 보험재정을 늘리기는 매우 어려움이 많다. 따라서 사회보험료와 일반재정의 역할을 잘 정립할 필요가 있겠다. 먼저 사회보험료로 조달되는 재정은 건강보험의 안정적인 성장을 유지하는데 사용하고, 조세로 조달되는 일반재정에 의한 정부지원은 시장실패적인 공익의료에 대해서 그리고 고령화에 따른 미래 젊은 세대의 보험료 부담문제에 대한 보완책으로 역할 확대를 검토해야 한다. 즉 의료기술의 향상으로 인한 급여 확대와 같은 재정 소요는 사회보험료로 충당하고, 고령화나 응급의료 등으로 인하여 소요되는 재정은 정부의 지원으로 충당되도록 재원조달이 설계되어져야 한다.

현재 건강보험재정에 상당히 기여하는 건강증진기금은 사전예방적인 건강증진에만 집중 사용되어야하며 건강보험에 사용될 경우에도 보험급여비를 충당하기 위하여 사용할 것이 아니라 건강보험의 맞춤형 건강증진사업을 위하여 사용되도록 유의해야 할 것이다.    그리고 건강보험과 민영의료보험의 급여 연계를 통하여 중복적 지출을 지양해야 하겠다. 현재 운영되는 정액형 민영의료보험은 건강보험과 전혀 급여비 상환에서 연계를 맺지 못하고 있다. 건강보험에서 어떻게 지불하던 민영보험이 정액을 지불하고 있어 의료비에 대한 2중 지불 구조를 견지하고 있는 꼴이다. 민영의료보험을 정액 중심에서 탈피하여 건강보험의 본인부담이나 비급여를 충당하도록 재설계하여 민영보험과 건강보험이 급여 연계를 통하여 보장성을 제고해야 한다. 네덜란드는 건강보험 제도의 운영을 민영보험회사에 외주 형식으로 위탁시키고 민영보험회사가 가입자에게 강제로 적용하는 법정급여(standard benefits package)와 함께 부가급여(supplementary benefits)를 동시에 제공함으로써 건강보험과 민영보험의 급여를 연계하고 있는 점을 참고할 필요가 있겠다.

11) 통일시대의 대비

현재의 북한 실정을 감안한다면 언제 남북통일이 이루어질지 모를 일이다. 현재도 많은 북한 주민들이 북한 땅을 탈출하여 남한으로 정착하고 있다. 21세기를 대비하는 보건의료정책이라면 당연히 통일시대를 대비하여야 한다. 그런데 북한 사회가 워낙 폐쇄적이라 통일 시대를 준비하는 것이 쉽지는 않다. 지금까지 알려진 정보를 토대로 할 때 북한 주민에게 가장 필요한 보건의료측면의 일은 북한 주민의 영양상태를 개선하고 공중보건체계를 정비하여 전염병을 예방하는 것이 시급하다고 판단된다.

영양상태의 개선은 보건의료측면에서 보다는 농업정책을 통하여 식량사정을 개선시키는 것이 중요하며, 보건측면에서는 북한 주민의 건강 수준 향상을 위한 공중보건체계를 제대로 구비하는 일이 될 것이다.

의료측면에서는 당장 필요한 필수 의약품의 제공이 중요하며 이 문제는 정부의 일반재정으로 충당 가능하리라 본다. 그리고 중요한 과제는 중ㆍ장기적으로 의료인력 및 시과 같은 의료서비스의 공급 기반을 확충하는 것이다. 인력 공급을 위하여 북한의 의과대학에 대한 지원을 통하여 현대적인 지식을 갖춘 의사의 배출이 필요하다. 시설 확충은 정부의 재정지원없이는 불가능하다는 점을 염두에 두어 통일 이후 북한의 사회적인 인프라로서 의료기관의 확충에 대한 방안이 구체적으로 강구되어져야 할 것이다.

또 다른 문제는 남한에서는 전국민이 의료보장권 속에 있는데 북한 주민들의 의료보장방안을 어떻게 강구할 것인가 하는 것이다. 현재의 북한 주민의 소득이나 건강상의 문제(전염성 질환 중심)를 놓고 볼 때, 건강보험제도의 도입은 시기상조라 할 수 있겠다. 북한 주민의 건강상 문제는 건강보험제도로 해결할 것이 아니라 공적부조제도에 의거하여 보건기관이나 1980년대 남한에서 도입한 보건진료원와 같은 제도를 강구하여 1차 의료를 해결하는 방향으로 정책의 틀을 생각해야 할 것이다. 건강보험제도는 북한 주민의 소득이 증가하고 건강상의 문제가 전염성 질환에서 급성기 질환으로 전환될 시점에 고안되어야 할 것이다.

4. 결론

건국 60년 동안 보건의료분야도 경제의 괄목할 성장에 견줄 만큼 발전을 이룩하였다. 이제 미래 60년을 설계하기 위해서는 보건의료분야를 지탱하는 정책의 패러다임이 근본적으로 바뀌어져야 한다. 지난 10년 동안 정권을 담당하였던 주력 인사들은 현재 패러다임을 고집하고 있다. 소득이 증가하고, 의료기술이 변화하고, 국민들의 기호가 바뀌고, 인구구조가 변화하고, 상병구조가 바뀌어 현재의 패러다임으로는 문제만 양산할 따름이다. 향후 60년의 변화를 감안한다면 더더구나 지금의 패러다임으로는 닥쳐오는 문제를 도저히 해결할 수 없다. 1977년 패러다임이 1990년대 중반 경에는 이미 새로운 패러다임으로 전환하였어야 하는데 건강보험통합문제를 놓고 논쟁을 하는 통에 패러다임 전환 시기를 놓쳐 오늘의 문제가 심각해졌다.

오늘의 문제를 해결하고 미래에 부닥칠 문제들에 대처하기 위해서는 더 이상 지체하지 말고 새로운 패러다임을 정립해야 할 것이다. 지난날의 성과에만 집착하지 말고 새로운 환경에 부합하는 보건의료개혁을 서두를 때 보건의료분야의 선진화를 이루며, 이것이 국가 전체의 선진화를 뒷받침하게 된다는 점을 명심할 필요가 있다.

● 지명토의 1.

보건의료/건강보험 정책의 문제점과 개선방향

박은철(대한의사협회 의료정책연구소)

1. 보건의료/건강보험 정책의 문제점

대한민국 60년, 보건의료 60년의 평가를 축약하면, ‘양적 성장과 질적 부실’이라 할 수 있다. 대한민국 보건의료의 양적 성장 자체는 긍정적으로 평가되어져 하며, 특히, 건강보험이 도입된 이후의 성장은 괄목할만하다. 그러나 급격한 성장으로 인한 질적 부실은 극복해야할 과제이며, 내실화가 필요하다. 이런 현상은 보건의료 및 건강보험 정책뿐만 아니라 경제부문, 교육부문 등을 포함하여 우리사회의 여러 분야에서의 현상이기도 하다.

건강보험은 12년 만에 전 국민을 보험 대상자하였으며, 그 외형적 규모 역시 비약적으로 커졌으나, ‘저부담-저급여-저수가’라는 구조적 문제점을 그대로 유지하고 있다. 보건의료 및 건강보험에서의 내실화의 과제는 근본적이며 구조적이며, 이를 극복하기 위해서는 구조적이고 근본적인 대책이 강구되어야 한다.

2. 도전적 상황

급속한 인구의 고령화와 저출산 현상은 향후 대한민국 사회 전반에 대해 도전하고 있으며, 특히 보건의료/건강보험의 발전을 위해서는 반드시 극복해야 할 과제이다. 특히, 베이비붐시대(1955-1963년생)가 65세가 되는 2020년부터 대한민국은 고령화 문제에 급격히 심화될 것이며, 저출산은 고령화 문제의 강도를 가중시킬 것이다.

또한, 남북한의 통일은 이 시대에 한반도의 중대 과제이다. 통일의 시기, 형태 등을 예측이 어려우나, 현재의 대한민국 사회는 철저히 대비해야 한다. 이는 통일로 인해 사회적 부담을 견디게 하기 위해서는 경제발전과 함께 건강보험을 포함한 사회보장제도의 정비와 충실성 제고가 필요하기 때문이다.

3. 발전방향

새로운 60년을 맞이하기 위해 보건의료/건강보험은 장기계획(long-term plan)이 필요하다. 특히, 2020년을 첫 번째 시점으로 한 장기정책이 수립되어져야 하며, 근본적 문제에 대한 진단에 의해 근원적 대책이 수립되어져야 한다. 그리고 철의 삼각(행정부, 입법부, 이익단체) 간의 원활한 의사소통을 통해 정책대안이 마련되어 져야 한다.

보건의료 정책의 기본방향은 보건의료의 전영역인 예방, 진료, 재활/요양에 대해 분절적인 아닌 연속적 접근에서 정책이 수립되어져야 한다. 급성전염성질환에서 만성퇴행성질환으로 질병구조가 변화했고 심화되고 있으므로, 만성질환 위주에서의 보건의료정책의 전환이 필요하다. 현재 대한민국은 보건의료의 전영역중 미흡한 분야가 있다. 건강증진의 다양한 접근 미비, 진료의 연속성 결여, 재활과 요양의 미비 및 진료와의 연결성 미흡, 호스피스 등의 서비스 미미 등이다. 각 분야는 분야별 접근에 의한 강화할 뿐만 아니라 분야 간의 연계(coordination of care)의 개발, 그리고 보건의료 전 영역적 접근에 의해 대안정책들이 강구되어져야 한다.

건강보험 정책의 기본방향은 저부담-저급여-저수가의 구조를 파타할 수 있는 정책대안이 강구되어야 한다. 즉, 적정부담-적정급여-적정수가로 전환되어져야 한다. 저부담을 적정부담으로 개편하기 위해서는 국민의료비에서 공공의료비와 민간의료비의 분포(5:5)를 재편을 감안할 필요가 있다. 재앙적 질병에 걸린 환자들에게 실질적 보장을 전제로 적정부담으로 전환해야 한다. 즉, 가입자에 대한 정책에서 필요(수요)자에 대한 정책으로 전환되어져야 한다. 또한, 직장 및 지역 가입자 간의 부담의 형평성을 제고하기 위해 조치들이 강구되어 부담의 형평성을 제고해야 한다.

적정급여로의 정책은 궁극적으로 적정부담을 전제로 되어야 하나 적정부담이 선결되더라도 재정의 한계성을 있으므로 급여의 원칙과 급여의 우선순위에 대한 정책이 개발되어져야 한다. 2007년 식대에 대한 보험급여는 보험급여의 우선순위를 무시한 대표적으로 급여확대 정책이라 할 수 있다. 이를 우를 다시 범하지 않게 하기 위해서는 보험급여의 우선순위가 명확히 제시되어야 한다. 또한 본인부담제도의 개편을 통해 필요에 의한 급여정책으로 전환되어져야 한다.

적정수가는 의료계를 정상화하는데 제일의 과제라 할 수 있으며, 특히 급여항목의 원가는 확보되어져야 한다. 급여에 대한 저수가 정책으로 인해 반응적으로 비급여 항목들이 개발되고 확대되어지고 있고, 비급여를 쉽게 할 수 있는 진료과, 지역, 환자로 편중되어지고 있으므로 급여의 원가 보존은 의료 공급의 정상화에 있어 가장 중요하다고 할 수 있다.

단일 보험자 시대의 현 상황에서 보험자의 효율성을 제고할 수 있는 정책적 조치가 필요하다. 거대한 보험자에게 효율성을 제고시키기 위해 내부시장(internal market)을 만들고 이를 통해 경쟁을 유도할 필요가 있으며, 민간보험자들 간의 직접적인 경쟁도 고려해야 할 것이다.

보건의료의 수월성과 연대성을 함께 추구한 보건의료 및 건강보험 정책이 수립되어져야 한다. 보건의료의 수월성을 위해 의료기관 형태의 다양성이 인정되어야 한다. 획일화되어져 있는 현재의 공급체계를 요양기관계약제의 도입을 통한 일반병원(요양기관이 아닌 의료기관), 그리고 영리병원 등이 허용되어져야 하며, 이들 병원들이 합리적 경쟁을 할 수 있고, 연대성을 위협하지 않도록 하는 제도적 틀도 함께 강구되어져야 한다. 소비자의 선택을 높이고, 이에 따른 소비자의 책임을 부여하는 정책이 도입되어져야 한다.

맺는말

대한민국 60년 보건의료 60년은 크게 발전했다. 그러나 새로운 60년을 맞이한 대한민국과 보건의료는 새로운 패러다임이 필요로 한다. 고령화, 통일대비 등 쉽지 않은 문제와 당면하고 있지만 대한민국의 선진화, 보건의료의 선진화를 위해 장기적이고, 근원적인 정책이 개발되어져야 할 것이다.

● 지명토의 2.

의료자원의 불균형적 집중현상에 대하여

정영호(대한병원협회 보험이사)

최근 몇 년 째 수도권 대형 병원으로의 환자쏠림 현상이 심화되고, 선도적 대형 병원들의 급성기병상의 신증설이 경쟁적으로 이루어지고 있는바 그로 인해 의료자원의 관리에 비효율과 불합리한 점이 노출되어 그 원인과 문제점 그리고 해결책을 제시하고자 한다.

1. 문제점

가. 환자쏠림 현상의 원인

1) 진료권 제도의 폐지 : 지방 환자의 서울소재 병원 이용 증가

2) 교통여건의 변화 : KTX, 고속도로 등

3) 생명과 직결과 직결된 문제라는 인식하에 의료소비자의 최고 지향적 소비성향이 있음.

4) 보장성 강화에 따른 비용부담 경감

나. 수도권 대형병원 신증설의 원인

1) 밀려드는 수요에 대한 반응

2) 건강보험지불제도의 제도적 결함

가) 적은 부담과 낮은 수가구조에서 수지균형을 맞추기 위해 서비스 총량을 늘리는 박리다매형 운영이 필연적이고 서비스 총량을 늘리는 가장 확실하고 쉬운 방법은 병원의 대형화임.

나) 건강보험수가로 원가보전이 되지 않고, 비급여와 의료외수입으로 수익을 내는 구조이므로 규모를 확대하여 규모의 경제를 이루어야 생존이 가능함.

3) 불확실한 미래에 대한 선점효과 : 이미 급성기 병상이 과포화 상태이기 때문에 그대로 있으면 도태될 수 있다는 우려 때문.

4) 지방자치단체의 무분별한 대학병원 유치 경쟁

다. 수도권 대형병원으로의 자원집중현상의 문제점

1) 지방거점형 대학병원의 기능 위축 : 서울의 일류병원의 기능을 대체할 수 있는 여력 상실. 장기간 진료예약 또는 입원대기현상이 있는 현실에는 심각한 문제가 됨.

2) 지역적 의료기능 공백 현상 : 지역병원과 중소병원의 몰락 그리고 1차의료가 고사함으로써 수익성이 없는 필수 의료분야(응급진료, 중환자실, 신생아실, 분만 등)의 투자 및 운영여력을 상실하게 됨.

3) 의료 전 분야의 인력난을 초래함. : 특히 지방의 의료인력난을 가중시킴으로써 지방병원의 의료서비스 품질에 악영향을 주고 지나친 인건비 상승으로 경영난에 직면해 있음.

4) 장기적으로 국민의료비 상승의 원인이 될 수 있음.

2. 대 책

가. 병상 신증설에 대한 의료영향평가제

규제를 최소화하는 선에서 비효율적인 병상확충에 대해 그 전후방 효과를 평가하여 국가전체 차원의 병상자원을 합리적으로 조정하는 기능이 필요하다.

병상수급상황을 감안하여 기존 병상수가 적정병상수를 현저히 초과한 지역인 경우, 신증설을 적절히 제한할 필요가 있다고 본다.

충분히 객관적이고 납득할만한 평가시스템을 갖추어서 시행한다면, 반대의견이 많지 않을 것이다. 단, 규제로서 작용하지 않기 위해서는 대단위(예컨대 500병상 이상 등)의 병상신증설에 적용하는 것이 좋다. 또한 갑작스런 제도 시행에 따른 부작용을 최소화하기 위해 유예기간이 필요하다.

일정기간 경과 후 제도의 실효성이 없어질 가능성이 있으므로, 일몰제나 단서조항을 두는 것도 생각해볼 수 있다.

나. 건강보험 지불제도 개선

건강보험 수가만으로 경영이 가능한 수준으로 건강보험수가를 현실화하는 제도개선의 초기 투자를 전제로 현재의 지불제도의 개선을 논의할 필요가 있다.

경증질환이나 만성질환 관리의 대형병원 이용을 적절히 관리하는 차원에서 이러한 질환인 경우 종합전문요양기관의 본인부담율을 올리고, 그대신 고액 진료비에 대한 본인 부담율을 낮추어서 가계파탄적 지출에 대한 보장성을 높이는 방안도 고려할만 하다.

● 지명토의 3.

미래건강사회 구현을 위한 몇가지 당면과제

이선희(이화의대 예방의학)

향후 미래 60년에 대한 큰 방향이 이미 주제발표에 잘 정리되어 있는 관계로, 주요 방향들에 대해 분야별 전문가들이 패널토의를 통해 세부적으로 짚어서 완성시키게될 전체 퍼즐의 한 부분으로서, 건강보험 및 의료정책 분야에서 강조하고 싶은 몇가지 정책과제들을 언급하고자 한다.

1. 건강보험 급여정책의 합리성과 투명성 제고

지난 참여정부이후 의욕적으로 추진중인 보장성 강화정책이 효과를 거두기 위해선 구성원의 다양한 욕구에 대해 제한된 재원을 합리적이고 투명하게 배분하는 노력이 매우 중요한데 반해, 보장성 강화정책의 일환으로 추진된 급여확대의 방법과 내용에 대해선 다양한 문제점이 제기되고 있어 정책타당성을 반감시키고 있다.

향후 지속적으로 추진해갈 보장성 확대과정에서 이러한 논란을 불식시키기 위해선 합리적인 근거에 기반하여 급여확대의 원칙과 우선순위를 선정하는 등 급여정책의 청사진을 마련하고 단계적으로 추진해가는 노력이 시급하다.

2. 건강보험 재정안정과 급여 충실성의 조화

발제에서 지적된 대로 사회경제적 수준의 향상으로 국민의 서비스 기대욕구는 높아진 반면, 현재의 건강보험체계의 틀로는 이러한 욕구에 부응하기 어려운 현실이다.

무엇보다도 건강보험서비스의 질적 제고를 위해선 건강보험 재정건전화가 중요하나 지금까지 유지해온 방식처럼 공급자 규제를 통한 재정절감만으로는 서비스 질제고가 어려우며 재정확대를 전제로 보험료 인상을 포함한 다양한 재원마련이 필요하다.

특히 건강보험은 피보험자의 보험료로 운영되어야 한다는 취지에서 보면 건강보험료를 적정부담 수준으로 현실화하는 대신, 보험급여에 포함되어 있지만 제대로 보장하지 못하거나 비현실적인 수가로 공급자가 회피 또는 부실하게 공급되고 있는 필수 의료영역의 서비스에 대한 급여 확충이 시급하다. 아울러 재정한계로 제한하고 있는 보험급여심사기준을 의학적 타당성에 부합하도록 현실화하여야 하며 한시적 비급여 등의 정상화도 필요하다. 그간 건강보험 급여 속에는 희귀난치성 질환, 재난성 질환 등 정부가 공적 재원으로 감당해야할 사회안전망 차원의 사업이 상당수 포함되어 있으며 이를 피보험자 부담의 보험 원리하에 운영되는 건강보험에서 계속 유지해가기엔 규모가 커지고 있고 적절하지도 않다. 따라서 이에 해당하는 사업재원은 피보험자의 보험료가 아닌 조세에서 충당하도록 원칙이 수립되든지 복지부의 일반회계에 의한 사업으로 분리하고 공단에 위탁운영하든지 한계를 명확히 할 필요가 있다.

3. 서비스 질개선 정책의 패러다임 전환

서비스 질에 대한 소비자 요구에 부응하기 위해 정부는 다양한 질평가 정책을 도입해왔으며 의료기관 평가나 적정성 평가 등을 시행하므로서 질에 대한 정부의 관심을 천명하고 의료현장에 의료의 질에 대한 정책적 관심을 유도하는데 긍정적 역할을 한 바 있다.

그러나 규제적이고 비현실적인 평가기준과 순위방식의 결과공개 등으로 인해 실질적인 질개선보다는 의료기관의 미봉적인 대응을 유발한다는 지적과 함께, 다양한 스펙트럼으로 분화되고 있는 국내 기관들의 질관리 능력과 수준을 획일적인 방식으로 평가해나기엔 현재의 질평가체계가 효과적이지 않다는 지적들이 광범위하게 제기되고 있다.

아울러 정부 각 부서가 질평가를 진행하는 등 질평가가 산발적으로 난립함에 따른 평가의 질에 대한 문제가 역으로 제기되고 있고 평가준비 및 대응에 따른 현장의 행정부담이 한계에 도달하였다는 점에서 질평가의 중복해소 및 체계 정비가 시급하다 하겠다.

국내 서비스 질을 견인해가는 기전으로서 질평가체계의 중요성을 고려할 때, 현재의 획일적이고 정부주도의 방식에서 다원화된 질평가체계로 전환시켜갈 필요가 있겠다.

질평가는 전문성과 독립성을 가진 조직에서 주관할 수 있도록 하고 정부는 재정적 행정적 지원을 통해 질평가체계가 발전할 수 있도록 후견인 역할을 수행하되, 정부는 최소 기준에 의거하여 국민의 의료이용에 대한 안전성을 보증할 수 있는 영역을 관장하고 의료의 질이 취약한 기관의 질개선을 지원해가는 것이 타당하다. 아울러 각 부서가 산발적으로 수행하는 질평가체계는 통합하여 전문조직에서 수행하게 하고 정부는 생산된 정보를 정책에 연계하는 방식으로 질평가의 중복을 해소하여야 할 것이다.

보다 나은 상위수준을 지향하는 서비스 및 질경쟁은 시장기전을 통해 정보를 생산하고 공개하므로서 궁극적으로는 소비자의 선택에 의해 견인되도록 이원화된 질평가체계 수립을 고려해볼 필요가 있다.

4. 상호보완적 의료전달체계를 위한 인프라 투자

국내 공급자간 상호 연계성의 부족은 의료자원의 낭비를 초래한다는 점에서 지속적으로 제기되어온 과제이나 인력공급 및 기관의 각종 이해관계가 얽혀있고 상충되어 해법을 모색하기 어려운 탓에 방치되어 왔다. 그러나 의료자원의 효율성과 선진화를 도모하기 위해선 단계적으로라도 개선방안이 추진되어야 하며 병의원의 외래와 입원기능에 대한 역할분담은 점진적인 방식으로 구조조정이 필요하다.

아울러 일차의료기관과 중소병원의 짝짓기를 통해 기본적인 공급인프라의 질개선이 이뤄져야 대형병원으로의 과도한 집중을 막고 의료자원의 효율성 및 이용자의 접근성 문제를 해소해갈 수 있다는 점에서 개방병원제도의 시급한 정착이 필요하다.

현재 개방병원제도는 정책의 타당성과 필요성에도 불구하고 재정지원이 여의치 않아 실효를 거두지 못하고 있으며 개방병원제도가 활성화될 수 있도록 수가체계 정비를 포함한 관련 지원법규가 마련되어야 한다.

5. 공공과 민간 의료자원의 생산적 연계체계 정비

많지 않은 의료자원임에도 불구하고 공공과 민간부문의 기능중복 문제가 지속적으로 제기되어온 과제인데 반해, 역시 현장에서의 개선이 제대로 이뤄지지 않고 있고 오히려 경쟁관계가 심화되고 있어 개선이 필요하다.

민간 자원이 투입되지 못하는 영역에 대한 공공의 투자 및 공공병원의 공익적 역할 중심으로의 평가체계 정비를 통해 공공과 민간의 보완적 발전을 위한 정비와 노력이 지속되어야 할 것이다.

● 지명토의 4.

보건의료정책 발전방향

김강립(보건복지가족부 보건의료정책과)

1. 문제 인식

가. 성장 위주 정책의 명암

1) 양적으로는 이미 선진국 수준

가) 전국민 의료보장의 조기 실현(’89)

나) 의료인력, 시설의 확충으로 의료기관에 대한 접근성 제고

※ 의사 1인당 인구 : ’90년 887명 → ’06년 558명(일본 492명, 미국 419명)

※ 병원급 이상 의료기관 : ’75년 178개 → ’06년 1,895개

다) 전국민 건강 수준도 OECD 평균에 근접

※ 출생시 기대수명: ’65년 52.4세 → ’05년 78.5세(OECD 78.6세)

※ 영아사망률(1천명당) : ’70년 45명 → ’02년 5.3명(OECD 5.4명)

2) 여전히 남아있는 과제들

가) 장기적 지속가능성 : 의료 수요 증가 등으로 재정수요는 급속히 확대, 하지만 이에 대응한 사회적 부담능력은 지속적으로 감소

※ 건강보험 지출은 매년 10～15% 내외로 지속 증가

※ ’00년 : 청장년 7명이 노인 1명을 부양, ’25년 : 청장년 2명이 노인 1명을 부양

나) 의료 자원의 불균형 및 건강보장 사각지대 잔존

․ (의료 자원) 급성기 병상은 과잉․요양병상은 과소, 병상․인력의 90%이상이 도시 지역 편중, 산부인과․응급․재활 등 필수 의료서비스 공급 부족 및 지원 기피 현상

․ (의료 접근) 건보 체납세대:’02년 136세대 → ’06년 213만 세대, 건강하다고  생각하는  비율(’05년):22.08%(1분위)  vs 58.18%(10분위)

다) 낮은 소비자 만족도, 의료 수요의 다양화․고급화 등을 충족하기 어려운 의료관련 규제

나. 새로운 도전의 등장

1) 저출산 고령화 : 생산가능인구의 감소로 인적자본 확충이 국가발전을 위한 핵심 가치로 등장, 노인 인구 증가와 노인의료비 급증

2) 소비자 주권의 확산·강화

3) 만성 질환 중심의 질병구조 변화 : 고령화 등과 상호작용하며 의료비 급증 야기, 예방․포괄적 보건의료서비스 제공 필요성 제기

4) 사회․경제 상황의 변화 : 저성장 경제 기조의 정착, 사회 양극화 및 신빈곤층(working poor) 대두

가) 보장성과 재정안정성이라는 상충된 가치를 동시에 달성해야 하는 ‘딜레마적’ 상황

☞ 박리다매형․관행적 보건의료 서비스 → 새로운 도전과 가치를 반영한 보건의료 전반에 걸친 질적 도약을 모색해야하는 시기

- 보건의료 안전망 확충, 보장성 강화 등을 재정적 지속가능성 전제로 확충 필요

2. 보건의료 정책 방향

가. 장기적 지속 가능성의 확보

1) 관리 운영의 효율화 증진 : “관리된 경쟁”(managed competition)

2) 소비자/공급자의 자율적인 비용 절감에 대한 인센티브 제도화

3) 보장성 강화와 적정 부담의 조화로운 균형 유지 (의사결정 구조 변화)

- 개별 입장에 따른 이기적 결정을 합리적·공익적 결정으로 전환 유도

나. 정부와 민간 역할의 조화

1) 정부는 선택과 집중의 원칙에 따라 필수 공공의료에 중점

가) 응급의료, 재활, 어린이병원 등 시장에서 원활히 공급하기 어려운 필수공공의료서비스에 대한 정부의 직접 투자 확대

나) 건강투자 기반 조성 : 건강서비스 시장 발굴 및 건전한 발전 지원

다) 저소득층 의료보장 사각지대 해소 및 건강보험 보장성 확충

라) 경제적 이유로 건강보험을 체납하는 계층 등을 건강보장체계로 편입

마) 중증 고액질환에 대한 보장성 강화를 위한 급여체계 개편

2) 자율과 경쟁의 원칙에 따른 합리적 제도개선으로 민간의 역량과 창의성이 최대한 발휘될 수 있는 여건 조성

가) 의료산업 규제 적정화로 건전한 경쟁기반 조성 및 합리적인 산업 육성 도모

다. 소비자 중심의 보건의료체계 구축

1) 전문적·객관적인 의료 평가와 결과 공개를 통해 소비자의 합리적 선택을 위한 기회 제공

2) 선택과 책임의 균형있는 배분

가) 소비자의 비용 인식을 전제로 자율적인 선택을 할 수 있도록 전환

라. 보건의료산업을 ‘신성장동력’으로 육성

1) 보건의료 서비스 산업의 활성화를 통해 경제 성장에 기여 및 ‘괜찮은 일자리(decent job)' 창출에 도움

→ 공공재적 성격과 산업적 가치에 대한 균형된 시각이 필요

※ 취업유발계수 : 0.024(전산업 평균 0.022)

※ 부가가치유발계수 : 0.857(전산업 평균 0.714)

2) 보건의료부문의 성장 과실이 공공적 성격의 보건의료분야로 재투자되는 ‘선순환구조’ 형성 → ‘성장’과 ‘복지’가 공존하도록 추진

V. 보건산업활성화 방향

● 주제발표

보건산업, 공용지의 비극과 시장실패 회생의 노력

김기찬(가톨릭대 경영대학원장), 윤인모(전문의)

1. 서론

이제 의료가 우리에게 더욱 중요해지는 시점이다. 신성장 동력으로서의 의료산업이라는 첨단적이 슬로건은 이미 새로운 것이 아니며 동시에 ‘요람에서 무덤까지’ 라는 전국민 복지의 슬로건또한 요즘에 더욱더 강조가 되고 있다. 어느한분야도 소홀히 할수 없다. 의료, 복지, 산업, 그리고 그들의 복합개념이 주는 무게는 이러한 의료를 세계 모든나라에서 가장 큰 이슈로 만들고 있다

과연 우리의 의료는 장수시대에 걸맞게 진화하고 있는가.  국민연금의 고갈의 가능성 이라는 신문기사와 건강보험 재정의 적자위험에 관한 신문기사를 어렵지 않게 볼수 있는 시대에서 정말 이러한 건강관리 시스템이 유지가 될수 있을까, 이러한 의료의 혜택을 행정부 혼자서 끌고 갈수있을까. 경영자와 고객의 도움의 없이 가능할까의 의문을 먼저 던져본다.

가. 의료산업의 산업정책적 관심의 배경

정부는 오랫동안 의료의 산업화에 관심을 가져왔다. 10년전부터 민간보험도입과 병원의 영리화라는 화두는 계속해서 이어져 왔다. 그러나 그보다큰 역할은  정부는 국민 재산의 선량한 관리자로서 의료자의 입장에서 보다는 국가적 차원에서 미래비전을 제시하고 전략을 만들어 가야한다.  즉 의료와 더불어, 산업, 복지등의 개념 등이 그 본질에 충실할 수 있도록 미래를 디자인 해가야 하는 의무를 가진다.

그러나 항상 두가지 문제에 부딪혀 왔다.

첫째 의료를 공공재로 계속 이어갈 경우  소위 ““공유지의 비극: 을 조절하기가 어렵다는 사실이다.

(공유지의 비극은 마치 주인 없는 목초지에서 무차별적인 나무베기로 삼림이 황폐화 되듯이, 의도하지 않았던 피해가 일어나는 것) 이미 저렴한 의료수가는 공급자와 환자인 소비자가 의료를 더 많이 이용하도록 촉진하여 부작용이 일어나고 있다. 수입이 떨어진 의사는 환자를 더 많이 외래로 이용하도록 하고, 소비자는 저렴하니까. 필요이상으로 이용하고 있다. 즉 국민의료비를 낮추려고 유지된 저렴한 수가가, 오히려 전체 국민의료비 상승을 부추기고 있는 공유지의 비극이 존재하게 된것이다.

둘째 의료를 민간재로 하여 산업을 키운다면 그때 국민의 기본적 복지에 훼손이 없겠는가이다

민간재로 키운다면 효율적인 경영을 통해서 경쟁력이 높아지는 것은 당연시 되고 있다. 이미 의과대학에는 국내 최고인재들이 들어온지 오래되었으며, 이들을 이용한 산업화는 필연적이라고 보여진다. 이러한 국내 최고인재들이 그 기량을 발휘할 수 있는 환경을 만들어 주어, 국가 경재력으로 이어지게 할수 있을 것이다. 그러나 이러한 과정에서 혹시 기본적 복지의 훼손이 있다면 이는 산업화에 대한 국민적 동의를 얻기가 어려울 것이다.

나. 이러한 어려움을 딛고서 국민소득에 맞는 보건정책은 꼭 필요하다.

이러한 어려움이 있지만 그래도 어찌됬건 국민소득에 맞게 Well being 의 혜택을 국민들이 얻을수 있도록 정부는 미래를 디자인 해가야 할 것이다. 이러한 디자인의 노력 속에는 병원의 의사들의 노력도 들어간다. 국민의 눈높이에서 바로 볼 수 있는 실질적 전문가들이 병원의사이기 때문이다. 의사는 이러한 그림 속에서 국민의 눈높이에서 국민의 정서를 잘 읽어내야 한다. 그러나 그러한 눈높이 맞춤에는 미흡했다. 예를 들어 최근의 광우병 사태에서 의사쪽에는 어떤 뚜렷한 역할도 못한 것도 그에 기인한 것으로 보인다.

다. 시장의 수요에 맞는 보건정책이 필요하다.

의료와 정부정책의 공통점은 전체적으로는 국민의 건강을 가이드 하는 입장이지만 동시에 대국민 서비스라고 하는 공통점을 지닌다. 이러한 공통점으로서 같이 대응해야 하는 하나의 안건으로서 고령화에 대한 비용이 있다. 이는 여러가지 의미를 시사한다.

과연 Cure 라는 개념에서 Care 라는 개념이 더욱더 요구되는 고령화시대에 맞게 정책적 진화가 일어나고 있는가이다.  시장의 원하는 바를 감지하고, 이를 미리 준비하는 서비스로서의 정책이 요구된다. 이러한 정책이 늦어지면, 수요와 공급이 맞지 않아서 시장의 기능을 저해하고 역기능을 흡수하는 시장이 생성된다. 이러한 블랙마켓은 정상적인 수요와 공급이 이뤄지는 것을 더욱더 방해한다.

따라서 이러한 일을 미연해 방지하는 시장수요에 따라가는 보건정책이 필요하다.

라. 3가지  보이는 손(visible hand)을 다 활용하면 더 나은 정책과 의료서비스를 이룰 수 있을 것이다.

시장을 보이지 않는 손이라고 한다면, 이러한 시장의 역기능과 부작용을 막고, 국민이 원하는 대로 움직일 수 있도록 하는 손이 바로 보이는 손(visible hand)이라고 한다

이러한 보이는 손은 3가지이다

하나는 행정부의 손이다 둘째는 경영자의 손이며 셋째는 소비자(국민)의 손이다.

이러한 손을 조화롭게 이용을 하면 시장(보이지 않는 손 , 수요공급의 손)과 함께 더 나은 의료산업을 일으킬 수 있을 것이다. 그러나 현재는 행정부의 손이 상대적으로 너무 커서, 조화를 이루지 못하는 부작용이 곳곳에서 감지되고 있다.

그러면 이러한 3가지 보이는 손의 조화를 통해서 우리가 얻고자 하는 것은 무엇인가.

내부의 고용창출효과와 해외로부터의 부가가치창출, 그리고 국민의 눈높이와 국가 재정상태를 조화시킨 서비스의 제공 등이라고 보면 된다. 이것을 이룰 때 우리는 의료의 산업화를 이뤘다고 볼 수 있을 것이다.

나. 보건정책논쟁의 이슈

현재 이러한 성과를 얻기위해서 의료산업을 대상으로하는 정책 에서는 무엇을 논의하고 연구해야 하는가.

우선 의료산업과 병원산업이 부의 외부성효과를 최소화 하고 공공의료정책의 한계를 극복하기 위해서는 몇가지 논의해야할 이슈가 있다.

첫째로 보험중심의 의료에서 일어나는 한계를 극복하기 위해서는 부의 외부성의 악순환을 방지와 정의 외부성 효과를 극대화시키는 정책적 방향설정을 검토해야 한다.

부의 외부성 효과인 공유지의 비극이나, 의료생태계의 붕괴, 외과의사기피현상등이 일어나는 시스템에서 외부로부터의 기술을 받아들여서 의학에 이용, 해외시장의 개척등의 정의 외부성 효과가 나도록 해야 할것이다.

즉 건전한 의료생태계가 되면 자연히 꽃과 나비가 날아오게 되고, 경쟁력증대 방향의 선순환을 유도하는 방향이라고도 할수있다. 쉽지 않겠지만 이러한 방향이 올바른 정책방향이다.

현재와 같이 경험많은 의사나 신참자나 같은 숫가로는 이렇게 되기 어려우며, 힘들고어려운 진료를 하겠다는 의사들은 점점 줄어들것이다. 진료재료100원에 사서 100원에 팔면 원가절감이라는 노력을 독려하게 쉽지 않을것이다. 환자제공진료의 질경쟁보다는 머릿수 경쟁환경으로는 선순환을 유도하기 어려울것이다.  이러한 정책방향으로의 전환을 위해서는 발상의 전환이 필요하다.

선순환으로의 발상의 전환은 제로섬 게임에서 포지티브섬게임으로의 전환부터 시작해야 한다.

다. 병원의 딜레마

병원의 경쟁력은 기본적으로 자원의 효율적 이용과 경영노력의 집중으로 이뤄진다 그러나 이러한 과정에서 현실적으로 몇가지 갭을 가진다.

첫째는 병원은 낮은 의료수가에서 서비스 경쟁을 하면서 허덕이고 있는데, 국민들은 의료서비스의 수준이 내는돈에 비해서 낮다고 생각한다. 이런과정에서 원가를 고려한 의료수가현실화는 쉽지 않다.

또한  병원은 경영능력을 100% 발휘할수 없는 현실에 있다. 마케팅의 고전적인 principle 에는 4p 라는것이 있다. Price, product, promotion, place 이다 이 네가지를 이용해서 마케팅을 한다는 뜻으로 해석하면 된다. 그러나 병원은 현재 product 만을  제한적 자유내에서 할수 있고, 나머지는 활용하기 어려운 상태이다

이렇듯 자원의 효율적 이용도 어렵고, 경영노력으로 무엇을 이루기도 어렵다. 그러나 계속해서 경쟁력 강화의 채찍질은 일어나고 있다. 병원경영의 딜레마는 여기에 있다. 채찍질을 맞아도 맞기만 하지 그만큼 달리기 어려운 상황이다.

이러다 보니 질낮은 서비스라는 국민의 인식과의 갭은 계속해서 병원과는 평행선을 그리고 있다.

이러한 속에서 가격은 높다고 인식되어지니, 병원은 자기가 생각하는 이기적인 기관으로 인식이 되어진다. 매년 가장 높은 수준의 학생이 의학을 공부하러 입학하지만, 의사에 대한 이해와 존경심은 계속해서 저하된다. 이러한딜레마를 과연 어떻게 해결할것인가도 고려해야 할때이다.

라. 병원산업화를 위한 토론

전술한 이러한 어려움과 모순을 극복하기 위해서 다음과 같은 관점에서의 토론이 필요하다

첫째. 의료에 대한 번지수 찾기

80년대의 병원관리, 90년대의 병원행정은 쉽게 받아들여져 왔다. 그러나 2000년대의 병원경영이라는 단어는 머리는 받아들이는데 가슴으로는 받아들여지기 쉽지는 않은 것 같다. 그이유는 병원을 경영, 산업의대상으로 보기보다는 시혜의 기관으로 인식되어져 왔던 이유가 가장 크다고 여겨진다.

그러나 이러한 인식과는 관계없이Care 영역으로의 확장과 전체를 coordination 하는 의료경영자의 역할, 필연적 서비스질의 개선의 의무라는 의료의 새로운 번지수는 매겨진듯하다. 새로운 번지번지 찾아가는 것은 각각 개인과 기관의 몫이다. 지도를 보고 찾아가던지, 네비게이션을 보고 찾아가던지, 아니면 찾아갈수 있는 사람과 같이 동행하여야 한다.

둘째,  눈높이를 고객관점으로 맞추어야 한다.

고객관점에서 하드웨어, 휴먼웨어, 소프트웨어를 평가해야 한다. 현재의 하드웨어로서 우리가 원하는 미래로 가는데 어려움이 없겠는가. 서울의 일부 병원은 선진국수준이되, 그외는 후진국의 수준이라면 전체 평균이라는 숫자가 무슨 의미가 있는가. 의료는 개인에게 전달되는 서비스이기 때문이다.

휴먼웨어도 의사의 수와 질과 , 간호사의 수와질, 그리고 그외의 병원산업을 이끌어가는 인력을 통찰의 시각에서 바라봐야 한다. 이제는 하나의 직역으로 움직이는 시대는 지났다. 그래서 경영은 이시대에 더욱 중요하다. 고객은 모든 직역의 의료인력으로부터 영향을 받는다.

소프트웨어도 고객의 관점에서 봐야 한다. 우리의 시스템이 국민이 원하는 것을 주면서도 전체적인 복지성과와 의료의 질향상성과를  올릴수 있는지 늘 점검해야 한다.

셋째 글로벌 의료산업으로의 신성장 동력개발이다.

어떤 기관의 발표를 보면 2012년도에 10만명 환자유치, 연간 1조원의 부가가치 창출, 연간 6천명의 고용창출이라는 목표치를 쉽게 볼수있다.

중요한 것은 이러한 수치를 달성하기 위해서 우리가 어떻게 무엇으로 해야하는지를 논리적으로 고민해야 한다. 감성적인 구호가 가슴에 와닿기 위해서는 논리적인 부분도 반드시 같이 제시할수 있어야 한다.

어떻게 의료산업의 인프라를 변화시키면 이러한 숫치이상의 실적을 보여줄수 있을까. 의료의 이해관계자들은 자기가 서있는 위치에서 끊임없이 질문해야 한다.

넷째. 공공병원과 영리병원은 상호보완관계가 되어야 한다.

의료의 양면성은 대립이 아닌 보완의 시각에서 바라봐야 한다. 의료의 양면성은 쉽게 찾아볼수있다.  히포크라테스식의 소명으로서의 의료와 소비자와 경영학의 입장에서 보는 산업으로서의 의료를 어떻게 보완시킬것인가.  1969년의 노벨경제학상을 수상한 얀 틴베르헌이 언급한것처럼 목표의 수만큼 정책의 수가 필요하므로 이러한 보완은 보건의료의 목표를 정확히 하고, 이를 실현시키는 정책의 수립이 되어야 할것이다. 더욱더 중요한 것은 이러한 여러가지의 정책의 최적점을 어떻게 찾아가는가를 늦었지만 국민과 머리를 맞대고 고민하여야 할것이다.

다섯째 의료기관의 기능별 차별화 대책이다.

의료기관을 역할을 다양하게 규명하고 그에따른 지원정책도 달라져야 한다. 현재는 산업의로서의 의료, 공익으로서의 의료, 지식생산처로서의 의료, care 로서의 의료등이 석여져 있다. 산업의 내부정리를 깔끔히 하고 이에 맞게 지원정책을 만들어서 각각의 생태계가 공존할수 있도록 하는 것이 중요하다. 이러한 다양함이 의료를 차세대 주력산업으로 이끌어 줄것이다.

마지막으로 의료의 브랜드화이다.

우리가 어떤 가격을 내고 재화를 구입할 때, 재화의 원가보다 초과되는 부분은 바로 브랜드의 가치라고 보면 된다. 소비자의 신뢰는 브랜드를 얼만큼 높게 가치를 쳐주느냐에 달려있다. 이러한 가치를 높이는작업이 경영의 중요목표중의 하나라고  봐도 될만큼 브랜드셋업은 중요하다.

그러나 현재 한국의 의료는 높은 수준의 의료의 질, 연구실적, 등 내세울것이 많지만 이것을 통합적으로 ,고객의 머리속에 신뢰를 부여 하는 작업은 아직도 걸음마 수준이다.

결국은 우리가 행하는 모든 고민은 ‘한국의 의료’ 라고 하는 브랜드를 어떻게 만들것인가에 집중해야 하며, 의료산업의 성공은  ‘한국의 의료’ 라는 브랜드가 세계인의 머리속에 어떻게 인식이 되어지는가에 달려있다. 이러한 개념을 염두에 두고 모든 방법을 고려할때이다.

결 론

한국의 의료산업은 기초체력을 다지기 시작한 때라고 보여진다. 예를들면 이미 지어진 건물은 허물고 다시 짓기가 어렵다. 오히려 더 나은때는 짓기전에 고민하는 시기이다. 충분히 고민한 만큼 근사한 건물을 지을수 있을것이라고 생각한다. 한국의 의료는 마치 근사한 건물을 짓기전에 고민하는 모습이다. 그러한모두의 노력이 반드시 좋은결실을 맺으리라 생각한다.

● 지명토의 1.

보건산업 활성화 정책 대안 I

송재찬(보건복지가족부 보건산업정책과)

1. 보건산업의 환경

가. (세계화) 작은 경쟁에서 큰 경쟁

1) 거대 다국적기업 중심으로 세계시장 집중현상 심화

2) 선진국은 보건산업에 대한 허가․심사․품질에 대한 공통 규범 확산을 통해 후발국가․기업의 세계시장 진입 장벽으로 활용

나. (신기술 개발) 생명공학․IT기술의 접목 강화

1) 보건의료기술(HT)와 BT․IT․NT 기술융합 가속화로 신기술을 이용한 '맞춤 의료(personalized medicine)' 시대 도래

다. (수요 확대) 건강에 대한 수요 증대 및 다양화

1) 고령화사회로의 진입, 소득 증대 등으로 보건의료 수요 팽창

2) 종합적 건강관리, 맞춤 의료, 재택의료 등 다양한 수요 발생

라. (세계 동향) 국가차원의 투자 확대 및 기업의 인수․합병을 통한 대형화로 연구개발 투자 여건 조성, 해외환자 유치 등 서비스 산업화 추진

1) 미국은 연방 R&D예산 중 35.4조원(24%)을 보건산업에 지원('05)하고 있고, 주 정부차원에서 114개 보건의료분야 연구거점 설립․지원

2) 일본은 '10년까지 시장규모 250조원, 바이오기업 1,000개, 신규고용 창출 100만명을 목표로 대형 프로젝트 추진 중

2. 우리나라 보건의료산업 육성의 필요성

가. 우리나라 의약품, 의료기기, 의료서비스산업의 총생산액은 약 48조원(OECD 기준 국민의료비를 기초로 추정), 연간 10% 이상의 성장률

1) 국내 의료산업의 GDP 대비 비중은 2.8%로 미국(6.5%)․일본(4.7%)에 비해 낮고, 세계시장 점유율도 의약품 11위, 의료기기 13위에 불과

나. 연구개발 투자 미흡 등으로 선진국 대비 기술 수준은 약 60%로 취약하고, 무역 역조도 확대되는 추세

다. 영세업체의 취약한 품질관리체계로 품질 저하 및 저가품 과당   경쟁

3. 보건의료산업 주요 정책

가. 첨단의료복합단지 조성

1) ‘12년까지 세계적 신약․첨단의료기기 개발을 촉진하기 위해 기업․병원․대학․연구소 등이 집적되는 첨단의료복합단지 조성

마. 연구 중심병원 육성 등을 통한 R&D 역량 강화

1) 연구중심 병원(세포치료제, 암치료제 개발)을 ‘12년 15개소 확충하여 병원의 우수한 인적자본 및 기술의 활용도를 제고

2) 선진국 수준의 지역임상시험센터를 ‘09년까지 15개소 설치하여 『기초연구-임상연구-상업화』간의 연계강화

다. 성과 중심의 보건의료 R&D 체계 구축

1) 질병극복을 위한 기술연구 및 제품개발에 전략적으로 집중하여 연구개발투자의 성과를 극대화

2) 기초와 임상의학 활성화를 위한 연구인력 양성, 보건의료자원의 공유 및 산업화를 위한 인프라 구축

라. 해외환자 유치 활성화

1) ‘12년까지 해외환자 10만명 유치를 달성하기 위해 관련 제도 개선 및 의료코디네이터 및 관련 전문가 육성, 국가별 차별화된 마케팅 지원

마) 보건의료 정보화 및 e-Health 사업 추진

1) 보건의료 정보화사업 통해 의료서비스의 안전성․효율성 향상 및 국민건강 증진을 도모하고, e-Health를 국제 경쟁력을 가진 차세대 성장동력 산업으로 육성

2) 서비스 수요․공급을 시간적․공간적으로 확장․연결함으로써 의료전달체계의 효율화 및 수요자 중심 의료서비스 제공

※ ‘차세대 의료서비스 산업’ 육성을 위해 보건의료서비스 전담부처가 주도적으로 원격의료서비스 활성화 추진 필요

4. 보건의료산업육성 정책의 방향

가. 보건의료산업의 육성정책은 질 높은 의약품․의료기기로 선진국 수준의 의료 서비스를 받을 수 있도록 한다는 전제하에

나. 우리나라 보건의료산업이 내수시장 중심의 협소한 경쟁에서 벗어나 글로벌 시장을 무대로 경쟁력을 가질 수 있도록 제도개선과 환경조성에 초점을 두고 추진

● 지명토의 2.

보건산업의 활성화 정책 대안 II

김영훈(한국병원경영학회 학술부회장)

1. 의료산업화가 가능하겠는가?

이미 우리나라 임상의료기술이 세계 최고 수준에 근접하고 있고, 인건비나 수가측면에서도 경쟁력이 있어 성장 가능성이 높은 분야로 판단된다. 특히, 의료산업은 노동집약적인 산업으로 고용창출 효과가 크고, 의료기기나 의약품 등과의 연계효과가 크며, 부가가치가 높은 산업으로서의 특성을 가지고 있다. 이미 우리나라는  OECD 평균 GDP의 9%의 지출에 비해 6%를 지출하면서도 세계적 수준의 건강성과를 이루어 내고 있는 입장으로 가능성이 많은 나라도 생각된다.

2. 의료산업화를 위하여 좀 더 심층 논의가 되어야 할 과제는 없는가?

국가가 의료산업을 성장동력산업화하는데 어느 정도의 우선순위를 가지고 있는가? 성장동력산업으로서 국가의 비젼, 미션, 전략, 목표는 무엇인가? 그 무엇을 우리 모두가 범국가적으로 공유하고 있는 입장인가?

현재 우리나라 의료서비스의 기술과 가격은 경쟁력이 있는데, 통제와 규제로 이루어진 시장 상황에서 의료산업화를 위한 시장 논리가 잘 작동되겠는가? 더욱이 국제시장을 대상으로 한 게임에서 우리가 어떠한 순위에 오를 수 있겠는가?

민간의료를 공공재와 민간재의 어느 위치에 두고 관리할 것인가? 자칫 불완전한 통제와 불완전한 자율속에서 시장성의 효과와 공공성 유지로 기대할 수 있는 효과를 모두 취하려 하다 자칫 그 어느 것도 특성화 ∙ 차별화 할 수 없는 딜레마에 빠질 우려는 없겠는가? 의료산업이 국가 성장동력산업이 되도록 하는데 있어서 자율, 책임, 통제의 선을 변화시켜야 할 필요는 없는가?

새로운 성장동력산업을 주도하고 있는 정부의 입장, 의료산업의 주체적 위치에 있는 의료인과 의료기관 및 부대 사업관계자(제약, 의료기기 등), 국내 의료산업의 실제적 이용자인 국민의 입장을 모두 고려하고, 모두에게 손실이 없는 산업화 방안이 과연 있겠는가?

- 국민 : 낮은 의료비로 다양하고 고급화된 의료욕구를 충족하고자 하는 입장

- 의료인과 의료기관 : 현재와 같은 열악한 재무환경이 아닌, 적정 수익을 확보할 수 있고, 성장과 발전을 위한 투자 재원을 확보할 수 있는 환경

- 정부 : 의료산업의 공공성 유지, 제공되는 의료의 질과 범위에 있어서 양극화 현상의 미연 예방, 의료산업을 통한 국가 성장 및 고용창출, 의료산업을 통한 외화수입 증대 기대

3. 의료산업을 국가 핵심성장동력산업으로 만들기 위해 무엇을 준비해야 하는가?

성장동력산업 분야의 한 관계자로서 혹시, 무엇을 해야 하는지, 그 방향성을 갖지 못하고 있고, 내적동기도 외적동기도 형성되어 있지 못한 입장이라면, 우리가 하고자 하는 것이 무엇인지에 대한 분명한 인식이 범국가적으로 형성되도록 하는 것이 우선적 과제이다. 이에 국가 성장동력산업화 정책을 재 입안하고 범국가적으로 추진할 수 있는 범 의료인 및 단체가 함께하는 특위구성이 필요하다.

의료 연관 산업의 하나인 의료기기산업이 수조에 이르는 시장규모를 가지고 있고 세계 10위권 진입을 목전에 두고 있는 반면, 미국과 일본 및 유럽의 높은 세계시장점유에 따라 상대적으로 순위는 높으나 시장점유율이 낮은 문제, 그리고 무역적자가 심화되고 수입의존도가 높아지고 있는 제약산업에 대한 산학관연의 공동대응 및 협력체제 구축이 필요하다. 예를 들어, 원주의료기기 클러스터, 오송 바이오생명단지 등과 같이 산학관연이 클러스터를 이루어 연구 및 개발의 시너지 효과가 창출될 수 있도록 하여야 한다.

우리나라 의료산업의 랜드 마크가 될 수 있는 병원의 육성 개발이 필요하다. 현 수준에서 국제적으로 경쟁할 수 있는 일부 의료기관들의 장기이식센터, 암센터, 한양방센터 등에 대한 집중적 투자 지원과 국제 시장에서 브랜드 가치를 인정받을 수 있는 네트워트 병원 ∙ 프랜차이즈병원의 해외진출 문호를 확장하고 지원해 줄 필요가 있다. 더욱이 자본집약적으로 투자비와 경상유지비가 많이 소요되는 의료서비스는 국내에, 의료에 관한 지식과 기술로 부가가치를 창출할 수 있는 의료서비스는 국외의 시장을 대상으로 개척하여 산업간의 연관효과를 극대화할 필요가 있다.

평준화, 규격화, 획일화, 표준화로 통제되는 정책보다는 시장논리에 의해 우열이 존중될 수 있는 정책 구현으로 성장인자를 가진 의료서비스 개발을 촉진하여 국제적 경쟁우위 확보를 위한 노력이 필요하다. 통제문화에 길들여져서, 새로운 무엇을 찾아 연구 개발하기 보다는 주어진 틀 속에 맞추어진 의료행위와 서비스를 하는데 익숙해져 있는 우리 스스로의 의료산업문화를 개혁하여야 한다.

공공은 공공답게, 민간은 민간답게 활동할 수 있도록 하고, 각각의 입장을 지킬 수 있는 의료 환경이 조성되어야 한다. 민간의료기관을 공공의료기관과 동일시하고 공공의료기관이 공공의 특성을 제대로 갖추지 못하고는 의료산업화를 이룰 수 없다. 공공재도 아니고, 민간재도 아닌 애매모호한 상태에서 국제적 경쟁력을 갖는다는 것은 쉽지 않을 것이며, 자칫 획일화 지향 정책기조속에서 동시에 모두를 이루겠다는 것은 모든 것을 이루지 못한 가능성이 있음은 인식하여야 한다.

의료산업화의 주요 이슈에 해당하는 영리법인 의료기관과 민간보험 도입에 대한 전향적 접근으로 의료산업의 자본조달 방법의 다원화 문을 열어야 한다. 영리법인화한다고 해도 국내 모든 병원이 영리병원화 되거나, 공공의료가 붕괴될 것이라는 우려는 지나친 염려라 생각된다(민간영리가 도입되어 있는 미국, 싱가폴, 프랑스, 독일 등의 사례 검토). 국가에서 공공의료의 개체수와 공공의료의 질 수준에 대한 책임과 의무를 다하고 이를 포기하지 않는다면, 부자와 빈자의 의료이용 양극화 문제도 크게 우려할 과제만은 아닐 수 있다.

현행과 같은 영리활동의 규제는 오히려 민간부분으로부터의 투자유인과 의료기술 개발에 필요한 투자자금을 억제하게 되어 의료산업화를 위한 자금의 흐름을 방해할 가능성이 있는바, 오히려 민간자금의 유입과 활성화를 위해 제도적으로 다양한 혜택을 지원하는 시스템을 구축할 필요가 있다. 물론 의료기기나 제약 및 의료서비스 등의 전반적인 의료산업화에 기여하지 못하는 단위기관의 단순 영리추구는 적절히 통제될 필요가 있다.

정부의 입장과 의료인 및 의료기관의 입장, 그리고 국민의 입장을 모두 수용할 수 있는 방안을 모색할 수 있다면 가장 바람직하겠지만, 그 대안을 모색하는데 야기되는 과정손실을 줄이고, 우선순위를 고려하여 대승적이고 범국민적인 합의를 만들어 내는 것도 하나의 대안이 될 수 있다. 이에 국가 핵심 성장동력산업으로서 무한한 가능성을 가진 의료산업에 대해 국민 모두가 올바른 이해를 할 수 있도록 하고, 국민의 지지를 이끌어 낼 수 있는 홍보방안을 모색할 필요가 있다. 의료에 대한 국민의 불신과 불신의 조장은 국가 의료산업의 성장에 방해가 되는 행위이다.

● 지명토의 3.

비전과 목표가 뚜렷한 의료정책을 기대하며...

노성일(미즈메디병원 이사장)

의료 산업화 정책은 생명 존중권에 바탕을 둔 의료의 공공재적 중요성을 강조하는 반론에 부딪혀 목표와 가야 할 방향의 좌표를 잃은 채 표류중인 것 같다.

의료 산업화의 원래 목적은 세계 5-6 위권 안에 진입한 조선, 반도체, 석유 화학, 철강이나 자동차 산업에 비해 낙후된 바이오 산업(세계 14 위, 시장 점유율 1.9%)을 국제 경쟁력을 높여서 국가 발전과 성장  동력으로 삼고 아울러 고용 창출을 이루려 함이다..

선진국일수록 서비스 산업(의료, 교육, 법률, 금융, 관광 등)의 비중이 70-75%(미국 및 G7) 로써 한국 55%, 베트남 38%에 비해대단히 높다.

불행하게도 우리나라는 제조업에서 피땀 흘려 번 돈을 서비스 산업의 낙후로 말미암아 교육, 법률, 의료, 관광분야 등에서 무역 역조를 일으켜 최근에는 경상수지 적자에 이르게 되었다.

이제 우리는 이러한 현실을 직시하면서 경상수지 적자폭을 줄이고 선진국으로 도약하기 위해 서비스산업을 발전 시켜야 한다.

서비스 산업 중 의료, 법률, 교육 분야는 우리나라의 가장 뛰어나다는 수재들이 모여 있는 분야이다. 하지만 아이러니컬하게도 이러한 분야는 국제 경쟁력이 매우 떨어져서 IMD 교육 평가에 의하면 교육 시스템(52 위)이나 대학(59 위)의 국제 경쟁력은 세계 50 위권 밖으로 부끄럽기 그지없는 수준이다. 이러한 분야는 공공성이 강조되고 이념 논쟁이 치열한 분야이다. 이 분야는 경쟁을 싫어하거나 두려워하고, 집단 이기주의에 빠져서 각자 자기에게 유리한 입장에서 논리를 전개하며, 그럴듯한 명분을 앞세우며 국민을 오도하고 해괴한 궤변도 서슴치 않는 것 같다.

이해 득실이 상충하는 난맥의 실타래를 풀려면 우선 목표와 비전을 뚜렷이 하고, 국민에게양질의 교육이나 의료를 보다 저렴한 비용으로 제공하겠다는 핵심적 가치를 정립해야 한다고 생각 한다. 그리고 정치에 휘둘리지 말고 정립된 가치에 입각해서 일관성을 가지고 정책을 올바로 수행해야 한다.

사람은 누구나 변화와 경쟁을 싫어한다. 그러나 발전은 경쟁과 변화 없이는 이룰 수 없다.힘들고 괴롭더라도 국가 발전과 국제 경쟁력을 제고하기 위해서는 시장 친화적이고, 획일화 보다는 다양성을 인정하고, 경쟁을 장려하며,  cost effectiveness(비용 대비 효과)를 추구해야한다. 그러한 경쟁 속에서 국가와 승자는 세금이나 기부와 같은 다양한 방법으로 약자에 대한 배려를 지속 해야한다.

의료 산업이 국제 경쟁력을 갖추고 발전하려면 cluster화 해야 한다. 의료산업 cluster(병원, 제약, 의료기기)의 핵심은 대단위의 병원일 수밖에 없다. 병원은 의료 산업의 소비처이자 아이디어 창출 자원이며 대량 고용 창출의 바탕이다. cluster 를 발전시키려면  국가 이미지를 업그레이드 할 수 있는 대자본을 시범적으로 투입해서  세계 10 위 안에들 수 있는 대단위 Project 도필요하며, 경쟁을 장려하기 위해서는 여러가지 좋은 계획이 이루어질 수 있는 자본 조달 창구도 마련하고 시장이 살아 숨쉴 수 있도록 해야한다.

꿈 과 목표가 없으면 아무것도 이룰 수 없다.

경부 고속도로를 만들 때처럼 그 당시 많은 어려움과 희생이 있었지만 우리가 꿈꾸는 산업화의 토대를 닦았듯이 의료 산업화를 이루려 한다면 의료계의 중지를 모아 vision 과 목표를 정하고 이룰 수 있도록  인프라를 구축하고 제도를 정비해야 한다고 생각한다.

꿈에 날짜를 정하면 목표가 되고 목표를 잘게 나누면 계획이 되며 계획을 하나하나 실천하면 꿈은 이루어진다.

● 지명토의 4.

보건산업의 활성화 정책 대안에 대한 의견

이신호(한국보건산업진흥원 산업지원본부)

보건의료에 대한 산업정책적 관심이 고조된 배경과 관련 논쟁의 이슈, 현재 병원이 처한 딜레마, 향후 보건의료영역의 확대 가능성, 보건의료산업의 선진화를 위한 과제 등 광범위한 영역에서 포괄적으로 보건의료산업의 활성화를 위한 논제를 다룬 저자에게 감사를 드립니다.

본 주제발표에서도 수차 지적되었듯이 현재 우리나라의 보건의료체계는 우리사회가 압축성장을 한 결과로서 타 분야와 동일하게 많은 문제점을 안고 있습니다. 즉 보건의료제도가 추구해야 할 기본적인 가치인 형평성, 효율성, 효과성, 의료서비스의 질 등의 관점에서 볼 때 우리나라는 소득수준의 증가와 인구구조의 노령화 및 이에 따른 질병구조의 변화 등에 맞추어 개선되어야 할 부분이 많으리라 생각됩니다. 현재 각 계에서 거론되고 있는 보건의료산업의 활성화 대책들은 우리나라의 보건의료체계가 갖고 있는 모든 문제점과 해결방안 등이 망라되어 제시되고 있다는 느낌이 듭니다. 그 결과 서로 모순되는 해결방안들이 동시에 제시되거나 정책효과를 가늠하기 힘든 방안들이 혼재되어 제시되는 경향이 있는 것으로 판단됩니다. 따라서 우리나라 보건의료체계가 내재적으로 갖고 있는 문제점을 해결하기 위한 대책들은 보건의료산업의 활성화라는 관점과 가능하면 분리하여 논의하는 것이 바람직하지 않을까하는 생각이 듭니다.

보건의료산업은 최근의 과학기술의 발전 양상을 비추어 볼 때 향후 우리나라의 새로운 브랜드로 자리매김을 하여야 할 당위성과 아울러 가능성이 무척 높은 분야임은 누구도 부정할 수 없으리라고 생각됩니다. 하지만 이의 활성화를 통해 우리나라를 대표하는 브랜드의 하나로 육성하기 위한 정책도 현재처럼 다기화된 이해관계의 구조 속에 함몰될 경우 이를 추진할 사회적 동력을 얻기가 몹시 어렵다는 점 또한 잘 알고 계시리라 생각됩니다. 예를 들어 보건의료신기술을 개발하기 위한 자본투자가 원활하게 이루어져야 한다는 것은 쉽게 동의할 수 있지만 그 방법이 영리법인의 제도화일 경우 이에 대한 사회적 합의를 이끌어 내기가 몹시 어렵습니다. 지난 몇 년간 이 문제에 대한 많은 논쟁이 있었지만 구체적인 방안이 합의된 바 없이 아까운 시간만 소모하고 있지는 않은 지 우려가 됩니다.

저는 보건의료산업의 활성화 정책은 사회적 이해관계의 갈등이 적은 부분부터 선별되어 추진될 필요가 있다고 생각합니다. 예를 들어 우리나라 의료서비스는 질적, 가격적 측면에서 경쟁력을 갖고 있으므로 이를 이용한 해외환자 유치를 통해 의료기관들은 국내 보험환자로 부터는 제한적으로 얻을 수 밖에 없는 부가가치를 발생시켜 이를 재투자하도록 함으로서 국제화시대에 요구되는 경쟁력을 확보할 수 있도록 하는 정책이 강력하게 추진될 필요가 있습니다. 따라서 해외환자 유치를 위한 제도개선, 의료서비스 수준의 질적 보장 강화 및 브랜드화, 해외환자 진료에 필요한 인프라 확보 등에 새로운 투자가 활성화될 수 있도록 하는 것이 우선적으로 시급합니다. 보건의료분야의 새로운 융합기술을 개발 및 이의 적용을 통해 신의료기술 개발을 세계적으로 선점할 수 있도록 혁신형 연구중심병원 등 현재 보건복지가족부가 추진중인 프로젝트를 더욱 활성화할 필요가 있습니다. 동일한 맥락에서 첨단의료복합단지 조성계획을 계획대로 추진하여 새로운 의료기술의 개발과 관련된 인프라를 확충하는 것도 몹시 중요한 일이라고 생각됩니다.

의료기관들이 건강보험환자의 진료이외의 분야에서 수익을 발생시켜 이를 기관운영에 재투자하도록 유도하는 것은 의료기관들이 급변하는 환경에 맞춘 능력 강화를 통해 기관운영의건전성을 갖출 수 있게 함으로서 궁극적으로는 국내환자 환자들에게 그 혜택이 돌아갈 수 있는 선순환 구조를 갖도록 할 수 있습니다. 보건의료산업의 활성화가 필요한 당위성과 활성화의 목적이 바로 이와 같은 선순환구조를 보건의료산업분야에서 확립하는 것이 아닐까하는 생각이 듭니다. 마지막으로 보건의료산업의 선진화 논의는 의료서비스의 공공성과 효율성 또는 수익성 중 어느 것이 우리나라에서 우선시되어야 하는 가에 대한 이념 논쟁에서 벗어나 구체적이고 실현가능한 방안들이 도출될 수 있는 건설적인 접근방식이 필요함을 다시 한번 강조 한다.

VI. 제 언

김소윤, 오선민, 천용태

우리나라는 건국 60년 동안 전 세계에서 유래 없이 빠른 경제 성장을 이룩하였고, 보건의료 역시 1977년 건강보험제도를 도입한 후 12년 만에 전국민의료보험제도를 달성하는 저력을 보여 주었다. 그간 우리나라의 건강보험제도는 비교적 순조로운 유지·발전을 해왔지만, 급격히 변화하고 있는 인구구조, 상병구조, 의료기술, 국민소득, 국제화 경향 등에 따라 지속가능한 보건의료체계를 확립하기 위해서는 현 체계를 객관적으로 평가하여 문제점을 파악하고 향후 나아가야할 방향을 모색해야 할 시기에 이르렀다.

한국의 보건의료체제를 개선하기 위해서는 우선 이에 대한 객관적인 평가가 선행되어야 한다. 보건의료체제에 대한 국제적인 평가기준으로 발전되어 온 대니얼즈의 자유주의 의료정의론에 따르면, 형평성(equity), 효율성(efficiency), 책임성(accountability)을 의미하는 ‘공정함(fairness)’이 보건의료체계를 평가하는 윤리적인 틀이 된다. 한국 사회에 이러한 윤리적인 틀을 적용하기 위해서는 먼저, 관련 학문과 행정 분야의 전문가들로 이루어진 학제 간 연구 팀에 의해서 조정되어야 한다. 즉, 이러한 통합적인 윤리적 틀을 수행 연구 (Operations Research) 방법과 결합함으로써 보건의료체계를 평가하고 향상시키기 위한 근거 (evidence base)를 마련하여 한국의 보건의료체계를 개선할 수 있는 정책을 고려할 수 있을 것이다.

한편 현재 우리나라의 보건의료 현황을 두고 의료계와 각 단체들은 다음과 같은 문제점을 지적하였다. 먼저 대한의사협회에서는 1차 의료기관 활성화, 공공의료 기능 재정립, 기피과 문제 등 의사인력 적정화, 건강보험 당연지정제도, 건강보험 수가계약제도 등을 개선해야 할 과제로 제시하였다. 대한치과의사협회에서는 구강 건강과 관련된 건강보험 필수진료의 보장성을 확대하고 취약계층을 위한 구강보건사업을 확대할 필요성을 강조하였다. 대한간호사협회에서는 전문간호사 역할을 법제화하는 간호 관련 의료법 법체계를 정비, 간호사 면허 관리, 간호행위에 대한 건강보험수가 체계 개선, 응급의료 방해 금지 강화, 간호교육제도의 4년제 일원화 등을 건의하였다. 소비자 단체에서는 실효성 없는 진료시간 예약제도, 선택 진료, 의료분쟁 해결의 필요성을 강조하였고, 어린이 전문병원 도입, 간호 인력의 효율적 운영, 연명치료의 중단 법제화, 건강검진제도를 개선할 것을 요청하였다. 정부에서는 지속가능한 보건의료체계를 확립하기 위해 증가하는 국민들의 의료욕구, 공급자들의 충분한 보상요구 등을 조정하고, 의료전달체계, 공공의료 기능 재정립, 건강보험제도 등을 개선을 난제로 꼽았다. 특히 정부에서는 이를 위해 국민과의 합의가 중요함을 덧붙였다.

앞서 각 단체가 제기한 문제점을 해결하기 위해서 우리나라 보건의료 정책은 다음과 같은 사항을 우선적으로 고려해야 한다. 첫째, 1977년 의료보험제도를 처음 도입할 당시의 저보험-저급여-저수가 정책에서 벗어나 21세기의 새로운 사회ㆍ경제 환경에 적합한 새로운 패러다임을 정립해야 한다. 둘째, 정부의 규제와 시장 기능이 조화를 이룰 수 있도록 보건의료체계에 자율과 경쟁을 도입해야 한다. 셋째, 공공의료의 개념에 대한 재정립과 공공병원의 역할 확립이 필요하다. 넷째, 건강보험의 관리에 경쟁원리를 도입해야 한다. 다섯째, 공중보건사업을 시행함에 있어 현재의 중앙집권적 사업방식 보다는 지방자치단체 주도의 방식으로 전환하여 소비자 반응성 제고해야 한다. 여섯째, 질병구조가 급성질환에서 만성질환으로 변화함에 따라 공중보건사업의 혁신과 적극적인 건강관리체계의 확립이 필요하다. 일곱째, 인구구조 변화와 상병구조 변화는 의료공급체계의 혁신을 요구하므로 의료의 생산성 혁신이 필요하다. 여덟째, 21세기 가장 성장률이 높고, 시장규모가 큰 시장이 의료서비스 관련 산업임을 인식해 국민경제의 새로운 성장 동력으로 활용해야 한다. 아홉째, 건강보험에서의 급여구조를 경증질환의 재정비중은 줄여 의료 소비자의 책임의식을 강조하고, 중증질환에 대한 보장성을 강화하는 의료보장 구조로 개선해야 한다. 열째, 인구 고령화 및 신의료기술의 도입으로 인한 국민의료비 상승이 예상되므로, 안정적인 재원조달을 위한 합리적인 방향이 설정되어야 한다. 열한째, 현재의 북한 실정을 감안한다면 남북통일시대의 의료보장체계를 구상, 대비해야 한다.

현재 우리나라의 상황에서 지속가능한 보건의료체계를 구축하기 위해서는 건강보험제도의 개혁을 두려워하기보다 문제점을 해결할 수 있는 정책 대안들에 대해 철저히 연구하고 준비하여 현 제도에 효율성과 만족도를 높일 수 있는 방안을 과감하게 받아들이는 시도가 필요하다. 새 정부 출범 이후, 보건의료를 비롯한 사회 전반에 걸친 다각적인 선진화를 모색하고, 바이오산업과 헬스케어를 신성장동력 산업으로 선정하고 전폭적인 지지를 선언한 바 있다. 과거 60년간 우리 국민의 저력을 효율적인 전국민의료보험제도 확립과 국민건강수준 향상을 통해 보여주었다면, 미래 60년에는 여기에 자율성과 창의성을 부여해 대한민국의 보건의료체제의 질적 수준을 향상시키고, 우리나라 의료서비스·의료산업의 브랜드 가치를 높여 세계적인 경쟁력을 갖추는데 주력해야 한다.

이번 보고서에서 제기한 의료정책의 방향에 대한 철학적 고찰, 의료분쟁의 조정 개선방안에 대한 구체적 논의, 간호인력 확충방안 등 의료인력정책의 방향제시 등과 같은 문제들을 해결하기 위해서는 보다 구체적인 보건의료정책의 대안 모색이 필요하다. 이에 앞으로 보건의료정책포럼을 정기적으로 개최하여 종합적 토의를 통해 보건의료 방향이 나가야할 방향을 논의할 필요성이 있다.

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