화이자의학상 신청서

수 상 후 보 자	성명	국문							사 진 (3.5×4.5cm)
		영문
	소속
	전공				직위
수상대상 연구논문	응모 부분	□ 기초의학 □ 임상의학 □ 중개의학
	논문 제목
	논문 발표지						발표 일자
	연구 구분	□ 단독 □ 공동		해당 논문의 연구비 지원기관
본인은 대한민국의학한림원에서 주관하는 제 20 회 화이자의학상에 응모하며 다음과 같은 관련 서류를 제출합니다. 첨부 : 1. 이력서 1부. 2. 추천서 1부. 3. 수상대상 연구논문 1편 4. 관련 연구논문 ( 5 )편 2024. . . 신청인 (인) 대한민국의학한림원 원장 귀하

이   력   서

성명
소속				직위
주소
국적				전화
생년월일		(만 세)		휴대폰
의사면허번호				전자메일
학력	기간		학교		전공		학위	비고
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
경력	기간		기관				직위	비고
수상 경력	시상 기관		상의 명칭			수상년월일		비고

화이자의학상 추천서

수상 후보자	성 명
	소속 및 직위
	주 소
추천 이유 (피추천인의 연구 업적을 중심으로)
본인은 대한민국의학한림원에서 주관하는 제 22 회 화이자의학상의 수상 후보자를 위와 같이 추천합니다. 추 천 인 성 명 : 인 소속 및 직위 : 대한민국의학한림원 원장 귀하

공동제1저자 및 공동책임(교신)저자의

학술상 대상 논문 제출 동의서

수 상 후보자	성명
	소속
	전공		직위
수상 대상 연구 논문	논문 제목
	논문 발표지	(Vol., No., Page, Year)
본인은 위 논문의 공동제1저자, 공동책임(교신)저자로서 위 저자가 화이자의학상에 지원하는 것에 대하여 동의합니다. 소속 대학(병원) : 성명 : (인) 소속 대학(병원) : 성명 : (인) 소속 대학(병원) : 성명 : (인) 소속 대학(병원) : 성명 : (인) 소속 대학(병원) : 성명 : (인) 소속 대학(병원) : 성명 : (인)

※ 제1저자 및 책임(교신)저자가 공동일 경우에는 모두 동의서를 제출하여 주시기 바랍니다.