별표 4

대한민국의학한림원 정회원 연임(종신회원) 신청서

			■정회원 연임 □종신회원
성명
지원분회	제 분회	지원분과 (전공분야)
성별		생년월일
졸업대학		대학 졸업년도
주소 및 연락처
주소	(우: )
전화		팩스
휴대폰		이메일
본인은 대한민국의학한림원 회원으로서 회원의 임기가 만료됨에 따라 붙임 서류를 첨부하여 정회원 연임(종신회원)을 신청합니다. 년 월 일 회원 : (인)

붙임 :	이력서 <양식7>