<(전문가용) 2026년도 의료기술재평가 수요조사 서식>

의료기술명	국문
	영문
의료기술 개요	기술 유형	□ 의료행위	□ 검사	□ 기타( )
	급여 유형	□ 급여	□ 선별급여	□ 비급여
	수가코드
	사용 목적
	사용 대상 (대상질환 및 적용범위)
재평가 배경 및 필요성
재평가 목적 (※ 복수 선택 가능)	□ 의료기술의 안전성에 대한 검토가 필요한 경우
	□ 표준치료법의 변경, 대체가능한 다른 기술의 도입 등으로 해당 의료기술의 상대적 유효성ㆍ효과성의 변동이 있는 경우
	□ 임상적 유용성이 크고 표준적인 방법으로 인정되나 국내 의료현장에서 저평가된 의료기술
	□ 사용량 변화가 커서 안전성ㆍ유효성의 변화 가능성, 적정 사용 등에 대한 재검토가 필요한 경우
	□ 기타( )
참고문헌 ㆍ관련자료 (※ 별도 제출 가능)

(붙임) 개인정보제공ㆍ활용 동의서

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개인정보의 항목		필수 항목: 성명, 소속, 연락처, 이메일
보유 및 이용기간		수집 연도 기준으로 3년간 보유
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2025년 월 일
제안자 (서명 또는 인)
한국보건의료연구원장 귀하