인사말씀

대한민국의학한림원은 우리나라 의학 발전과 국민 건강증진에 이바지함을 목적으로 2004년 4월에 창립되어 다섯해 동안 발전을 해 오던 중 지난 6월에 보건복지가족부로부터 사단법인 인가를 받게 되었습니다.  이로서 우리 의학한림원은 명실상부한 법정단체로서 활동하게 되었음을 우리 모두 기쁘게 생각합니다.

앞으로  우리 의학한림원은 보건의료분야의 정책 수립 및 운용에 좌표를 제시함은 물론, 견인차 역할을 하리라는데 의심치 않습니다.  미래의 핵심 전략산업 분야 중 하나인 보건의료산업의 발전과 국제화를 선도하고 한국 보건의료의 건전한 발전을 촉진하는데 온 힘을 기울일 것이며, 이를 위하여 의학한림원 회원들은 지금까지 쌓아온 학식과 덕망 그리고 경험과 경륜을 집대성하여 국민의 여망을 현실화하는데 앞장서리라 다짐하는 바입니다.

그 첫걸음으로 대한민국60년-보건의료60년-미래 보건의료발전방향을 모색하는 포럼을 개최하게 되었습니다. 이 포럼에서는 미래의료를 위한 정체성 정립과 윤리 제고를 위한 대안을 모색하고, 보건의료의 현황과 문제점을 잘 살펴서 해결방향을 제시하며, 보건의료와 건강보험 정책 상 문제점을 도출하여 개선 방향을 제안하고, 미래 성장 동력의 하나로 보건산업을 활성화하는 정책 대안을 그려보고자 하였습니다.

소득 2만 달러시대에 국민의 가장 중요한 욕구는 생명과 안전 그리고 건강이라는데 의심의 여지가 없습니다. 앞으로 새 정부에서는 이러한 국민의 여망을 고려하여 보건의료에 비중을 두어 정책을 펴나가리라 믿어마지 않습니다. 이번에 포럼을 준비하면서 많은 관심과 적극적인 지원을 해 주신 전재희 보건복지가족부장관께 감사드립니다.

아무쪼록 이번 포럼의 결과가 정책에 적극 반영되기를 바라며,  앞으로 정기적으로 포럼을 열어서 보다 구체적으로 보건의료의 주요 과제들을 깊이 있게 다루고자 합니다. 포럼을 준비해주신 여러분, 발표자와 토의자, 그리고 바쁜 시간을 내어 참석해 주신 여러분들께 감사드립니다.

2008년 9월 24일

대한민국의학한림원 회장  유 승 흠

축    사

대한민국의학한림원 유승흠 회장님을 비롯한 내외귀빈 여러분!

제1회 보건의료정책포럼에서 축하의 말씀을 드리게 되어 매우 기쁘게 생각합니다.

우리나라 의학 발전과 국민 건강증진에 이바지함을 목적으로 의학, 치의학, 간호학 등 의학계 석학들을 구성원으로 설립된 대한민국의학한림원은 우리나라 의학의 발전과 진흥에 기여할 수 있는 중추적 역할을 할 것으로 기대합니다. 의학한림원을 설립하고 정착시키기 위하여 많은 어려움을 이겨내고 이러한 자리까지 안착시킨 유승흠 회장님과 관계자 여러분의 노고를 치하 드립니다.

의학한림원이 건국60년을 맞아 지난 60년의 보건의료를 돌아보면서 향후 보건의료의 방향 설정을 제안하기 위한 포럼을 개최하는 것은 의학한림원이 새롭게 우리나라 보건의료의 원로석학 단체로 자리매김할 수 있는 의미 있는 기회라 생각됩니다.

지난 60년 중 전반 30년은 전쟁과 기근 그리고 전염병으로 어려움을 겪었던 시절이었고 후반 30년은 급격한 경제성장과 더불어 의료급여와 건강보험의 실시, 의료접근성의 신장을 통한 무의촌지역 해소 등 우리나라 보건의료 사상 굵직한 획을 그은 것은 물론, 보건의료산업을 국가의 주요 성장 동력으로 인식할 수 있게 되었습니다.

이러한 시기에 대한민국의학한림원은 앞으로 정부와 의료계 간의 정책수렴과 소통의 구심점이 됨은 물론 나아가 보건의료분야의 정책을 개발하고 미래의 발전방향을 제시하는 역할을 훌륭히 수행할 것으로 기대합니다.

앞으로 의학한림원이 국가 미래의 핵심 전략산업 중 하나인 보건의료산업의 발전과 국제화를 선도하고 한국 보건의료의 건전한 발전을 촉진하는데 크게 기여할 것이라 믿습니다.

이를 위하여 의학한림원 회원들은 지금까지 쌓아온 학식과 덕망, 그리고 경험과 경륜을 한데 모아 보다나은 보건의료의 미래를 현실화하는데 앞장서 줄 것을 당부 드립니다.

그 첫걸음으로 대한민국60년-보건의료60년-미래 보건의료발전방향을 모색하는 포럼이 성공적으로 개최됨으로서 향후 우리나라의 보건의료가 나아가야할 방향을 제시할 것으로 확신하는 바입니다.

대한민국의학한림원의 모든 임원과 회원 여러분의 노고에 다시 한 번 감사드리며, 의학한림원이 이번과 같은 포럼을 지속적으로 운영하여 정부는 물론 우리나라 보건의료 수준의 향상과 보건의료산업의 발전에 견인차가 되어 주실 것이라 믿습니다.

대한민국의학한림원의 무궁한 발전을 기원합니다.

감사합니다.

2008년 9월 24일

보건복지가족부 장관 전  재  희

축    사

안녕하십니까. 경남 마산 출신, 한나라당 제5정조위원회 위원장 안홍준 의원입니다.

바쁘신 가운데서도, “대한민국 60년․보건의료 60년․향후 보건의료 발전 방향”의 주제로 열린 제1회 보건의료정책포럼에 참석해주신 여러분들께 감사의 말씀을 드립니다. 아울러 본 행사를 준비하느라 애쓰신 대한민국 의학한림원의 관계자 여러분께 깊은 감사를 드립니다.

보건의료는 인류의 역사와 더불어 경험의료로서 존재해 왔으며, 일반과학이 진보함에 따라 독자성을 지닌 과학으로 발전하여 인체에 관한 연구와 질병의 예방 및 치료를 연구해왔습니다. 또한 보건의료 의학에 대한 개념이 점차로 변화되어 현대에 들어와서는 인간을 생리적 ·심리적 ·사회적으로 적극성을 띠게 만들었고, 신체가 온전한 상태를 유지시킬 수 있도록 연구하는 학문으로 발전하게 되었습니다. 이를 바탕으로 우리는 현재에 안주하지 않고 신체적․정신적․사회적 안녕의 도모하기 위해 보건의료 연구에 더욱 노력해야 할 것입니다.

‘건강을 유지하는 것은 자신에 대한 의무이며, 또한 사회에 대한 의무이다.’라는 말이 있습니다. 또한 ‘첫 번째 재산은 건강이다.’라는 말도 있습니다. 모든 국민이 건강해야만 사회가 건강하게 발전할 수 있고 국가가 강해질 수 있습니다. 건강에 대한 끊임없는 관심이 국민과 사회, 국가의 가장 큰 재산을 지키는 것입니다.

이 정책포럼을 통해 우리국민 모두가 건강해 질 수 있도록, 미래 보건의료 발전의 방향을 제시할 수 있는 뜻 깊은 기회가 되길 바랍니다. 끝으로 참석하신 모든 내빈 여러분들의 가정에 건강과 행복이 가득하시길 기원합니다.

감사합니다.

2008년 9월 24일

국회의원(한나라당 제5정조위원장) 안 홍 준

일   정

일시 : 2008. 9. 24(수) 09:00-17:00

장소 : 연세의료원 종합관 331호 (보건대학원)

08:30-09:00	등록

09:00-09:20	개회인사	유승흠 회장 (대한민국의학한림원)

축    사        전재희 장관 (보건복지가족부)

축    사         안홍준 국회의원(한나라당 제5정조위원장)

09:20-10:30	제1주제 : 미래의료를 위한 정체성 정립과 윤리 제고를 위한 대안

좌    장 :	조승열 교수 (성균관의대 기생충학)

주제발표 :	박상혁 교수 (계명대학교 철학과)

지명토의 :	박호진 박사 (내과전문의,대한의사협회 중앙윤리위원)

이현복 교수 (한양대학교 철학과, 전문직윤리연구소 소장)

10:30-10:40	휴식

10:40-12:30	제2주제 : 보건의료의 현황 및 문제점과 해결 방향

좌    장 :	김병길 교수 (관동의대 소아청소년과학)

주제발표 :	박귀원 교수 (서울의대 외과학)

지명토의 :	안양수 기획이사 (대한의사협회)

마경화 보험이사 (대한치과의사협회)

김용순 부회장 (대한간호협회)

김철중 박사 (조선일보 의학전문기자)

황선옥 대표 (소비자시민모임 서울지부)

이영찬 국장 (보건복지가족부 건강보험정책관)

12:30-13:30	중식

13:30-15:00	제3주제 : 보건의료/건강보험 정책의 문제점과 개선 방향

좌    장 :	유승흠 교수 (연세의대 예방의학)

주제발표 :	이규식 교수 (미래의료정책연구회 대표)

지명토의 :	박은철 박사 (대한의사협회 의료정책연구소장)

정영호 원장 (대한병원협회 보험이사)

이선희 교수 (이화의대 예방의학)

김강립 과장 (보건복지가족부 보건의료정책과)

15:00-15:10	휴식

15:10-16:40	제4주제 : 보건산업의 활성화 정책 대안

좌    장 :	홍승길 교수 (건국의대 의생명발전기획단장)

주제발표 :	김기찬 교수 (가톨릭대학교 경영학부)

지명토의 :	노성일 이사장 (미즈메디병원)

김영훈 교수 (한국병원경영학회 학술부회장)

이신호 본부장 (한국보건산업진흥원 산업지원본부)

송재찬 과장 (보건복지가족부 보건산업정책과)

16:40-17:00	종합 및 폐회

대한민국의학한림원 제1회 보건의료정책포럼

대한민국60년 • 보건의료60년 • 향후 보건의료 발전 방향

제1주제

미래의료를 위한 정체성 정립과

윤리 제고를 위한 대안

좌    장 : 조승열 교수(성균관의대 기생충학)

주제발표 : 박상혁 교수(계명대학교 철학과)

지명토의 : 박호진 박사(내과전문의,대한의사협회 중앙윤리위원)

이현복 교수(한양대학교 철학과, 전문직윤리연구소 소장)

●주제발표

한국에 적합한 정의로운 의료체계를 향하여

박  상  혁 교수

(계명대학교 철학과)

차     례

1. 자유민주주의에서 사회경제 영역의 정의의 원리로서 기회평등의 원칙

2. 적절한 기회평등의 원칙은 무엇인가?

3. 확대된 공정한 기회평등의 원칙은 어떤 의료서비스 제공을 요구하는가?

4. 의료자원의 희소성의 제약 하에서 어떤 의료서비스 제공이 요구되는가?

5. 의료수혜자와 의료제공자의 자유를 수용하는 이층의료체계

6. 예상반론에 대한 응답

1. 자유민주주의에서 사회경제 영역의 정의의 원리로서 기회평등의 원칙

자유민주주의사회의 기본원리는 모든 인간은 존엄성을 가지고, 자유롭고 평등해야 한다는 것이다. 자유민주주의의 이런 원리는 정치적 영역과 사회ㆍ경제적 영역에서 다른 방식으로 구현될 수 있다. 정치적 영역에서는 모든 사람들의 평등한 자유와 권리가 보장되어야 한다. 하지만 사회경제적 영역에서는 정치적 영역에서 보장되는 정도의 평등이 보장되지 않을 수도 있는데, 자유민주주의 사회가 경제제도로서 자본주의적 질서나 사회주의적 질서를 채택할 수 있고, 이런 상이한 경제체제에 따라서 사회경제적 영역의 평등의 정도가 달라질 수 있기 때문이다. 자본주의적 경제 질서를 채택하는 자유민주주의에서 사회경제적 영역을 관장하는 최소한의 적절한 원리는 기회평등의 원칙(equality of opportunity)이다.

기회평등의 원칙은 결과적 평등주의 원칙이 아니라, 절차적인 평등주의 원칙이라 할 수 있다. 즉 기회평등의 원칙은 일정한 규칙을 만들어 놓고, 그 규칙이 준수되었을 때 발생하는 결과는 공정하다고 본다. 그러나 이러한 기회평등의 원칙은 다양하게 해석되고 있는데, 적절한 기회평등의 원칙이 무엇인지 논의할 필요가 있다.

2. 적절한 기회평등의 원칙은 무엇인가?

2.1. 형식적 기회평등의 원칙

자본주의적 자유주의가 발생한 근대 초기의 기회평등의 원칙인 “형식적 (formal) 기회평등의 원칙”은 직업이나 직위의 배분에 관련해서 신분, 인종, 종교, 성별 등의 특징에 근거해서 법적 차별이 존재해서는 안 되고, 이런 직업과 직위는 능력에 개방되어야할 것을 요구한다. 그러나 형식적 기회평등의 원칙은 직업과 직위를 추구하는 “경기”에서 실질적인 공정함을 보장하지 못한다고 비판 받는다. 마라톤 경기를 예로 들면 어떤 선수는 출발점에서, 어떤 선수는 반환점에서, 그리고 어떤 선수는 이미 결승선 가까이에서 출발한다면, 비록 마라톤 경기에 참여하는데 있어서 신분 등에 근거한 차별은 없다고 할 수 있지만, 참가한 선수들에게 실질적으로 평등한 기회를 제공했다고 볼 수 없다. 이와 유사하게 자유민주주의 사회에서 사람들이 자신들의 불평등한 사회경제적 출발점에 여건에 따라 불평등한 교육기회를 가지게 되고, 이런 교육기회의 불평등의 직위와 직업을 획득하는데 있어서 불평등으로 이어지기 때문에 형식적 기회평등의 원칙은 직위와 직업추구의 “경기”에서 공정함을 보장하지 못한다.

2.2. 공정한 기회평등의 원칙

롤즈는 형식적 기회평등이 직위와 직업의 추구에 있어서 공정함을 보장하지 못한다는 것을 비판하면서 “공정한(fair) 기회평등의 원칙”을 제시한다. 공정한 기회평등의 원칙은 한 사회 내에서 동일한 재능과 야망을 가진 사람은 자신의 사회경제적 출발점에 관계없이 동일한 성공의 기회를 가져야 한다는 것을 요구한다. 즉 출생에 의해 결정되는 사회경제적 조건들이 이런 동일한 성공의 기회를 갖는 것을 방해할 때, 이런 장애가 적절히 제거되어야 한다는 것이다. 롤즈에게 있어서 이런 사회경제적인 출발점에 따른 불평등을 제거하는데 있어서 중요한 것은 교육의 기회를 가능한 한 평등하게 하는 것이다. 그러나 롤즈의 공정한 기회평등의 원칙 역시 직위와 직업을 추구하는 “경기”에서 공정함을 보장하지 못한다고 비판 받는다. 비록 공정한 기회평등의 원칙이 공정한 기회평등의 실현에 방해가 되는 불평등한 사회경제적 출발점을 잘 지적하고 있지만, 한 사회에서 공정한 기회를 갖는데 방해가 되는 다른 요소인 불평등한 건강이라는 요소를 간과한다는 것이다. 즉 질병과 장애가 있는 사람들은 건강한 사람들에 비해 사회에 존재하는 기회를 잘 이용할 수 없기 때문에 평등한 기회를 누리지 못하는데, 공정한 기회균등의 원칙은 이런 불평등의 요소를 간과하고 있다는 것이다.

2.3. 확대된 공정한 기회평등의 원칙

롤즈의 공정한 기회평등의 원칙의 정신을 살리면서 위에 지적된 문제점을 해결하기 위해서 대니얼즈는“확대된(extended) 공정한 기회평등의 원칙”을 제시하는데, 이 원칙은 사회적으로 가능한 한도 내에서 개인은 그와 동일한 재능과 야망을 가진 사람들에게 개방된 사회의 정상적인 기회의 영역 내에서 자신의 공정한 몫(fair share)을 누릴 수 있어야할 것을 요구한다. 한“사회에서 정상적인 기회의 범위 (normal opportunity range)는 이성적인 (reasonable)사람들이 그 사회에서 자신을 위해서 추구할만한 생애 계획(life plan)의 정상적인 범위이다.”(Daniels 1985,33) 물론 이 범위는 한 사회의 경제적, 기술적, 사회적 발전 정도에 따라 달라진다. 그리고 동일한 사회 내에서도 정상적인 기회의 범위는 연령 별로 달라진다. 따라서 확대된 공정한 기회평등의 원칙은 한 개인이 연령에 따라 상대적인 정상적인 기회의 영역의 공정한 몫을 누릴 수 있을 것을 요구한다.

3. 확대된 공정한 기회평등의 원칙은 어떤 의료서비스 제공을 요구하는가?

확대된 공정한 기회평등의 원칙은 동일한 재능과 야망을 가진 사람이 연령에 따른 정상적인 기회의 영역에서 그의 공정한 몫을 누릴 수 있을 것을 요구하는데, 이것을 보장하기 위해서 어떤 건강필요(health needs)들이 충족되어야 한다. 다양한 종류의 의료서비스와 건강서비스가 있는 데 확대된 공정한 기회평등의 원칙이 요구하는 것은 연령에 따라 상대적인 인간종의 정상적인 기능을 유지하고 회복시키는 데 필요한 의료서비스와 건강서비스를 제공하는 것이다. 그 이유는 정상적인 기능과 기회 사이의 관계 때문이다. “만일 한 개인의 정상적인 범위의 공정한 몫이 그의 재능과 기술을 통해서 그가 합당하게 선택할 수 있었을 인생계획의 범위라면 질병과 장애에 의한 정상 기능 손상은 그의 몫을 축소시킨다.”(Daniels. 1985, 33) 따라서 한 개인이 질병과 장애 때문에 그에게 열려있는 사회의 정상적인 기회 영역에 대한 그의 공정한 몫을 갖지 못한다면, 공정한 기회평등의 원칙은 그런 질병과 장애를 어느 정도까지 치료하거나 완화할 것을 요구하게 된다.

하지만 이와 관련해서 강조할 점이 세 가지 있다. 하나는 정상적인 기회의 영역은 연령에 따라 상대적(age-relative)이라는 것이다. 따라서 노화는 질병이나 장애가 아니며, 그렇기 때문에 노령의 인구가 젊은 연령의 인구가 누리는 기회의 몫을 누릴 것을 보장하도록 요구하지 않는다. 정상적인 기회의 보장은 연령에 따른 것이기 때문에 노령인구의 경우에는 연령에 따른 정상적인 기능을 유지하는 의료서비스와 건강서비스를 제공하면 된다. 두 번째 강조할 점은 치료될 수 없는 질병과 장애에 관한 것이다. 공정한 기회평등의 원칙은 이런 질병이나 장애를 가진 사람들의 기회를 가능한 한 평등하게 할 수 있도록 의료서비스와 건강서비스를 제공해야할 것이다. 하지만 뒤에서 살펴보듯이 의료자원의 한계가 있다고 할 때 이런 의료서비스 제공에 한계가 있게 된다. 비록 질병과 장애가 어떤 사람들에게 정상적인 기회의 몫을 가지지 못하게 한다 하더라도, 공정한 기회평등의 원칙은 그런 장애나 질병을 가진 사람의 복지가 정상인과 동등하게 되도록 계속적인 치료를 할 것을 요구하지 않는다. 오히려 이 경우에는 의료서비스가 아닌 다른 종류의 건강서비스나 사회서비스가 제공되어야 할 것이다. 셋째, 공정한 기회평등의 원칙은 엄격한 평등주의적 원리로 해석되어서는 안 된다. 공정한 기회평등의 원칙은 질병과 장애로 인해 어떤 개인의 재능이나 기술이 未발달되거나 低발달되었을 때에만 적용되며, 이런 경우에도 불평등을 완전히 제거하는 것이 아니고 다만 완화시킬 뿐이다.

4. 의료자원의 희소성의 제약 하에서 어떤 의료서비스 제공이 요구되는가?

이상적으로 본다면 공정한 기회평등의 원칙은 한 사회에 사는 모든 개인에게 인간 종의 정상적인 기능을 유지하는데 필요한 모든 의료서비스와 건강서비스를 제공할 것을 요구하겠지만, 이는 현실적으로 불가능한 일이다. 우선 의료자원이 부족하고, 사회의 모든 자원도 부족하다. 그리고 건강만이 인간 사회의 유일한 가치가 아니기 때문에 사회의 다른 자원을 의료자원으로 전환하는 것도 바람직하지도 않다. 사회의 자원은 문화, 교육, 환경 등 다양한 분야에 쓰여야 한다. 따라서 제한된 의료자원 때문에 인간 종의 정상적 기능을 유지하고 치료하는 모든 의료서비스가 제공될 수 없고, 이런 의료서비스들에 대한 제한이 불가피하다.

공정한 기회평등의 원리는 이런 의료서비스의 배급(ration)과 제한의 문제를 해결할 수 없는데, 고려되는 모든 의료서비스가 인간 종의 정상적인 기능을 유지시키거나 회복시키는 의료서비스들이기 때문이다. 따라서 우리는 공정한 기회평등의 원칙 하에서 이런 의료서비스를 제한하는 결정을 내릴 때 이용할 절차에 합의해야 한다. 대니얼즈에 의하면 의료서비스의 공급에 대한 제한을 결정하기 위한 절차가, 자유민주주의의 정당성(legitimacy)을 획득하기 위해서는 다음과 같은 조건들을 충족해야 한다.

(1) 공공성 조건(Publicity Condition): 의료서비스와 건강서비스 분배를 직접, 간접적으로 제한하는 결정과 그 근거는 공적으로 접근 가능해야 한다.

(2)적절성 조건 (Relevance Condition): 어떤 조직이 합당한 자원의 제한 하에서 의료서비스와 건강서비스 제공을 제한하는 결정의 이유들은, 관련된 사람들의 다양한 건강의 필요를 충족함에 있어서 비용에 상응하는 가치를 제공하는 지에 대한 합리적인 (reasonable) 설명이어야 한다. 특히 그런 이유가 상호정당화 될 수 있는 협조의 조건들을 찾고자 하는 사람들이 적절한 것으로 받아들이는 이유와 원칙에 근거할 경우에 합리적이라고 할 수 있다.

(3) 수정 및 소청 조건 (Revision and Appeals Condition): 의료서비스와 건강서비스 제공을 제한하는 결정에 의문을 제기하거나 논의할 수 있는 있는 기제가 있어야 한다. 특히 새로운 증거와 논증에 의해서 이런 제한 결정을 수정하고 개선할 수 있는 기회를 위한 기제가 있어야 한다.

(4)집행 조건(Regulative Condition): 위의 (1)에서 (3)까지의 조건이 충족되는 것을 보장하는 절차에 대해 자발적 혹은 공적인 규제가 있어야 한다.

사회는 이런 절차를 통해서 결정된 기본적인 의료서비스와 건강서비스를 제공할 의무를 가지고, 이런 의무를 수행하기 위해서 의료체제를 설계해야 한다.

5. 의료수혜자와 의료제공자의 자유를 보장하는 체제로서 이층의료체제

지금까지 자유민주주의 사회는 기회평등의 원칙을 지지하고, 이런 원칙은 정상적인 인간종의 기능을 유지하기 위한 의료서비스와 건강서비스를 제공해야 한다는 것을 살펴보았다. 하지만 의료체제를 설계할 때 고려해야 하는 다른 요소가 있는데, 그것은 의료수혜자와 의료제공자의 자유와 자율성이다. 의료수혜자들은 세금을 낸 후의 정당한 자신의 수입을 자신의 뜻대로 쓸 수 있어야 한다. 그리고 의료제공자는 다른 결정적으로 좋은 이유가 없는 한 자본주의 체제하에서 다른 직종에 종사하는 사람들에게 허용되는 정당한 자유를 누릴 수 있어야 한다. 의료수혜자와 의료제공자의 자유를 수용해야한다고 할 때, 자유주의 의료정의론은 현실적으로 의료체계 문제에 관해서 이층 의료체계 (two-tier system)를 논리적으로 함축하지는 않지만, 이층의료체계를 지지한다.

자유주의 의료정의론이 지지하는 이층 의료체계는 기본층 (basic tier)과 상위층 (upper tier)의 두 층으로 이루어진다. 기본층에서는 연령에 따른 인간 종의 정상적 기능을 저해하는 질병과 장애를 방지하거나 치료하는 의료서비스들 중, 위에서 말한 공정한 절차에 의해서 제한이 가해진 종류의 의료서비스들을 제공한다. 사회는 이런 기본적인 의료서비스를 제공할 의무가 있고, 이를 위한 효과적인 의료체계를 만들어야 한다. 기본층에서는 환자와 의사의 자유와 자율성에 대해서 어느 정도의 제한이 있을 것이다. 상위층에서는 기본층에서 제공하지 않는 의료서비스를 제공하는데, 이런 의료서비스의 배분은 시장기제에 따라 배분되고 환자와 의사는 충분한 자유와 자율성을 누린다.

자유민주주의 사회는 기본층을 포함하는 이층의료체계를 유지하기 위해 의료서비스를 실제로 제공하는 의사들을 충원해야(recruit) 할 것이다. 사실 자유주의에서 직관적으로 적절한 의사충원방식은 경제적인 보상 등을 통해서 기본층을 유지하기에 충분한 수의 의사들이 자발적으로 기본층에 들어가 직무를 수행하도록 유인하는 것이다. 하지만 이런 방식이 자유주의의 근본정신과 잘 맞는다 하더라도, 이 방식만이 자유주의 의료정의론이 지지할 수 있는 유일한 방식은 아니다. 의료제공자들을 어떻게 기본층에 충원하는지 하는 문제는 한 사회의 역사적 사회적 배경에 따라 다를 수 있다. 어떤 사회가 자유민주주의적인 사회이고, 그 사회에서 모든 의사들이 다른 전문직종의 종사자들과 비슷한 자율성의 제약을 받으면서 기본층의 의료서비스를 제공해 왔거나, 그 사회가 추구하는 중요한 가치, 예를 들어 사회적 연대를 유지하기 위해 모든 의사들이 기본층의 의료서비스를 제공하는 것이 바람직하다는 사회적 합의가 있고 의료제공자들 역시 이 합의를 받아들이는 경우에, 자유주의는 그런 사회가 취하는 의사충원방식이 자유주의의 근본정신에 어긋나지 않는다고 보고 그런 방식을 지지할 것이다.

6. 예상반론에 대한 응답

지금까지 제시된 자유주의 의료정의론에 대해서 여러 가지 비판이 제기될 수 있지만 여기서는 세 가지 중요한 비판만을 고려하겠다. 첫째 비판은 자유주의 의료정의론이 의료제공자의 자율성을 적절하게 보장하지 못한다는 것이다. 둘째 비판은 자유주의 의료정의론은 “밑 빠진 독에 물 붓기(bottomless pit)"라는 이름으로 알려진 의료자원의 불합리한 낭비 문제를 해결하지 못한다는 것이다, 셋째 비판은 비록 자유주의 의료정의론이 생의학적 개념의 건강을 보장할 수 있다고 해도, 사회학적 개념으로의 건강을 보장하지 못한다는 비판이다.

첫째 비판에 대해서, 대니얼즈는 자유주의 의료정의론이 의료제공자의 적절한 자율성을 보장할 수 있다고 주장한다. 우선 자유주의 의료정의론은 모든 의료제공자들을 기본층에 편입시킬 것을 요구하지 않는다. 가장 바람직한 의료제공자 충원 방식은 자발적인 참여방식이다. 그러나 불가피하게 의료제공자들을 기본층에 편입시켜야할 경우에는 의료제공자들이 합리적으로 동의할 만한 조건 하에서 그렇게 해야 할 것이다. 이런 조건들 중 하나는 의료제공자들에게 사회경제적으로 적절한 보상이 있어야 한다는 것이다. 물론 이런 사회경제적 보상은 자유지상주의적 의료체제에서 의사들이 받을 수 있는 경제적 보상보다 적을 것이지만 이런 사회경제적 보상은 유사한 다른 전문직종보다 불리하지 않을 것이다. 그리고 기본층에 종사하는 의사의 경우에도, 그가 원하면 상위층의 의료서비스에도 종사할 수 있는 기회가 보장되어야 한다. 상위층에서는 경제적 자율성에 대한 제한이 없기 때문에 경제적으로 자유로운 활동이 보장된다. 여기서 강조할 것은 자유주의는 제한된 능력주의를 인정하고, 따라서 사회적으로 유용한 서비스를 제공하는 사람들에게 그에 합당한 사회경제적 보상을 할 것을 요구한다는 것이다.

그렇다면 전체적으로 보아서 기본층에서 의사들에게 가해지는 자유와 자율성에 대한 제한은 유사한 전문직 종사자들에게도 가해지는 제한과 다르지 않으므로 의사들만이 특별한 불이익을 당하는 것이라 볼 수 없고, 상위층에서는 자유와 자율성에 대하여 별다른 제한이 없으므로 자유주의 정의론은 의사들에게 적절한 자율성을 보장한다고 할 수 있다. 자유주의 의료정의론은 진료에서의 자율성도 보장한다. 비록 기본층에서는 의사가 생각하는 최선의 진료를 할 수는 없지만, 그래도 기본층에서도 사회적 합의에 의한 비용의 한도 내에서 최선의 치료를 제공할 수 있고, 상위층에서는 의사와 환자 양측이 원하는 최선의 치료를 제공할 수 있다. 따라서 진료에서의 자율성 역시 적절한 정도로 보장된다. 이런 사회경제적인 자율성과 진료의 자율성의 보장은 의사들이 자기존경의 사회적 기초(the social basis of self-respect)를 확보하는 데 상당한 정도로 기여할 것이다.

둘째, 자유주의 의료정의론은 "밑 빠진 독에 물 붓기”의 문제를 근원적으로 해결할 수는 없다. 사실 "밑 빠진 독에 물 붓기" 문제는 심지어 자유지상주의(libertarian) 의료정의론조차도 해결할 수 없다. 그래서 자유주의 의료정의론이 이 문제를 해결하지 못한다는 것이 자유주의 의료정의론의 치명적인 문제가 되지는 않는다. 그렇지만 자유주의 의료정의론은 이 문제를 완화할 수 있는 원칙과 절차를 가지고 있다. 앞에서 설명한 대로, 자유주의 의료정의론은 모든 의료필요가 충족되어야 할 것을 요구하지 않는다. 노화는 질병이 아니므로 치료해야할 것이 아니고, 인간 종의 정상적인 기능을 저해하는 모든 질병과 장애를 고칠 것을 요구하지도 않는다. 그리고 공정한 합의절차를 통해 기본층에서도 어떤 의료서비스를 얼마나 제공할 지에 대해 사회적 제한을 가할 수 있다. 따라서 자유주의 의료정의론은 "밑 빠진 독에 물 붓기" 문제를 상당한 정도로 완화할 수 있다.

셋째 비판은 자유주의 의료정의론은 생의학적인 개념의 건강에만 초점을 맞추고 사회학적인 개념의 건강을 무시한다는 것이다. 즉 자유주의 정의론은 건강을 결정하는 사회적 요소(social determinants of health)로서 지적되는 정치적 참여의 평등 정도, 경제적 불평등의 격차, 자기존중의 평등한 사회적 근거 등을 간과하고 있다는 것이다. 그러나 대니얼즈는 이런 비판에 응답하여, 자유주의 정의론은 의료서비스 분배를 다루는 의료정의 원리 외에, 정치적 영역 및 사회경제적 영역을 다루는 정의의 원리를 포괄하고 있기 때문에 사회학적 개념의 건강 역시 증진할 수 있다고 응답한다. 자유주의 정의의 원리의 예로서 롤즈의 정의의 원리를 살펴보자. 롤즈에 의하면,

첫째, 각 사람은 모든 사람이 함께 누리는 것이 가능한, 완전히 적절한 평등한 기본적 자유의 체계에 대해 동일한 권리를 가진다. [평등한 자유의 원칙] 둘째, 사회적 경제적 불평등은 다음의 두 가지 조건을 충족해야 한다. (a) 그러한 불평등은 공정한 기회평등의 조건 아래 모든 사람에게 개방된 직책과 직위에 결부되도록 배정되어야 한다.[공정한 기회평등의 원칙] (b) 그러한 불평등은 사회의 최소수혜자에게 최대 이익이 되어야 한다. [차등의 원칙]

자유주의 정의론에서 공정한 기회의 원칙과 차등의 원칙은 정치적 사회적 경제적 불평등의 축소를 지향한다. 우선 공정한 기회평등의 원칙은 동일한 재능과 야망을 가진 사람들이 사회의 정상적인 기회에 대해서 평등한 기회의 몫을 가지도록 돕는다. 이것이 함축하는 바는 열악한 사회경제적 출발점으로 인한 교육기회의 불평등 때문에, 혹은 장애와 질병 때문에 직업과 직위의 획득에 있어서 평등한 기회를 가지지 못했던 사람들이, 보다 평등한 성공의 기회를 가지게 된다는 것이다. 따라서 롤즈의 공정한 기회평등의 원칙이 작동할 때, 그 원칙이 작동하지 않았던 때 보다  훨씬 불평등의 격차가 줄어들 것이다. 물론 공정한 기회평등의 원칙이 적용된 후에도 경제적 불평등이 완전히 제거되지는 않는다. 하지만 차등의 원칙은 이런 경제적 불평등이 사회적 최소수혜자의 복지(보다 정확히 말하면 기본적인 사회적 가치)가 최대화되도록 한다. 따라서 차등의 원칙은 사회 성원들 간의 사회경제적 격차를 더욱 줄이는 역할을 한다. 그리고 평등한 자유의 원칙은 개인적 자유를 보장할 뿐만 아니라 정치적 권리의 공정한 가치를 보장함으로써 모든 시민들이 정치적으로 평등한 시민으로서 활동하게 한다. 따라서 자유주의는 시민들 사이에 존재하는 정치, 사회, 경제적 불평등을 줄여나가게 되고, 결과적으로 정치, 사회, 경제적 불평등에 따른 건강의 격차를 줄여나가게 된다. 대니얼즈의 구호대로 “정의는 우리 건강에 좋은 것이다.”(Daniels, Kennedy, Kawachi. 2003, 74-80)

지금까지의 논의를 결론짓자면, 대니얼즈의 자유주의 의료정의론은 의료수혜자에게는 기본적인 의료서비스와 자유를, 의료제공자에게는 적절한 자유와 자율성을 보장하기 때문에, 자본주의를 채택하는 자유민주주의 국가에 적합한 의료정의론이고, 그런 면에서 우리나라에 적합한 정의로운 의료체제를 모색하는 데에도 많은 시사점을 제공한다.

●지명토의

“의학지식의 사회적 조직화와 배분적 정의”

박  호  진 박사

(대한의사협회 중앙윤리위원)

의사들의 자발적 결사체인 ‘의사연구회’가 1908년 창립되어 오늘날 대한의사협회로 명맥을 이어온 지 벌써 100년이 된다. 그러나 그 백년은 강점기와 제2차 세계전쟁, 한국전쟁, 최빈국과 개발독재 등 어려운 시절이 많았다. 그런 상황에 의해 의사들은 단순한 기능적 역할에 동원되었고 서구 사회나 일본만큼 자율성을 갖는 전문직으로 발전하지 못했다. 즉 의사나 의료는 정부화(政府化)되어 집권자나 관료들의 도구적 목적에 이용되기도 했다. 그 결과 의사직은 스스로 선(善)을 규정할 수 없었고 의학지식을 소신껏 펼칠 수 없었다. 더 나아가 이러한 의사직의 불충분한 사회적 역할은 일반 국민과 공감대를 형성하는 데도 부정적 영향을 주었다. 물론 이 현상은 의료 분야에 국한된 일이 아니라 한국 사회의 전 분야에 어느 정도 나타나고 있으며, 더 나아가 제3세계 국가들에서 보이는 공통적 현상이기도 하다.

아무튼 한국에서 의학지식의 사회적 조직화는 지식이 권위를 갖기보다 관(官)의 권위가 우선하는 형태이다. 쉽게 말하면, 의사에 대한 규제 만능의 논리가 있을 뿐이다. 또한 의사, 일반 국민, 정부 모두가 서로에 불만을 갖고 있다. 이런 관점에서 ‘의료서비스의 배분정의론’은 의료제공자와 소비자, 정부 등이 서로 평화롭게 만나게 해줄 수 있을 것이다. 또한 시대가 변하고 정권이 바뀌어도 의사들이 제대로 대접을 받을 수 있는 근거가 될 수 있다. 보다 근본적인 관점에서 21세기 대한민국이 진지하게 고민해야 할 이슈는 바로 “주민들에게 의료서비스를 어떻게 배분할 것인가”하는 문제이다. 못 먹고 헐벗던 시절에는 양잿물도 먹는다고 했다. 그러나 이제 그런 생각을 하는 사람은 없을 것이다. 이 연장선에서 의료서비스는 무조건 혹은 골고루 나누어 주는 게 최선이라는 생각은 비현실적이고 실현불가능하다는 데 눈을 떠야 한다.

동서독의 의료체계를 비교연구한 학자에 의하면, 의료서비스는 ‘정치철학의 구현’이라고 설파했다. 대한민국 헌법은 자유민주주의를 천명하고 있으므로 의료 정책의 수립에도 그 원칙이 적용되어야 한다. 반면 정부 산하 연구기관의 어느 박사는 의료서비스는 ‘필요에 따라 분배’되어야 한다고 사회주의의 배분 방식을 주장했다. 이에 대해 한국 사회는 별 논란 없이 조용하나, 그 부정합성을 어떻게 설명하고 이해해야 하는가? 또한 정반대의 예를 들면, 대학병원에서 시행하는 ‘특진’은 어떻게 정당화될 수 있는지 혹은 대통령은 무슨 근거로 질병의 치료와 건강유지에 특별대우를 받는 것인지 윤리적 근거를 제시해야 한다. 이렇게 우리는 풀어야 할 많은 윤리적 문제를 안고 있다. 그저 의료서비스는 평등하게 배분되는 게 좋다는 정도인데, 의사가 받아들이기에는 지적(知的)으로 풍부하지 못하다. 의사라는 전문직은 ‘일반교양’의 토대위에 의학이라는 전문화의 금자탑을 세운 것이기 때문이다.

Donald W. Light, “State, Profession, and Political Values," in Donald W. Light and Alexander Schuller (ed.), Political Values and Health Care: The German Experience(Massachusetts: MIT Press, 1986) p. 9.

최병호, “국민건강보험의 분배의 형평성 연구,” 한국보건사회학회 춘계학술대회 자료집, 2007. 5. 18, p. 33.

Eliot Freidson, Professionalism: The Third Logic, <박호진 옮김, 『프로페셔널리즘』 서울: 아카넷, 2007, p. 181.>

제1세계 국가들은 이미 오래 전에 이미 격렬한 논의를 거쳤다. ‘의료서비스의 배분’에 대해 영국의 윤리학자 윌리엄스(B. Williams)는 '필요에 따라' 분배됨이 마땅하다고 했다. 그러나 그는 하버드 철학과의 노직(R. Nozik)의 통렬한 반박을 받고 아무런 답변을 못했다. 이런 논란은 발제자가 소개한 다니엘즈(N. Daniels)의 탁월한 주장에서 상당 부분을 해결될 것으로 기대한다. 더구나 의료계 내부는 물론이고 우리 사회 전체에서 이러한 논의가 없었기 때문에 박교수의 발표는 더욱 주목 받을 것으로 보인다.

Bernard Williams, "The Idea of Equality," in Justice and Equality," ed. H. A. Bedau (New Jersey: Prentice Hall, 1971), pp. 126-129.

지난 30년 한국 의료보험은 이 문제를 어떻게 다루었는가? 박정희 대통령은 의료보험을 도입했으나, 강제지정제를 통해 소수자인 의사의 기본권을 유보했다. 동시에 아주 소수이겠지만 일반 국민의 선호마저 무시했다. 전두환 정권은 보험의 대상 인구를 늘리는 데 용맹했고, 노태우 정권은 내친 김에 전 국민의보를 달성했다. 의료 혜택의 확대는 집권자의 전리품 같았다. 더구나 김영삼 정권도 다르지 않았다. 그는 보험 재정을 고려하지 않고 의료 혜택의 질적인 확대에 매달렸다. 그 결과 보험 재정의 적자는 필연적이었고 김대중 정권도 마찬가지였다. 보험재정의 통합과 의약분업을 강행하여 8조원이 넘는 적자를 기록했다. 노무현 정권은 한 술 더 떠서 도시보건지소를 통한 의료서비스 배급제를 시도했다. 이런 일련의 과정을 전임 장관인 김모 교수와 일부 학자들은 ‘전 세계에 자랑거리’라고 선전했다.

2007년 대선 공약을 보면 색다른 경향이 감지된다. 주요 정당의 대선 후보들은 어린이라는 연령 기준, 혹은 아토피 같은 특정 질병을 기준으로 삼아 무료진료를 경쟁적으로 공약했다. 물론 민노당은 오래 전부터 의료서비스의 무료 배급제를 공약해왔다. 자세히 보면 정도의 차이가 있을 뿐 배분 이론은 민노당과 같은 것으로 보인다. 이렇게 지금의 정치권이 평등만을 고집하는데 대해 학계에 일말의 책임이 없다고만 할 수 없을 것이다.

그러면 앞으로 어떻게 할 것인가? 저는 발제자인 박교수의 견해에 전적으로 공감한다. 건강이 유일한 선(善)이 아니기 때문에 보건의료에 투입되는 자원은 당연히 제한될 수 있다. 아주 일부 주민을 제외하고 개인들이 자신의 건강 문제를 전적으로 감당하기 힘든 경우가 있다. 또한 국가나 사회가 개인의 모든 건강 문제를 충족할 수도 없다. 그렇다면 건강보험의 한계와 역할의 범위를 정하는 것은 너무나 당연한 일이다. 동시에 개인들 혹은 이해 당사자들이 자율적으로 결정하는 영역이 필요하다.

이것은 우연히도 대한의사협회의 주장과 같다. 의협은 지금까지 의료보험의 운영 원칙으로 "적정급여, 적정부담, 적정 진료"로 일관되게 주장해왔다. 다시 말하면, ‘적정’을 넘는 부분은 개인들 혹은 당사자들 간의 문제라는 것이다. 그렇다고 의협이 사회적 약자에 대한 배려에 소홀하지 않았다. 즉 경쟁을 할 수 없는 인구의 분절이나 국가유공자들은 정부의 조세에 의한 의료보장을 주장했다.

다니엘즈는 인간의 아픔을 기회의 평등이라는 관점에서 접근했다. 그는 사회 전반에 경쟁이라는 원리를 유지시키며, 건강을 그 경쟁의 전제 조건으로 고려했다. 즉 건강권이라는 권리의 측면이 아닌 기회균등의 선결조건으로 상정했다. 그 결과 자유주의 체제에서 사회보험의 정당성을 주장하는 한편 그 역할과 한계를 규정한 것이다. 다시 말하면 건강 문제의 해결과 아픈 이들에 대한 의료 혜택을 정당화시켰다. 이 이론은 미국 민주당의 공약인 ‘전 국민보험’을 이론적으로 뒷받침하고 있다. 그 내용의 중요한 시사점은 전체 사회 혹은 국가가 아픈 이들에게 어떻게, 어느 정도 보살펴야 하는지 그 “근거와 한계”를 제시한 데 큰 의미를 부여하고 싶다.

권리를 근거로 건강권을 내세운다면 여러 기본권 사이에 우열이 있는가라는 논쟁에서 헤어나기 어렵다. 최근 right-based 개념은 쇠퇴하는 듯하다.

끝

●지명토의

의료 전문직과 좋은 의사

이  현  복 교수

(한양대학교 철학과)

사람들은 의료윤리를 말한다. 의료인들에게 윤리가 요구된다는 것이다. 그러나 윤리 혹은 도덕성이 인간과 짐승을 구별하는 나름대로의 징표라면, 그것이 의료인들에게만 별도로 적용된다는 것은 일견 이상하게 들린다. 왜 의료인들에게만 또 다른 윤리가 부과되어야 하는가. 이에 답하는 것은 어렵지 않다. 의료직은 전문직이기 때문이다. 그렇다면 전문직에게 왜 그 고유한 윤리 혹은 의무가 적용되어야 하는가. 전문직 종사자는 배타적 권리를 갖고 있기 때문이다. 배타적 권리를 향유하는 자는 배타적 의무를 가져야 공평하다는 입장에서 비롯된다.

전문직계급이 탈산업사회의 핵심세력이라고 진단한 사회이론가 다니엘 벨은 전문직은 특수한 능력과 기술적인 권위뿐만 아니라 도덕적인 권위도 지니고 있으며, 사회에서 일종의 성직자 지위를 가질 것이라고 예상한다. 전문직 종사자는 오랜 기간 전문교육과 훈련을 거치고, 특정한 조직체로부터 자격을 인정받았으며, 특히 전문직 활동들이 공공의 선을 도모해야 한다는 사회적 책임을 수행하고 있기 때문이다. 자신의 이익과 사회적 책무를 이행하기 위해 전문직은 “가치에 기반한 서비스 이념(a value-based service ideal)과 자기 고유 영역에 대한 추상적 지식을 소유한 개인들에 의해 배타적인 단체(an exclusive group)”를 조직한다. 그리고 요구되는 서비스를 제공하지 않거나 공공의 선을 실현하지 않을 경우 국가로부터 법적인 제재를 받는다. 단체 안에 공식적인 윤리규범(official codes of ethics)을 마련하여 이상적인 가치를 실현하고자 한다는 점에서, 즉 전문직 이타주의(professional altruism)를 지향한다는 점에서 신망의 대상이 된다.

그러므로 전문직에 종사하기 위해서는 공식적으로 승인된 자격증을 획득해야 한다. 이 자격증은 전문직과 일반직을 구별하는 원천적인 준거가 된다. 따라서 전문직 종사자는 국가로부터 해당 직종을 배타적으로 점유할 수 있는 특수한 권리를 부여받는다. 여기에서 전문직의 고유한 의무와 책무가 발생한다. 전문직 종사자는 최선의 서비스를 제공함과 동시에 사회의 선을 도모하는 데에 동참해야 한다는 것이다. 이를테면 전통적인 전문직인 의료직은 오랜 교육과 훈련을 통해 국가로부터 환자를 진료할 수 있는 권리를 독점적으로 부여받지만, 의사는 의술을 베풀어 환자에게 도움을 주어야 한다는 의무를 넘어 건강이라는 이상적인 전문적 가치(professional values)를 실현할 책무를 지닌다. 이러한 전문직의 특권과 그에 따른 의무는 종종 전문직만의 갈등을 유발하고, 의무와 의무가 충돌할 경우 전문직 고유의 도덕적 딜레마(moral dilemma)에 봉착하게 된다.

그렇지만 이런 전문직은 사회 속에서 하나의 권력집단이다. 전문직 권력(professional power)은 일반인들이 접근하기 어려운 전문적 지식에서 일차적으로 발생한다. 심지어 전문적 지식의 대상은 건강, 계몽, 법 등과 같이 개인의 복지와 사회 체제에 기본적인 것들이다. 그래서 전문지식과 기술의 폭과 깊이가 좁아지고 깊어질수록 전문직의 권력은 더욱 강해질 것이다. 전문직이 탈산업사회의 중추세력이라는 점에서, 탈산업사회에서 전문직 권력에 에 대한 통제는 결코 쉬운 일이 아니다. 전문직이 사회 주요개념을 정의하는 주체라는 측면에서는 더욱 그렇다. 예컨대 건강에 대해 가장 일리 있는 정의를 내려줄 것으로 기대되는 주체가 바로 의료직이기 때문이다. 특정 전문직을 대체할 수 있는 또 다른 전문직은 존재할 수 없다는 의미에서, 전문직은 사회에서 독점적인 지위를 누리며, 이에 따라 사회의 게임은 “그들만의 리그”로 전락된다. 이런 상황에서 일반인이 할 수 있는 것은 전문직의 선의지(good will)에 따른 책임 있는 행동을 기대하는 일이며, 전문직의 덕(professional virtue)에 호소하는 것이다. 그러나 이러한 기대가 무너지고 호소가 무위를 끝날 경우에 대비해서, 그리고 전문직이 직업상 마주하게 되는 도덕적 갈등을 해소하기 위해 마련된 기제가 전문직 윤리(professional ethics)다.

히포크라테스 선서문에 따라, “나의 생애를 인류봉사에 바치고, 나의 양심과 위엄으로 의술을 베풀며, 환자의 건강과 생명을 첫째로 생각하고, 의업의 고귀한 전통과 명예를 유지하며, 동업자를 형제처럼 여기고, 사회적 지위 여하를 초월하여 오직 환자에 대한 나의 의무를 지키며, 위협을 당할지라도 나의 지식을 인도에 어긋나게 쓰지 않는” 의료인이 책임 있고 이상적인, 그래서 “좋은” 의료인일 것이다. 이런 의료인은 의사적인 양심과 역할윤리에 어긋남이 없고, 의료직에 어울리는 덕목들을 갖춘, 강인한 수행능력, 공적인 정신, 정직성, 진실성, 성실성, 자애심, 겸손함 그리고 동정심을 갖춘 사람이다. 이런 의료인은 성인군자, 다니엘 벨의 표현을 빌리자면, 성직자, 그것도 사회화된 성직자가 아니라 본래적인 의미의 성직자의 모습이다. 그러므로 우리가 꿈꾸는 좋은 의료인은 의술에 정통한 이론적 지식인을 넘어 실천적 지혜를 지닌 사람이다. 지식과 지혜, 이론과 실천을 겸비한 좋은 의료인은 그러면 어떻게 가능할까.

“좋은” 의료인은 현실적으로는 불가능한 이상적인 모형일 수도 있겠다. 지금 여기에서의 의료인들이 척도로 삼아야 할 규제적 이념일 수 있다. 아마도 이런 것을 감안해서 세계의사회는 “개인이 무엇이 윤리적인지 어떻게 결정하는가?”라고 자문한 다음 이에 대한 답을 제시하고 있다. 세계의사회는 “스스로 윤리적 결정을 내리고 이를 실천하는 궁극적인 책임은 개인에게 있다”고 강조하면서, 윤리적인 문제에 접근하는 방식으로 “비이성적인 방법”과 “이성적인 방법”을 제시하고 있다. 비이성적 접근법으로 세계의사회는 권위의 규칙과 지식에 따르는 “순종”, 역할 모형의 예를 따르는 “모방”, 개인 안에 있고, 개인 마다 다를 수 있는 “감정이나 욕구”, 순간적인 통찰에 의한 “직관”, 이전의 것과 유사하게 대처하는 “습관”을 거론한다. 물론 이런 비이성적 접근법이 잘못되고 불합리한 대응 방식은 아니지만, 그렇다고 이성적인 접근법처럼 “이성을 사용한 체계적, 성찰적 의사 결정과는 구분”되는 방식이며, 이성적인 접근법이 구비되지 않은 상황에서 잠정적이고 일시적으로 취하는 방식이다.

지금 여기에서 의료인들이 대부분 비이성적인 방식에 따라 윤리적으로 결정하고 행동한다는 것을 인정하면서도, 세계의사회는 윤리의 일차적 관심 대상은 여전히 이성적 접근법임을 강조한다. 이 접근법의 예로 의무론, 결과주의, 원칙주의, 덕윤리를 제시한다. 의무론은 “도덕적 의사결정의 기초가 될 수 있도록 근거가 분명한 규칙을 찾는 것”이고, 결과주의는 “서로 다른 선택이나 행동들에 의해 야기된 결과들을 분석해서 윤리적 의사결정의 근거로 삼는”것이며, 원칙주의는 “규칙과 결과를 모두 감안해서 주어진 상황에서 옳은 행동이 무엇인가를 결정하기위해 구체적 상황이나 사례에 원칙을 적용”하는 것이고, 덕윤리는 “의사결정 자체보다도 의사결정권자가 행동으로 보여준 자신의 성격을 더 중요시” 하는 입장이다. 그런데 여기서 이성적 접근법으로 거론된 것들, 의무론, 목적론(결과주의), 원칙론, 덕윤리는 사실상 서로 구별되고 경쟁하는 윤리학의 대표적인 거대 이론들과 다름 아니다. 따라서 세계의사회도 인정하고 있듯이, 어떤 접근법도 보편적 동의를 받고 있지 않고, 개인마다 선호하는 이성적 접근법도 다르고, 각 접근법마다 장단점이 있다. 여기까지는 쉽게 동의 가능하다. 그런 다음 세계의사회는 다소 의외의 발언을 한다. ”따라서 윤리적 결정을 이성적으로 내리는 최선의 방법은 각 접근법의 장점이 반영되도록 네가지 접근법을 조합해서 사용하는 것일 수도 있다“고 말한다. 하나의 이론에 따라 윤리적 결정을 하기에도 쉽지 않은 마당에 어떻게 의무론, 목적론, 원칙론, 덕 윤리에서 단점은 제거하고 장점만을 취함으로써 직무상 직면하는 도덕적 딜레마에서 벗어나고 공공의 선을 도모할 수 있다는 말을 어떻게 이해해야 할까. 이런 세계의사회의 친절한 안내에도 불구하고, 우리에겐 ”좋은 의사란 어떻게 가능할까“라는 질문은 여전히 유효하게 남아 있다. 그렇다면 그것은 교육에 의해 가능할까, 아니면 자기 수양에 의해 가능할까, 아니면 법적 규제나 의료윤리강령에 의해 가능할까.

대한민국의학한림원 제1회 보건의료정책포럼

대한민국60년 • 보건의료60년 • 향후 보건의료 발전 방향

제2주제

보건의료의 현황 및 문제점과

해결 방향

좌    장 : 김병길 교수 (관동의대 소아청소년과학)

주제발표 : 박귀원 교수 (서울의대 외과학)

지명토의 :안양수 기획이사 (대한의사협회)

마경화 보험이사 (대한치과의사협회)

김용순 부회장 (대한간호협회)

김철중 박사 (조선일보 의학전문기자)

황선옥 대표 (소비자시민모임 서울지부)

이영찬 국장 (보건복지가족부 건강보험정책관)

●주제발표

보건의료의 현황 과 문제점

박  귀  원 교수

(서울의대 외과학)

77년에 국민의료보험이 시작된지도 30년이 지나면서 의료제도에 많은 변화가 왔다. 의료계는 나름대로 선진화를 위해서 끊임없는 노력을 해왔으며, 그 결과 한국의료는 나름대로 수준급에 도달하였다. 그러나 발전과정에서 수많은 현재의 의료제도는 의료발전 속도에 적지않은 장애요인으로 작용하였으며 이로 인해 발전의 속도에 제동이 걸려온 것도 사실이다.  각 의료계 및 소비자 입장에서 본  현황과 문제점에 대해서 요약하였다.

I. 의협 입장에서 본 현황 및 문제점

1. 1차 의료기관 활성화 대책(의료전달체계 확립)

○ 우리나라의 경우 외래본인부담율에 있어서 약간씩 차등을 두어 의료전달체계를 운영하여 왔으나, 의료전달체계의 왜곡 및 실질적인 환자제어 장치가 전무하여 1차, 2차, 3차의료기관간의 무한경쟁체제로 운영중임

○ 교통발달 등으로 인한 대형병원으로 접근 용이성 및 국민의 대형병원 선호로 인해 1차 의료기관 및 중소병원의 경영난이 가중됨

○ 의사수의 급격한 증가 및 도시형 보건지소 설치 등 공공주도의 1차 의료제공 등으로 인해 1차 의료기관간의 경쟁 가속화로 사회적, 경제적 낭비가 초래됨

○ 1차 의료기관의 활성화 및 강화를 통해 국민의료비 지출은 적고, 국민들의 의료서비스 만족도가 높다는 다수의 연구결과들이 보고됨

○ 다른 나라의 예에서 볼 수 있듯이 1차 의료기관의 몰락으로 인해 이 막대한 의료비지출을 방지하기 위해서라도 효율적인 대책마련이 시급히 요구됨

2. 공공의료 기능 재정립

○ 공공의료의 외형적 확대 및 진료기능 확대를 통한 민간의료기관과의 경쟁 및 갈등은 국가적 낭비 및 공공의료기관의 본연의 설립 목적에 배치

○ 또한, 공중보건사업에 투자되어야 할 자원을 진료서비스에 투입하여 보건소의 제 기능을 제한하는 비효율 문제 야기

○ 특히, 전반적인 사회․경제적 여건 악화와 의사과잉 배출, 출혈경쟁으로 전체 개원가가 생존의 위기를 겪고 있는 상황에서 공공의료의 무분별한 민간 진료 영역 서비스 확대로 인해 1차 의료의 기초토대인 민간 의원급 의료기관의 경영 압박이 가중되고 있는 실정임

3. 의사인력 적정화 대책

○ 2008년말 현재 우리나라 의사인력은 한의사포함 113,179명으로, 이는 OECD 권고 적정 의사인력 (인구 10만명당 150명) 보다 많은 234명으로 의사인력이 과잉 공급된 상태임

○ OECD 회원국 중 인구 1,000만명당 활동 의사 수는 1985년에서 2005년 동안 OECD 평균증가율 47.7%이나 우리나라 증가율은 166.7%로 OECD 회원국 중에 가장 높은 증가율을 보임

○ 인구대비 의과대학 수는 세계 1위로 2007년까지 의대정원을 10% 감축하겠다는 2002년 의발특위 합의사항 이행계획은 2009년으로 지연되는 정부의 의대정원 감축 실적은 미흡한 실정으로 당초 의료계에서 요구한 30%의 의사인력 추가 조정이 필요함

○ 의사과잉에 대한 인식 저감

- 정부 일각에서 경제적 논리에만 급급한 의사인력 공급확대 주장

- 교육비용 증가, 불필요한 경쟁 유발 등 국가적 낭비 초래

- 국민의료비 증가 및 의료서비스 질 저하 등 역작용

○ 통계청 장래인구 추계 결과 2020년을 정점으로 장래인구가 감소될 것으로 전망됨에 따라 인구감소에 따른 의사과잉 현상이 심화될 것임

○ 기피과에 대한 대책

이미 심각한 수준에까지 와있다. 비인기과란 말 자체가 있어서는 안 될 분야가     의학이다. 어느 몇몇 분야만 앞서간다고 한국의학이 발전될 수 없다는 것은 너무나 상식적이다.  더구나 그 기피과가 의학의 4대 기본과라고 말하는 내과, 외과,산부인과,소아청소년과 중에 내과를 제외하고는 거의 비슷한 정도로 나머지 3개과가 기피대상으로 전락하고 말았다.  저출산, 노령화만으로 결코 설명될 수가 없을 것이다. 의료사고 다발과가 산부인과라고 친다면 누가 산부인과를 할것이며, 수술의 합병증이 모두 외과의사의 잘못으로만 몰아간다면 누가 외과 의사를 지망할 것인가.

4. 건강보험 당연지정제도 개선(단체계약제 도입)

○ 국민건강보험법 제40조(요양기관)로 인해 의료기관 개설시 선택의 여지없이 건강보험요양기관으로 지정

○ 의료서비스 이용에 있어 건강보험에서 배제되는 국민은 극소수임

- 건강보험 대상의 전국민 확대(과거에는 일부 국민들만이 건강보험의 혜택을 누림), 건강보험 급여일수 제한 철폐 그리고 건강보험이 보장해 주는 진료범위가 크게 확대된 현 시점에서, 의료서비스 이용시 건강보험에서 배제되는 국민은 극소수임

- 이러한 여건하에서 의료기관이 건강보험 진료를 하지 않는 것은 의료기관의 생존문제와 직결된다 할 것이며, 이에 요양기관 참여를 강제하는 건강보험 당연지정제는 그 필요성에 대한 근거가 희박해진 상황임

○ 건강보험 범위내의 획일적 의료서비스만을 인정하여 다양한 의료서비스에 대한 국민의 선택권 배제

- 국민의 입장에서도 다양한 의료서비스에 대한 선택권이 배제된 채 획일적 의료서비스만을 이용해야 하는 불편이 발생함

○ 의료서비스 공급에 있어서의 효율성 개선필요

- 지난 2002년 제기된 건강보험 당연지정제에 대한 헌법소원의 판결에서도 공익실현의 목적을 위해 당연지정제를 합헌으로 판시하였으나 단 “국가는 장기적으로 공공의료기관을 확충하거나 보험급여율을 높이는 등 다양한 방법을 통해 민간의료기관이 건강보험체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경을 조성”해야 한다는 의견을 제시한 바 있음 (이는 민간의료기관에 대한 당연지정제의 강제 적용이 비효율적이며 개선의 필요성에 대한 소수의견이었음)

- 당시의 합헌 결정은 건강보험 여건과 현실을 반영한 판결이었음(급여범위의 협소, 수급권 제한 등은 당연지정제도의 존속 근거가 되었음)

5. 건강보헙 수가계약제도 개선

○ 요양급여의 기준 등 전반사항을 의료인이 아닌 정부가 정함

○ 계약의 대상을 상대가치점수의 점수당 단가(환산지수)로 한정

- 현행 건강보험 계약제도는 행위별 상대가치점수에 대한 환산지수만을 계약의 대상으로 한정하고 있어 제한된 범위의 계약이라는 문제점을 안고 있음

- 또한 수가계약을 통해 환산지수를 정하더라도 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 상대가치점수가 하향조정 되면, 계약의 효력이 지속되는 중이라도 수가가 인하되는 효과가 발생됨(이에 기인한 의료기관의 경제적 피해발생 가능)

○ 수가계약과 관련한 동등계약 구현 여건의 미비(정보 비대칭 문제)

- 현행 제도하에서는 국민건강보험공단 이사장에게만 자료요청권을 부여하고 또다른 협상당사자인 의료단체장에게는 자료요청권을 부여하지 않고 있어, 실제 협상과정에서 공단의 정보독점을 가중시키고 있으며, 이는 무기평등(당사자평등주의)의 원칙 위배 및 대등계약 여건 저해의 문제점을 야기하고 있음

○ 건강보험정책심의위원회 위원구성의 불합리성

- 수가계약이 체결되지 않는 경우, 수가를 심의․의결하는 건강보험정책심의위원회의 공익위원은 보건복지가족부․기획재정부 공무원, 공단․심평원․보건산업진흥원 소속 인사로 구성되어 있어, 이견 발생시 이를 중재하는 공익위원으로서의 역할을 원활히 수행하지 못하고 있음

- 또한 건정심 전체위원 25인 중 의료계 인사는 6인만이 참여하고 있어 건강보험과 관련한 중요 의사결정에서 의료계의 의견이 제대로 반영되기 어려운 실정임

※ 수가계약 결렬시 건강보험정책심의위원회에서 수가를 정하도록 하고 있는 현 제도 하에서, 의료계의 영향력이 미약한 건정심 위원구성은 공단이사장과 각 단체장과의 수가협상에도 부정적인 영향을 미치고 있음 (건정심 논의 이전에 협상 타결을 종용할 수 있는 실질적 동인이 없음)

II. 치협 입장에서 본 현황과 문제점

1. 건강보혐 필수진료의 보장성 확대

․급여범위가 제한된 치석제거(스켈링)의 완전 급여화 실시

․실시가 연기된 불소도포의 건강보험급여 시행

․대구치에 대한 치면열구전색의 건강보험급여 시행

․전문가치면세정술의 건강보험급여 시행

․치태조절교육의 건강보험급여 시행

▣ 필요성

1) 구강부문에 대한 의료급여 보장성 취약으로 인한 국민 구강건강 증진 미진

○ 전 국민에 대한 건강보험과 의료급여 실시로 국민건강보장의 기본 틀은 갖추고 있으나, 급여가 이루어지지 않는 의료서비스에 대한 검토가 부족하고 특히 구강진료 분야의 경우 현실적인 심각성에 비해 그 보장성이 낮아 구강건강의 유지 증진에 장애가 됨.

○ 2001년 건강보험재정안정화대책 이후 축소된 급여의 범위가 안정화된 이후에도 환원되지 않고 있을 뿐만 아니라 국민의 구강병에 대한 의료비 지출은 해마다 증가하고 있음. 따라서 예방법이 잘 개발되어 있는 치아우식증과 잇몸병에 대한 예방항목 급여를 조속히 확대하여 국민의 건강보장성을 강화하고 장기적으로 건강보험재정개선에 도움을 줄 필요가 있음.

2. 취약계층을 위한 구강보건사업 확대

․저소득층 노인 대상의 무료틀니 사업 대폭 확대

․소외계층을 위한 공공 구강의료체계 확립

․장애인 장기요양 보장제도에 구강부문 적용 및 추진단 참여

▣ 필요성

1) 진료비 부담에 따른 치과의료 이용 제약

○ 충치와 잇몸병 등 치과질환은 예방과 초기치료에 의해 관리가 가능한 질병이나, 치아홈메우기 불소도포․스케일링 등의 효과적인 예방법과 레진충전․치관수복 등의 필수적인 치료법마저도 건강보험에 의해 보장되고 있지 않음. 따라서 사회․경제적으로 소외계층인 장애인, 노인, 기초생활수급대상자들은 과도한 진료비 부담으로 인해 치과의료 이용에 더 큰 제약을 받을 수밖에 없음.

2) 취약계층 치과의료 이용 불평등 개선사업 공급 부족

○ 현재 저소득층 학생을 위해 취약지역 학교에 구강보건실을 설치․운영하고, 치아홈메우기사업을 실시하며, 저소득층 노인을 위해 무료틀니사업을 실시하고 있으나, 극히 제한된 진료내용만이 제공되고 전체 필요량에 비해 턱없이 부족한 수준으로 공급되고 있음.

※ 불평등 개선사업 현황

∙학교구강보건실 설치운영사업：일반학교 - 4%(필요량 10%),

특수학교 - 30%(필요량 100%)

∙치아홈메우기사업：연간 21만명(농촌지역 모두 제공, 도시지역 지나치게 적음)

∙무료틀니사업：연간 9천명(70세 이상 완전틀니 수요량 50만～91만)

III. 간협 입장에서 본 현황과 문제점

1. 간호관련 의료법 법체계 정비

1) 간호사 업무 및 의료인 간의 협력 관계 법적 명시

- 현재 의료법 제 2조를 보면, 간호사의 업무는 ‘상병자 또는 해산부의 요양을 위한 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령으로 정하는 보건활동’을 임무로 하고 있으나, 법령이나 시행규칙에서 구체적인 설명이 없음. 이에 따라 간호사들의 경우 임상 및 실무현장에서 법적 보호를 받지 못하고 있으며, 업무와 관련해 혼란을 초래하고 있을 뿐 아니라 민원까지 발생시키고 있음.

- 특히 진료의 보조 업무는 광의의 의미로 해석할 때, 의사의 처방 하에 수행할 수 있는 진료행위도 포함하기 때문에 간호사들이 병원이나 의원에서 의사의 처방 하에 수행하는 업무(예 : 산부인과의원에서 초음파검사 시행이나 혈액샘플을 채취하는 경우 등)가 상황에 따라서는 불법 의료행위로 처벌받을 수도 있는 상황이 야기됨.

- 간호사는 의료현장에서의 환자의 요구, 의사의 판단 매우 밀접한 관계를  맺으며 와 일차적인 관계를 맺으며 환자의 건강을 위해 활동하기에 의사와 간호사의 관계는 환자를 중심에 두고 협력해야 함. 간호사는 의사의 처방을 존중하되 존중이 수직적이고 권위적이라면 의사의 판단이 예외적으로 환자의 건강과 대립될 경우 자신의 윤리적․도덕적 책임을 방기해야 하는 것이기에 의료인 간의 법적 관계 규정에 있어 수평적 협력적 관계의 명시가 요구됨.

2) 전문간호사의 역할 법제화 미흡

- 2003년 의료법 시행규칙이 개정된 이후 현재까지 13종의 전문간호사가 법제화되었으나, 이들 전문간호사의 역할이 법적으로 명시되지 않아 간호현장에서 차별화된 역할을 수행하고 있지 못하고 있음.

- 전문간호사들이 간호사 면허를 취득한 이후 3년 이상의 해당분야 실무경력을 갖춘 것은 물론, 대학원에서 전문간호사 교육을 마치고 자격시험을 거쳐 배출되는 만큼, 일반 간호사와는 차별화된 역할을 수행하게 되므로 이에 상응하는 대우를 받아야 할 것임.

- 응급실의 경우 응급환자의 약 15% 정도가 생명이 매우 위급한 상태여서, 숙련된 응급의학과전문의와 응급전문간호사 등 전문응급의료팀이 최단 시간에 최상의 응급의료를 제공해야 생명을 구할 수 있음.

응급전문간호사는 응급의료진이 지시한 각종 응급검사의 진행과 응급처방(투약처방, 시술준비 등)의 신속한 시행과 함께 응급진료와 관련된 병원내 부서(특수검사실 및 특수 처치실, 중환자실, 전문의료진 등)와 긴밀한 협조체계를 유지하여 신속하고 적절한 응급진료가 이루어질 수 있도록 조정하는 역할을 수행할 수 있음.

그러나 현행 응급의료에 관한 법률에 의하면 응급의료기관은 지정기준에 따라 시설, 인력 및 장비 등을 유지하여 운영해야 하지만 응급전문간호사를 반드시 배치해야하는 조항이 없어 응급실의 전문화된 응급의료진 구축이 현실적으로 어려운 실정임.

- 따라서 전문간호사 제도의 도입 취지인 양질의 간호서비스 제공과 국민의료비 절감을 위해서는 전문간호사 역할과 배치기준 등이 법적으로 명시되어야 함.

2. 서비스 질 제고를 위한 의료인(간호사) 면허 관리

- 간호사를 비롯한 우리나라 의료인 면허는 현재 한번 취득하면 사망할 때까지 유효한 면허일 뿐 아니라 의료 인력을 관리하는 보건복지가족부에서는 면허 발급 당시의 명단을 가지고 있을 뿐 매년 추가적인 조사를 거쳐 DB를 관리하고 있지 않기 때문에 의료인별 정확한 현황자료를 파악할 수 없는 상황임.

- 반면, 미국 등 선진 외국의 경우 일정 기간마다 면허를 갱신하도록 하고 있으며, 이를 어기면 의료현장에서 활동할 수 없도록 함으로써 자국민의 건강권을 보호하고 있음.

- 미국은 2년마다, 캐나다는 5년마다 실시하고 있으며, 면허재등록을 위해서는 일정기간 임상현장의 경험이 있어야하며, 일정정도의 교육을 이수하도록 하고 있음.

- 면허 재등록은 간호사 면허소지자에 대한 동태 파악을 통해 수요-공급  추계의 정확성을 높이고 장기 인력 수급 계획을 세우는데 반드시 필요하나, 1974년 이후 간호사 면허 재등록이 이뤄지지 않고 있어 면허자의 활동현황은 파악하기 어려움.

- 최근 이슈가 되고 있는 중소병원 간호사 부족도 면허자 수로만 보면 부족하지 않으나 전체 면허 소지자의 63%가 활동인력이며, 나머지 37%가 미취업 상태임. 그러나 실제로 이들 미취업 간호사들이 자발적인 휴직인지, 취업을 원하나 못하고 있는 지를 파악하지 못해 간호사 부족 타계를 위한 대책으로 유휴간호사 활용에 어려움을 겪고 있음.

3. 건강보험수가 체계 개선

- 현행 건강보험체계 속에서 간호행위에 대한 보험수가는 대부분 입원료의 25%에 해당하는 간호관리료에 포함되어 있음. 간호관리료의 경우도 간호관리료 차등지급제를 실시하고 있으나 원가의 50% 수준에 불과하여, 의료기관에서는 간호사가 병원의 수익성 제고에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 분류되지 않아 간호인력을 확충하려는 노력이 미진할 수밖에 없는 상황임.

- 간호사들이 개별적으로 수행하는 간호행위는 물론, 독자적으로 수행하는 교육, 상담에 대한 수가가 인정되지 않아 대상자에게 질높은 교육, 상담을 제공하는데 어려움을 겪고 있음.

- 실례로 응급의료수가의 경우 응급의료기관 전체 원가보전율은 72%이며, 건강보험 급여행위 원가보전율은 68.8%에 그친 것으로 조사되는 등 응급의료수가체계의 개선이 필요하다고 보고되고 있음. 이를 개선하기 위해서는 우선 환자들이 2, 3차 병원 응급실을 찾지 않고, 지역 병의원에서 진료를 받을 수 있도록 당직 병의원제도가 필요하며, 비응급환자가  1, 2차 병원 응급실을 내원하여 진료를 받을 경우, 환자가 부담하게 되는 응급의료관리료를 현행 15,000~33,600원에서 대폭 인상해야 하며, 응급과 비응급 구분에 의한 응급의료관리료 산정기준을 현실에 맞게 개선하고 적정 수준으로 조정해야 함. 특히 응급실에 대한 간호관리료 차등지급제를 실시되고 있지 않아 인력 부족과 함께 응급의료서비스의 질적 저하가 심화되는 만큼 시급히 도입되어야 함.

4.응급진료 방해

- 응급의료법 제2장 제5조에 의하면 ‘응급의료의 방해금지에서 누구든지 응급의료종사자의 응급환자에 대한 구조-응급 처치 또는 진료를 방해하거나 의료기관 등의 응급의료를 위한 의료용 시설-기계-약품 기타의 기물을 파괴-손상하거나 점거하여서는 아니된다’ 라고 명시되어 있으며, 이를 어길 경우 5년 이하의 징역 또는 3,000만원 이하의 벌금에 처하도록 하고 있음.

- 그러나 현재의 응급의료법으로는 응급실에서 난동을 부리고 소란을 피워도 의료진을 폭행하거나 기물을 파손하지 않는 한 법적 제재를 가할 수 없어 경찰이 출동하여도 별다른 제제 방법이 없는 실정임.

- 환자의 생명을 다루는 응급실의 안전 조치가 시급한 실정으로 응급의료진의 진료 및 간호행위를 방해하거나, 폭행할 경우 특가법을 적용시켜 현장에서 구류 또는 구속 등의 강력한 처벌기준을 마련하여 의료진과 환자들의 안전을 보장해야 함.

5. 간호교육제도의 4년제 일원화

- 우리나라의 정규 간호교육은 1903년 보구여관에서 시작되어 1962년 간호학교로, 1970년 간호전문학교로, 1977년 간호전문대학으로 변천 되어 왔음.

- 1970년대 전문대학 수업연한은 초급대학에 준하는 2년제였으나 간호전문학교만 3년제로, 당시 시대적 상황이 간호교육기관을 일괄 4년제 대학으로 승격할 수 없었던 만큼 전문대학의 간호과 수업연한을 3년으로 정함.

- 이후 1960년 간호학 석사과정이, 1978년에 간호학 박사과정이 개설되어 6,000여 명 이상의 간호학 석․박사를 배출하는 등 급속도로 발전해왔으나, 전문대학 졸업자는 계속교육을 위해 2년간의 RN-BSN 과정이나 학점인정제 등 계속적인 교육을 위해 시간과 비용을 투자를 하고 있음.

대학과 전문대학으로 이원화된 간호교육제도는 국내외 취업에서의 차별을 비롯해, 간호사의 직무만족도 저하, 세계 선진국과의 경쟁력 저하 등의 문제점을 노출시키고 있음.

IV. 소비자 모임 입장에서 본 현황과 문제점

1.  진료시간 예약제도의 문제

예약제도가 정착되지 않았을 때는 30분에서 1시간을 기다리고 3분 진료를 받더라도 어느 정도 환자(소비자)가 이해 할 수 있었다.

그러나 예약제도가 정착 된 현재도 소비자가 예약시간에 도착하여도 1시간을 기다려야하는 경우가 허다하다.

2.  선택 진료

현재의 선택 진료는 소비자의 선택이 아니라 소비자가 어쩔 수 없어 선택할 수밖에 없다. 선택할 의사에 대한 정보도 없으며 진료의사 자체가 대부분 선택 의사로 구성되어있기 때문이다. 선택 진료 의사가 아닌 의사의   진료를 받는 경우 어쩐지 불안하기도 하고 위화감을 갖게 된다.

3. 의료분쟁의 해결

현재 소비자 피해 중 가장 피해구제가 안 되고 있는 분야가 의료 분야이다. 오진이나 의료사고가 발생 할 경우 의사와 소비자 모두를 위하여  분쟁을 해결 할 수 있는 제도가 마련되어야 한다.

4. 어린이 전문병원의 도입

출산장려 등 미래 국가의 원동력인 어린이의 건강 확보를 위한 어린이 전문병원 필요하다.

5. 간호 인력의 효율적 운영

지방 의료기관의 간호인력 수급의 문제 해결로 지방 소비자의 의료의 질 개선과 간병인이 필요 없는 입원치료로 소비자의 부담 경감.

6. 연명치료의 중단 법제화

환자의 고통 경감 및 인권 존중과 가족의 경제적인 부담을 줄이기 위하여 소생 가능성이 없는 환자를 대상으로 불필요한 검사나 치료는 중단 되어야 한다.

7. 건강검진제도의 개선

국민의 건강 확보와 질병의 예방차원에서 현재의 건강 검진제도는 개선되어야 한다.

8. 영안실 운영

각종대형병원이 초일류영안실을 마련하고 병원경영에 도움을 받고 있는 현실을 우리는 냉철히 재고하여야 한다. 현 의료제도하에 환자진료만으로는 병원경영이 되지 않기 때문에 진료외적인 병원수입에 노력을 할 수밖에 없다. 유명인사 가족들은 또 앞 다투어 일류병원 영안실을 선호하는 사회풍토가 사회전반에 퍼져있는 것도 문제이다.

어느 선진국에 대학병원을 비롯한 대형병원들이 영역내에 영안실을 설치하고 운영하고 있는지 우리는 다시 한번 생각해야 할 것이다. 장례전문산업이 따로 분리되어도 병원경영에 문제가 없도록 제도개선이 필요하다.

V. 의대교수가 보는 한국 의료의 문제점

77년에 국민의료보험이 시작된지도 30년이 지나면서 의료제도에 많은 변화가 왔다. 의료계는 나름대로 선진화를 위해서 끊임없는 노력을 해왔으며, 그결과 한국의료는 나름대로 수준급에 도달하였다. 그러나 발전과정에서 수많은 현재의 의료제도는 의료발전 속도에 적지않은 장애요인으로 작용하였으며 이로 인해 발전의 속도에 제동이 걸려온것도 사실이다. 몇가지 예를 들어보겠다.

1. 응급실 운영

아직도 선진국 수준에는 미치지 못하지만 주어진 여건에서 그나마 많은 노력을 기울여 왔기에 현재의 수준까지 도달하였다,

지금도 심심찮게 응급실의사를 비롯하여 직원들은 환자나 그 가족들로부터 폭력적 위험에서 벗어나지 못하고 있다. 그결과 응급실전담 청원경찰을 배치할 수밖에 없는 현실까지 초래하였으며 또한 방어의학을 할 수밖에 없는데까지 도달하였다.

청원경찰채용은 의료기관에 인건비부담을 더 가중시키고 있으며 방어의학은 의료인 자신을 보호하기 위한 불가피한 수단으로 등장하였으며 이로 인한 의료비 상승을 초래할 수밖에 없다. 다만 불요불급한 응급실 시술행위가 반드시 방어의학에만 문제가 있는 것이 아니고 현재의 의료보험제도로 인해서 의료기관 운영에 어려움을 과잉진료라는 형태로 나타나기도 한다. 즉 응급실 진료에 방어의학과 과잉진료가 공존할 수밖에 없는 실정까지 도달하였다.

현제도하에서는 이를 피할수 있는길이 별로 보이질 않는다. 고로 응급실내의 폭력은 어떠한 명목으로도 정당화 될 수 없으며 이에 대한 대처는 현재보다도 더 가중되는 벌로써 폭력을 막아주어야 할 것이다. 단순폭행죄만으로는 해결이 되지 않을 것이다.

과잉진료는 의과대학교육에서부터 시작되어야겠지만 병원 경영에 응급실 운영이 절대적으로 큰 역할을 할 수밖에 없는 현의료제도를 근본적으로 손질을 해야 한다.

2. 영안실 운영.

각종대형병원이 초일류영안실을 마련하고 병원경영에 도움을 받고 있는 현실을 우리는 냉철히 재고하여야 한다. 현의료제도하에 환자진료만으로는 병원경영이 되지 않기 때문에 진료외적인 병원수입에 노력을 할 수밖에 없다. 유명인사 가족들은 또 앞다투어 일류병원영안실을 선호하는 사회풍토가 사회전반에 퍼져있는것도 문제이다.

어느 선진국에 대학병원을 비롯한 대형병원들이 영역내에 영안실을 설치하고 운영하고 있는지 우리는 다시 한번 생각해야 할 것이다. 장례전문산업이 따로 분리되어도 병원경영에 문제가 없도록 제도개선이 필요하다.

3. 종합건강진단센터

수년전 모대학병원이 강남의 초호화건강진단센터를 개원하면서 호텔숙식까지 포함하는 글자그대로 호화 program을 개발하였다.

그 뒤 경쟁적으로 이 종합건강진단센터는 upgrade하는 유행을 낳고 있다. 문제는 이 대학은 우리나라 의학의 상징적 기관이다. 한국의학발전에 선구자적 역할을 해야할 위치에 있는 국립기관이다.

그러나 그러한 기관까지도 이렇게 병원수입증대수단으로 이러한 program을 개발할 수밖에 없는 실정을 우리는 결코 간과해서는 안된다. 그 대학병원의 부속인 어린이 병원이 아무리 노력해도 년 100억대의 적자를 면치 못하고 있어서 그 기관의 적자경영을 해결하는 수단으로 본의 아니게 이러한 종합건강 program을 개발하였다는 후문도 있었다. 어린이날이 되면 어린이는 나라의 기둥이요 나라의 미래라고 외치기만 하지말고 어린이 전문병원이 제대로 운영 될 수 있는 의료제도를 국가는 빨리 수립해주어야 할 것이다.

4. 간병인

웬만한 대학병원이나 중형병원조차도 간병인이 없는 병원이 없다. 후손들이나 가족들이 환자를 돌 볼수 있는 여건이 되지 못해서 간병인을 이용한다고만 해서야 되겠는가? 어느 선진국가가 우리나라처럼 법으로 인정하는 간병인을 병원에 상주시키고 있는가? 그렇다고 국가에서 간병인 비용을 부담해 주는것도 아니지 않는가?

병원 경영상 환자진료에 최소인력만으로 고용하다보니 환자 진료에 결코 만족할 서비스가 될 수는 없고 의료불만을 감당할수도 없어 부득이 간병인을 쓸 수밖에 없다.

인건비 해결은 곧 간병인 해결로 볼수 있기에 이를 의료보험제도에서 해결토록 해야한다. 간병인 이용으로 생기는 여러 가지 문제는 선진국으로 가는 문턱에 크게 장애가 되고 있다.

5. 중소병원 간호인력대란

전적으로 이는 의료제도상의 문제이다. 간호사 자격자의 거의 절반이 면허증을 장롱속에 넣어두고 있다는 보도도 있었다. 간호만이 할수 있는 의료행위가 따로 있기 때문에 이를 딴사람들이 결코 대신할 수가 없다. 하루빨리 제도개선을 통해 장롱속 면허가 밝은 세상으로 나오게 하여 의료의 선진화에 일익을 담당토록 해야 한다.

6. 의료 윤리 문제

누누이 강조해도 모자람이 없을 정도로 의료인의 윤리는 절대적인 가치를 지니고 있다. 의료윤리라고해서 사회전체 윤리와 별도로 떼어놓고 다룰 수 없는것도 사실이다. 한국사회전체의 윤리가 바닥까지 내려앉은 마당에 의료윤리만 도도해야 한다고 강조해본들 소용없는 짓일 것이다. 그래도 의료인은 선택된 직업인이기에 남들보다는 한발 앞선 윤리관을 갖어야 한다는 것은 극히 당연한 이치라고 생각된다.    의과대학교육과정에서부터 의학윤리시간이 더 강조되어야겠으며, 졸업 후 교육과정에서도 제도적으로 윤리교육이 꼭 필수로 다루어져야겠다.

정부지시로 웬만한 직장은 년 몇 시간씩 성희롱예방교육을 받아야 하듯이 의료윤

7. 기피 과

이미 심각한 수준에까지 와있다. 비인기과란 말자체가 있어서는 안 될 분야가 의학이다. 어느 몇몇 분야만 앞서간다고 한국의학이 발전될 수 없다는 것은 너무나 상식적이다.

최근에 와서 한국의학의 앞날이 암담하다는 생각은 많은 사람들이 공감할 것이다. 더구나 그 기피과가 의학의 사대기본과라고 말하는 내과,외과,산부인과,소아청소년과 중에 내과를 제외하고는 거의 비슷한 정도로 나머지 3개과가 기피대상으로 전락하고 말았다

저출산, 노령화만으로 결코 설명될 수가 없을 것이다. 그 저변에는 분명히 의료제도의 결함이 있을 수 있을 것이다. 의료사고 다발과가 산부인과라고 친다면 누가 산부인과를 할 것이며, 수술 중에 오는 합병증이 모두 외과의사의 잘못으로만 몰아간다면 누가 외과 의사를 지망할 것이며, 집집마다 하나둘밖에 자녀를 두지 않고 있는 마당에 까다로운 부모들 비위 맞추기가 힘들어 소아과 의사가 되기 싫다는 소리다.    비슷한 교육을 받고 의사가 되었는데 평생을 고통을 받으며 살아가야 한다면 성인군자도 아닌 의사들이 고난의 길을 택할 사람은 아무도 없다.

의료사고 대책이 제도상으로 마련되지 않으면 한국의학은 현 수준에서 크게 후퇴할 것은 명약관하하다. 슈바이쳐를 아무리 외쳐도 젊은 의학도들에게는 마이동풍이다.

더구나 젊은이들일수록 현실중시풍조가 크게 늘고 있는 마당에.

8. 장기 이식

●지명토의

보건의료의 현황 및 문제점과 해결 방향

안  양  수 기획이사

(대한의사협회)

1

1차 의료기관 활성화 대책(의료전달체계 확립)

가. 현황 및 문제점

○ 우리나라의 경우 외래본인부담율에 있어서 약간씩 차등을 두어 의료전달체계를 운영하여 왔으나, 의료전달체계의 왜곡 및 실질적인 환자제어 장치가 전무하여 1차, 2차, 3차의료기관간의 무한경쟁체제로 운영중임

○ 교통발달 등으로 인한 대형병원으로 접근 용이성 및 국민의 대형병원 선호로 인해 1차 의료기관 및 중소병원의 경영난이 가중됨

○ 의사수의 급격한 증가 및 도시형 보건지소 설치 등 공공주도의 1차 의료제공 등으로 인해 1차 의료기관간의 경쟁 가속화로 사회적, 경제적 낭비가 초래됨

○ 1차 의료기관의 활성화 및 강화를 통해 국민의료비 지출은 적고, 국민들의 의료서비스 만족도가 높다는 다수의 연구결과들이 보고됨

○ 다른 나라의 예에서 볼 수 있듯이 1차 의료기관의 몰락으로 인해 이 막대한 의료비지출을 방지하기 위해서라도 효율적인 대책마련이 시급히 요구됨

나. 개선방안

○ 현재는 모든 의료행위에 대해 종별구분없이 인정해 주고 다만 환자의 본인부담금에서만 차이가 나는 형태로 운영하고 있으나, 1차의료기관의 예방서비스 급여화 등 특화된 급여행위를 따로 규정할 필요가 있음

○ 1차 의료기관은 외래중심으로 3차 의료기관은 입원중심으로 재분류하여 의료전달체계를 확립하여야 함

○ 의사인력 감축 등 적절한 의사인력 수급계획을 마련

2

공공의료 기능 재정립

가. 현황 및 문제점

○ 공공의료의 외형적 확대 및 진료기능 확대를 통한 민간의료기관과의 경쟁 및 갈등은 국가적 낭비 및 공공의료기관의 본연의 설립 목적에 배치

○ 또한, 공중보건사업에 투자되어야 할 자원을 진료서비스에 투입하여 보건소의 제 기능을 제한하는 비효율 문제 야기

○ 특히, 전반적인 사회․경제적 여건 악화와 의사과잉 배출, 출혈경쟁으로 전체 개원가가 생존의 위기를 겪고 있는 상황에서 공공의료의 무분별한 민간 진료 영역 서비스 확대로 인해 1차 의료의 기초토대인 민간 의원급 의료기관의 경영 압박이 가중되고 있는 실정임

나. 개선방안

○ 공공의료 확충을 위해 공공병원 신축이 아닌 기존병원의 기능전환 및 지원 등 공공의료 확충에 있어 민간 참여를 제도적으로 보장

○ 진료기능은 공공병원 또는 민간병의원에 위임하고 보건소는 예방보건사업에 집중, 예방보건사업의 효율성 증대를 위해 민간의료기관과의 역할 분담

○ 예방 및 건강증진사업 등 국가보건사업에 1차 의료기관 참여확대 방안 마련

3

의사인력 적정화 대책

가. 현황 및 문제점

○ 2008년말 현재 우리나라 의사인력은 한의사포함 113,179명으로, 이는 OECD 권고 적정 의사인력 (인구 10만명당 150명) 보다 많은 234명으로 의사인력이 과잉공급된 상태임

○ OECD 회원국 중 인구 1,000만명당 활동의사수는 1985년에서 2005년 동안 OECD 평균증가율 47.7%이나 우리나라 증가율은 166.7%로 OECD 회원국중에 가장 높은 증가율을 보임

○ 인구대비 의과대학 수는 세계 1위로 2007년까지 의대정원을 10% 감축하겠다는 2002년 의발특위 합의사항 이행계획은 2009년으로 지연되는 정부의 의대정원 감축 실적은 미흡한 실정으로 당초 의료계에서 요구한 30%의 의사인력 추가 조정이 필요함

○ 의사과잉에 대한 인식 저감

- 정부 일각에서 경제적 논리에만 급급한 의사인력 공급확대 주장

- 교육비용 증가, 불필요한 경쟁 유발 등 국가적 낭비 초래

- 국민의료비 증가 및 의료서비스 질 저하 등 역작용

○ 통계청 장래인구 추계 결과 2020년을 정점으로 장래인구가 감소될 것으로 전망됨에 따라 인구감소에 따른 의사과잉 현상이 심화될 것임

나. 개선방안

○ 의대정원 추가 감축 및 장기적인 수급계획 마련

○ 균형적인 의사인력 양성(비인기과목 전공의에 대한 정부 지원)

○ 유휴인력의 문제와 지역적 배분의 불균형 해소

- 중소병원 인력수급의 문제는 지역적 특성으로 인한 경쟁력 약화와 의사들 대우에 의한 악순환의 문제

○ 의사인력 증가시 재정적 뒷받침 절실이 요구

- 건강보험 당연지정제인 현 상황에선 한정된 건강보험재정 안에서 의사인력 증가는 경영난을 심각하게 초래

○ 의학교육 질 향상 및 부실 국립대의 통폐합

1

건강보험 당연지정제도 개선(단체계약제 도입)

가. 현황 및 문제점

○ 국민건강보험법 제40조(요양기관)로 인해 의료기관 개설시 선택의 여지없이 건강보험요양기관으로 지정

○ 의료서비스 이용에 있어 건강보험에서 배제되는 국민은 극소수임

- 건강보험 대상의 전국민 확대(과거에는 일부 국민들만이 건강보험의 혜택을 누림), 건강보험 급여일수 제한 철폐 그리고 건강보험이 보장해 주는 진료범위가 크게 확대된 현 시점에서, 의료서비스 이용시 건강보험에서 배제되는 국민은 극소수임

- 이러한 여건하에서 의료기관이 건강보험 진료를 하지 않는 것은 의료기관의 생존문제와 직결된다 할 것이며, 이에 요양기관 참여를 강제하는 건강보험 당연지정제는 그 필요성에 대한 근거가 희박해진 상황임

○ 건강보험 범위내의 획일적 의료서비스만을 인정하여 다양한 의료서비스에 대한 국민의 선택권 배제

- 국민의 입장에서도 다양한 의료서비스에 대한 선택권이 배제된 채 획일적 의료서비스만을 이용해야 하는 불편이 발생함

○ 의료서비스 공급에 있어서의 효율성 개선필요

- 지난 2002년 제기된 건강보험 당연지정제에 대한 헌법소원의 판결에서도 공익실현의 목적을 위해 당연지정제를 합헌으로 판시하였으나 단 “국가는 장기적으로 공공의료기관을 확충하거나 보험급여율을 높이는 등 다양한 방법을 통해 민간의료기관이 건강보험체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경을 조성”해야 한다는 의견을 제시한 바 있음 (이는 민간의료기관에 대한 당연지정제의 강제 적용이 비효율적이며 개선의 필요성에 대한 소수의견이었음)

- 당시의 합헌 결정은 건강보험 여건과 현실을 반영한 판결이었음(급여범위의 협소, 수급권 제한 등은 당연지정제도의 존속 근거가 되었음)

나. 개선방안

○ 건강보험 당연지정제 폐지 및 단체계약제도 도입

- 공립의료기관 : 요양기관 당연지정제 유지

- 민간의료기관 : 각 직능별 중앙단체(요양기관 참여를 회망하는 의료기관이 각 중앙단체에 신청)와 공단이 건강보험 요양기관 여부를 계약

○ 계약의 주체 : 의과․치과․한방․약국 등 각 직능별 중앙단체장과 공단 이사장

- 각 직능의 중앙단체장은 건강보험 참여여부에 대한 소속 회원들의 의사를 신청받아 대표권을 행사(소속 회원들을 대표하여 요양기관 참여여부를 계약)

2

건강보험 수가계약제도 개선

가. 현황 및 문제점

○ 요양급여의 기준 등 전반사항을 의료인이 아닌 정부가 정함

○ 계약의 대상을 상대가치점수의 점수당 단가(환산지수)로 한정

- 현행 건강보험 계약제도는 행위별 상대가치점수에 대한 환산지수만을 계약의 대상으로 한정하고 있어 제한된 범위의 계약이라는 문제점을 안고 있음

- 또한 수가계약을 통해 환산지수를 정하더라도 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 상대가치점수가 하향조정 되면, 계약의 효력이 지속되는 중이라도 수가가 인하되는 효과가 발생됨(이에 기인한 의료기관의 경제적 피해발생 가능)

○ 수가계약과 관련한 동등계약 구현 여건의 미비(정보 비대칭 문제)

- 현행 제도하에서는 국민건강보험공단 이사장에게만 자료요청권을 부여하고 또다른 협상당사자인 의료단체장에게는 자료요청권을 부여하지 않고 있어, 실제 협상과정에서 공단의 정보독점을 가중시키고 있으며, 이는 무기평등(당사자평등주의)의 원칙 위배 및 대등계약 여건 저해의 문제점을 야기하고 있음

○ 건강보험정책심의위원회 위원구성의 불합리성

- 수가계약이 체결되지 않는 경우, 수가를 심의․의결하는 건강보험정책심의위원회의 공익위원은 보건복지가족부․기획재정부 공무원, 공단․심평원․보건산업진흥원 소속 인사로 구성되어 있어, 이견 발생시 이를 중재하는 공익위원으로서의 역할을 원활히 수행하지 못하고 있음

- 또한 건정심 전체위원 25인 중 의료계 인사는 6인만이 참여하고 있어 건강보험과 관련한 중요 의사결정에서 의료계의 의견이 제대로 반영되기 어려운 실정임

※ 수가계약 결렬시 건강보험정책심의위원회에서 수가를 정하도록 하고 있는 현 제도 하에서, 의료계의 영향력이 미약한 건정심 위원구성은 공단이사장과 각 단체장과의 수가협상에도 부정적인 영향을 미치고 있음 (건정심 논의 이전에 협상 타결을 종용할 수 있는 실질적 동인이 없음)

나. 개선방안

○ 요양급여기준 및 심사기준 계약제 도입

- 요양기관 단체계약시 다음과 같이 계약의 범위를 확대하여 일괄계약할 수 있도록 제도를 개선

․계약의 범위 : 의료행위분류, 상대가치점수, 상대가치 점수당 단가, 요양급여기준, 심사기준 및 평가기준, 급여․비급여 분류, 약가 및 재료대, 지불제도 등 전반요소를 모두 포함토록 함

※ 요양급여기준 등 전반사항을 계약의 대상에 포함시킴으로써 기존에 복지부장관의 고시를 통해 수가수준에 대한 정부의 불합리한 규제책 시행을 미연에 방지

○ 직능별 중앙단체의 권한 강화(정보 비대칭문제 해소 및 동등계약 여건 마련)

- 수가계약의 기초가 되는 요양급여비용 관련 자료의 효율적 활용을 위해 의료공급자에게 심평원 자료요청권을 부여하는 것이 필요함

- 동등계약제 구현을 위한 여건을 마련하기 위해서는 자료에 대한 접근권을 직능별 중앙단체에 확대하는 것이 절대적으로 요망되고 있음

○ 건강보험정책심의위원회 위원구성 개선

- 요양급여비의 70 ～ 80%를 차지하는 의료계의 비중을 감안할 때, 현실에 부합되게 의료계측 위원구성을 확대 재조정하는 것이 필요함

●지명토의

보건의료의 현황 및 문제점과 해결 방향

마  경  화 보험이사

(대한치과의사협회)

1 . 건강보험 필수진료의 보장성 확대

․급여범위가 제한된 치석제거(스켈링)의 완전 급여화 실시

․실시가 연기된 불소도포의 건강보험급여 시행

․대구치에 대한 치면열구전색의 건강보험급여 시행

․전문가치면세정술의 건강보험급여 시행

․치태조절교육의 건강보험급여 시행

▣ 필요성

1) 구강부문에 대한 의료급여 보장성 취약으로 인한 국민 구강건강 증진 미진

○ 전 국민에 대한 건강보험과 의료급여 실시로 국민건강보장의 기본 틀은 갖추고 있으나, 급여가 이루어지지 않는 의료서비스에 대한 검토가 부족하고 특히 구강진료 분야의 경우 현실적인 심각성에 비해 그 보장성이 낮아 구강건강의 유지 증진에 장애가 됨.

○ 2001년 건강보험재정안정화대책 이후 축소된 급여의 범위가 안정화된 이후에도 환원되지 않고 있을 뿐만 아니라 국민의 구강병에 대한 의료비 지출은 해마다 증가하고 있음. 따라서 예방법이 잘 개발되어 있는 치아우식증과 잇몸병에 대한 예방항목 급여를 조속히 확대하여 국민의 건강보장성을 강화하고 장기적으로 건강보험재정개선에 도움을 줄 필요가 있음.

▣ 정책제안

1) 한시적으로 추진되었던 치석제거 급여제한조치의 환원

○ 우리나라 국민의 주된 치아상실 원인은 치아우식증과 치주질환이며, 특히 치주질환으로 인한 치아 상실은 35세 이후 급격히 증가하는 양상을 보이고 있음. 치주질환으로 인한 치아상실을 예방하는데 가장 기본적인 진료가 치석제거임.

○ 치석제거는 건강보험이 실시된 이래 ‘단순 예방목적의 치석제거’를 제외하고는 급여하여 왔음. 그러나 2001년 건강보험재정안정화대책 이후 급여기준 고시를 통하여 치석제거의 급여범위를 치주질환 치료를 위한 전처치의 경우에만 인정하여 급여의 범위를 대폭 축소하였음. 급여제한 조치 이후 관련 민원이 폭주하고, 치주진료를 급격히 위축시키는 등 부작용과 진료왜곡 현상이 심화됨에 따라 대한치과의사협회는 수차례에 걸쳐 치석제거 급여범위를 환원시킬 것을 요구하였으나 반영되지 않았음.

○ 보건복지부는 민원제도 종합추진계획(2005년) 가운데 제도개선 과제로서 보장성 강화 차원에서 예방목적의 치석제거를 포함한 급여확대 방침을 발표하였음. 건강보험 재정이 흑자로 전환되고 보장성 강화 차원의 급여확대가 논의되는 시점에서도 재정적자를 이유로 2006년까지 한시적으로 제한하였던 치석제거급여범위를 특별법 이전 상태로 환원하지 않은 채 비급여 항목의 급여확대를 추진하는 것은 상식적으로 납득하기 어렵다는 비판을 받고 있음. 따라서 국민의 치주건강과 자연치아 보존을 위해 급여제한조치의 조속한 환원이 필요함.

2) 건강보험 재정안정화를 위한 급여범위 확대

○ 전체 질병소분류별 외래 요양급여실적에서 치아우식증과 치주질환은 항상 상위를 차지할 정도로 심각하며 매년 청구건수와 요양급여액이 증가하고 있음. 또한 치아우식증과 치주질환이 진행되면 결국 치아를 상실하게 되고 의치보철을 해야 하는데 이는 비급여이기 때문에 국민의 부담이 가중됨. 매년 2~4조원의 진료비가 소요되는 것으로 추정됨.

○ 치아우식증과 치주병을 치료하는 의료행위는 대부분 요양급여화 되어 있음에도 질환이 심각해진다는 의미는 현재의 급여형태로는 구강건강의 향상에 한계가 있으며, 예방을 포함하는 급여확대가 필요함. 치아우식증과 치주질환은 예방이 가능한 질환이고 급여확대를 통해서 적절히 조치한다면 진료수요 감소로 건강보험 재정안정화를  가져올 뿐만 아니라 의치보철로 소요되는 국민적 부담을 경감시키고 나아가서는 의치보철 급여화에 기초를 다질 수 있음.

○ 정부는 2001년 하반기부터 실시하기로 예정되었던 불소도포의 급여를 건강보험 재정악화를 이유로 연기하였음. 불소도포의 경우 건강보험재정의 흑자 전환으로 급여를 연기하였던 원인이 소멸하였기 때문에 급여확대 대상 항목으로 선정하고 조속히 실시하여야 할 것임. 또한 2004년에 보험사측 연구에 의하여 급여확대 대상 항목에 포함되었던 치면열구전색의 급여를 실시하여야 할 것이고, 치주질환 예방과 치료를 위해 2003년에 비급여 항목으로 결정된 치태조절교육과 전문가치면세정술의 급여를 실시하여야 할 것임.

○ 치아우식증과 치주질환 예방에 대한 전면 급여확대는 단기적으로 급여비용이 수백억에서 수천억에 이를 것으로 추계되지만 대상자 혹은 대상치아, 적용횟수 등을 조절하여 점진적으로 확대해 나간다면 비교적 적은 비용이 소요될 것으로 추정됨.

2 . 취약계층을 위한 구강보건사업 확대

․저소득층 노인 대상의 무료틀니 사업 대폭 확대

․소외계층을 위한 공공 구강의료체계 확립

․장애인 장기요양 보장제도에 구강부문 적용 및 추진단 참여

▣ 필요성

1) 진료비 부담에 따른 치과의료 이용 제약

○ 충치와 잇몸병 등 치과질환은 예방과 초기치료에 의해 관리가 가능한 질병이나, 치아홈메우기 불소도포․스케일링 등의 효과적인 예방법과 레진충전․치관수복 등의 필수적인 치료법마저도 건강보험에 의해 보장되고 있지 않음. 따라서 사회․경제적으로 소외계층인 장애인, 노인, 기초생활수급대상자들은 과도한 진료비 부담으로 인해 치과의료 이용에 더 큰 제약을 받을 수밖에 없음.

2) 취약계층 치과의료 이용 불평등 개선사업 공급 부족

○ 현재 저소득층 학생을 위해 취약지역 학교에 구강보건실을 설치․운영하고, 치아홈메우기사업을 실시하며, 저소득층 노인을 위해 무료틀니사업을 실시하고 있으나, 극히 제한된 진료내용만이 제공되고 전체 필요량에 비해 턱없이 부족한 수준으로 공급되고 있음.

※ 불평등 개선사업 현황

∙학교구강보건실 설치운영사업：일반학교 - 4%(필요량 10%),

특수학교 - 30%(필요량 100%)

∙치아홈메우기사업：연간 21만명(농촌지역 모두 제공, 도시지역 지나치게 적음)

∙무료틀니사업：연간 9천명(70세 이상 완전틀니 수요량 50만～91만)

▣ 정책제안

1) 저소득층노인 대상 틀니공급 대폭 확대

○ 현재 70세이상 저소득층노인 대상으로 시행중인 무료틀니사업은 65세 이상으로 연령을 낮추어 대폭 확대할 필요성이 있음.

○ 사업의 대폭 확대는 민간의 적극적인 참여를 통해 해결하는 것이 바람직하므로, 그동안 민간의 참여를 크게 제한해왔던 저수가 문제를 대한치과의사협회와의 합리적인 논의를 통해 적정수가로 전환한다면 민간의 참여를 극대화할 수 있음.

○ 현재 국가와 지방자치단체가 절반씩 공동부담을 하는 재정방안은 지방자치단체의 낮은 재정자립도를 감안하면 사업의 확대에 큰 장애요인이 될 수 있음. 이 또한  전적으로 국고부담을 통해 이 문제를 해결할 수 있음.

○ 노인치과전문병원 설립

2) 소외계층을 위한 공공 구강의료체계 확립

○ 현재의 공공 구강의료체계는 시군구 일선에 예방진료 위주의 보건소와 학교 구강보건실이 있고, 중앙 국립의료원에 치과가 설치된 수준에 불과하며, 광역단위를 맡아줄 조직체계는 전무한 상황임.

○ 시군구 일선에는 취약계층에게 치료까지를 포함한 서비스가 제공될 수 있도록 보건소 구강보건센터, 학교 구강보건실을 확대하고, 광역단위에는 국립대 치과병원 공공구강의료센터, 장애인 공공 치과병원, 지방공사 의료원 치과진료부를 새로이 설치 혹은 설립하며, 국립의료원의 치과는 치과진료부로 확대 설치하여, 이들을 유기적으로 조직화함으로써, 취약계층에게 제공되는 치과의료 서비스가 예방부터 재활, 일반부터 전문에 이르기까지 포괄적일 수 있어야 함.

○ 가급적 기존의 인력과 시설장비를 활용하되, 일부 충족되어야 할 부분은 국가와 지방자치단체가 분담하거나, 지방자치단체의 낮은 경제자립도를 감안하여 광역단위와 중앙의 경우에는 전적으로 국고부담의 재정지원을 통해 가능함.

○ 전국 광역단위 장애인치과병원 설립

3) 장애인 장기요양 보장제도에 구강부문 반영

○ 보건복지가족부에서는 2008. 2. 1. 장애인장기요양보장제도의 실행모형을 개발하기 위해 [장애인장기요양보장추진단]을 출범하고 운영하고 있으나, 구강부문이 배제된 채 논의되고 있음.

○ 2003년 한국구강보건의료연구원의 “장애인의 구강관리실태와 치과의사의 장애인 치과진료실태에 관한 조사연구” 보고서에 따르면 장애인의 구강건강상태가 매우 열악한 것으로 보고되고 있으며, 2007년 제정․공포된 [노인장기요양보험법]에서도 치과분야인 구강위생이 포함되어 장기요양위원회에서 함께 논의하고 있고, 구강보건법에도 장애인구강보건사업 실시 등의 근거가 있음.

○ 장애인들이 구강부문 전문가가 배제되어 불합리하게 추진된 [장애인장기요양보장제도]로 불이익을 받지 않도록, 보장내용에 구강부문을 포함시키는 것은 물론이고,  동 분야에 경험과 지식을 갖춘 구강부문 전문가를 [장애인장기요양보장추진단]에 위촉하여 구체적인 방안을 논의해야 할 것임.

3 . 보건의료 질 향상 및 의료관리체계 확립

․치과대학과 치의학전문대학원의 입학정원 감축 및 대학 신설 금지

․의료인단체 중앙회 자율징계권 위임

․치과 전문(진료)과목 표방(표시) 제한

․치과의료기관 평가제도 확립

▣ 필요성

1) 치과의사 인력공급의 과잉에 따른 국민 치과 의료비 증가

○ 한국보건사회연구원에서 1998년에 발표한 연구보고서와 한국보건산업진흥원에서 2000년에 발표한 연구보고서, 그리고 최근의 연구에 따르면 2020년부터 치과의사의 과잉 배출이 예상되고 있으며, 현재 치과대학과 치의학 전문대학원의 재학생수는 법정 정원을 대부분 초과하고 있음.

○ 선진국의 예를 보면, 생활습관의 변화와 구강건강 인식의 향상에 따라서 전체적으로 구강질환의 발생은 감소되고 있고 우리나라의 경우도 치아우식증의 경우는 감소되고 있는 것으로 나타나고 있음.

○ 2008년 8월 국무총리산하 보건의료발전특별위원회에서 의․치과대학 정원 감축안이 우선 처리과제로 선정된 후, 2001년 4월 대통령 자문 의료제도발전특별위원회의 의료인력전문위원회에서 치과대학 입학정원 감축안이 정식 의제로 선정 검토된 바 있음.

○ 치과의사 인력공급의 과잉은 경쟁을 유도하여 진료비 상승을 감소시키는 효과가 있으나, 그보다는 의료서비스 양 증가를 유도하여 국민 치과 의료비를 증가시키는 부정적인 요인으로 작용 할 수 있으므로 적정선으로 감축하는 것이 바람직함.

2) 의료행위의 주체인 의료인력의 효율적인 통제 관리 필요

○ 의료는 국민의 생명과 신체에 중대한 위해를 가져올 수 있는 행위임에도 불구하고 의료행위의 주체인 의료인에 대해 철저한 통제 관리 업무가 간과되고 있음.

○ 의료의 질 향상과 의료윤리와 같은 의료전문직 분야는 대부분 의료인 단체에게 위임하거나 의료인단체가 회원들의 자질향상을 위하여 자발적으로 실시하고 있는 실정이며, 의료법 제26조에 의하여 각 의료인의 중앙단체 설립과 국가로부터 면허를 받은 개별 의료인의 의료인단체 회원 가입을 강제하고 있으나 정작 의료인단체 중앙회에게는 회원을 관리․감독할 수 있는 권한이 부여되지 않고 있어, 부족한 정부인력을 통하여 의료인의 취업상황이나 보수교육, 각종 의료인에 대한 통계자료를 관리한 결과 의료인의 정확한 현황 파악이나 효율적인 의료인 관리체계 확립에 어려움이 초래됨.

○ 의료인이 행한 의료행위가 적절한 것인지 의료인의 품위를 손상시킬 정도의 과잉진료인지에 대한 판단은 법률상 기술할 수 있는 사항이 아니며, 업무 담당 공무원의 판단에 따라 결정될 수 있는 사항은 더더욱 아니므로, 현행 행정처분제도의 문제점을 보완하며 행정처분의 전문성과 효율성을 확보하기 위해서는 의료인에 대한 행정처분의 일부내용에 대한 권한을 의료인단체 중앙회에 부여하고 보건복지가족부에서는 이의 적정성을 확인하는 이른바 의료인단체 중앙회의 자율징계권한을 인정하는 것이 반드시 필요함.

3) 치과의사전문의제도의 부정적 측면 보완 및 공공재로서의 치과의료 활성화

○ 치과의사전문의제도 시행 이후 일부과 전공의 미달사태로 수련기관의 운영에 어려움을 겪고 있고 일부지역은 전공의 지원자가 없어 치과의료 제공에 차질발생.

○ 의료소비자에게 전달되는 치과의료의 질 향상과 졸업 후 교육(Postgraduate education)의 대안으로 치과의사 일반의를 위한 졸업 후 교육과정 필요.

4) 의료기관간의 격차 및 의료 소비자와 공급자간의 의료정보 비대칭 문제 해소

○ 의료시장 개방에 대비하여 한국 치과의료기관의 의료 질과 서비스 수준을 높이고 경쟁력을 향상시키고  의료기관간의 존재하는 의료 수준의 격차를 해소하기 위하여 치과의료 기관의 평가가 필요함. 이러한 평가를 통하여 치과의료 기관들의 진료와 서비스의 질을 향상시키고 의료 기관간의 격차를 해소할 수 있음. 또한 의료의 일반적인 속성인 의료 시장의 소비자와 공급자간의 의료정보의 비대칭 문제를 해소시켜 국민들이 적절한 치과 의료기관을 선택할 수 있는 기회를 제공할 필요가 있음.

▣ 정책제안

1) 치과대학․치의학전문대학원 입학정원 감축 및 대학 신설 금지

○ 적정 치과의사인력 수급방안 연구를 통한 치과대학 입학정원 감축 및 치과대학 신설을 금지함.

○ 향후 인구 수 감소와 구강건강 인식의 향상으로 인한 구강질환 발생 감소로 치과의료 수요는 선진국들의 경험과 같이 급격히 감소될 것으로 예측됨에 따라서 치과의사 인력 양성 감축을 위한 새로운 치과의사 인력수급 모델을 개발하여 시행할 필요가 있음.

○ 수도권 규제 완화와 대학 자율화에 편승하는 치과대학 및 치의학전문대학원 신설 요청을 강력히 억제함.

2) 의료인단체 중앙회 자율징계권 위임

○ 보건복지가족부 장관의 권한 일부를 의료인단체 중앙회에 위임

- 의료인단체는 다른 사업자단체와 같이 단체의 구성원인 개별사업자의 이익을 목적으로 설립된 것이 아니며 국가로부터 면허를 받은 의료인이 구성한 회원단체이므로 그 설립목적이 사회복지의 증진과 국민의 보건향상, 의료윤리의 제고, 의학․의술의 발전보급 등 공익적․사회적 측면에 있는 단체임.

○ 의료인단체 중앙회에 대 회원 관리 기능 부여

○ 행정권한의 일부를 의료인 단체 중앙회에 위탁할 수 있는 근거 신설

3) 치과 전문(진료)과목 표방(표시) 제한

○ 치과의 경우 의료전달체계가 확립되어 있지 않은 우리나라에서 1차의료기관에서  전문과목을 표방하며 일반진료와 전문진료를 모두 수행할 경우 대부분의 시간을 자신의 전문성과 상관없는 일반 진료를 수행하게 되어 전문 능력의 낭비를 초래하고, 90% 이상을 차지하는 일반진료에 필요한 수평적 전문성의 결여로 인해 오히려 일반치과의사에 비해 뒤떨어지는 진료를 제공할 가능성이 매우 높음.

○ 치과 진료의 특성상 한 치아에 대해서도 충치, 치주, 보철치료 등을 동시에 받아야 하는 경우가 많아 동일한 장소에서 일관된 치료가 필요함. 즉, 한 기관에 다양한 전문과가 개설되어 있어야 최상의 진료가 가능하므로 치과병원급 이상의 2차 의료기관에서만 존재해야 국민들에게 효율적인 진료를 제공할 수 있음.

○ 2008년 6월 10일 입법예고한 의료법중 일부개정법률안 제42조,제43조에 명시된 전문과목 표방 허용 관련 조문은 올바른 치과의료전달체계 확립 및 치의학 각 전문과목의 균형발전을 통한 국민구강보건향상을 위해 영구적으로 제한되도록 수정하여야 할 것임.

4) 치과의료기관 평가제도 확립

○ 2007년에 개발되고 시범평가가 시행된 결과를 바탕으로 현재 개발된 치과의료기관의 평가 도구의 타당도를 검증하고 보다 현실화하고 이를 이용하여 앞으로 치과의료 기관평가를 확대 시행할 필요가 있음.

●지명토의

보건의료 현황 및 해결방향(간호분야)

김  용  순 부회장

(대한간호협회)

1. 간호 관련 법체계 마련

□ 현황 및 문제점

○ 현재 의료법 제 2조를 보면, 간호사의 업무는 ‘상병자 또는 해산부의 요양을 위한 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령으로 정하는 보건활동’으로 명시되어 있으나, 시행령이나 시행규칙에 구체적인 업무범위가 규정되어 있지 않음.

○ 이로 인해 실무현장에서는 타 보건의료직종과 간호사간의 업무구분이 모호하여 갈등의 소지가 되고, 간호사 자신도 업무범위에 대한 확신이 없어 본회로 문의를 하는 등 많은 혼란을 야기함.

○ 특히 의료소비자의 권리의식 향상으로 의료소송이 증가함에 따라 간호사에 대한 법적 책임소재 공방이 늘어가는 추세로, 의료소비자와 의료인을 보호하기 위해서는 간호업무를 명확히 규정할 필요가 있음.

□ 개선방안

○ 보건의료직종 간의 업무영역에 대한 혼란을 방지하고 원활한 협력관계를 유지함으로써 양질의 의료서비스를 제공하기 위해서는 의료법 법체계 내에 간호사의 업무범위를 명확히 규정해야 함.

○ 또한 최근 증가 추세에 있는 간호사고 및 의료사고로부터 국민과 의료인을 보호하기 위해서 간호사의 법적 책임소재를 분명히 할 수 있도록 의료법을 개정해야 함.

2. 전문간호사 제도 활성화

□ 현황 및 문제점

○ 전문간호에 대한 국민의 기대와 간호계 내부의 전문성 강화에 대한 요구 증가와 함께 전공의 등 의사인력 부족현상을 해결하려는 병원의 요구 등이 맞물려 2003년 전문간호사 제도가 본격 도입된 이후 2008년 현재 보건․마취․정신․가정․응급․산업․노인․호스피스․감염관리․중환자․종양․아동․임상 등 13종류의 전문간호사가 법제화됨.

○ 전문간호사는 간호사 면허를 취득한 후 3년 이상의 해당분야 실무경력을 갖추고 대학원 과정의 전문간호사 교육을 마친 후 국가시험을 거쳐 배출되는 전문인력으로 2008년 현재 보건 2051명, 마취 589명, 가정 306명, 정신 328명, 감염관리 138명, 노인 970명, 산업 103명, 응급 129명, 종양 245명, 중환자 287명, 호스피스 176명 등 총 5322명이 배출됨.

○ 그러나 이들 전문간호사의 역할이 법적으로 명시되어 있지 않아 일반 간호사와 차별화된 업무를 수행하고 있지 못함으로 인해 의료현장에서 전문간호사에 대한 적극적인 활용이 이뤄지고 있지 못함.

○ 전문간호사 제도의 활용은 많은 연구논문에서 응급의료서비스를 비롯한 의료비용을 절감시키고, 의사의 진료시간을 줄여주는 한편 환자만족도에서도 의사와 차이가 없는 것으로 보고되어 전문간호사 제도가 비용-효과적인 것으로 평가됨.

○ 반면 우리나라보다 먼저 전문간호사제도를 도입한 미국, 캐나다, 영국 등 선진 외국에서는 감별진단, 봉합, 드레싱, 약물처방 등 일반 간호사와 차별화된 역할은 물론 클리닉 개설권을 부여하는 등 전문간호사를 적극 활용하고 있음.

○ 따라서 우리나라에서도 많은 경제적, 시간적 비용을 투자해 전문간호사를 양성하고 있으나 제대로 활용하지 않아 개인적, 국가적인 비용을 낭비하고 있는 만큼 실무현장에서 이들을 적극 활용할 수 있는 법, 제도적 장치가 속히 마련되어야 함.

□ 개선방안

○ 의료법에 13개 종류의 전문간호사 역할을 각각 구분하여 법제화하는 것이 현실적으로 어려운 만큼 의료법에는 전문간호사의 공통적인 역할을 규정하는 것이 필요함.

○ 분야별 전문간호사의 역할은 실무현장의 특성에 맞게 응급의료에관한법률, 산업안전보건법, 암관리법에 구체적인 업무와 배치기준을 명시해야 함.

3. 의료의 질 향상을 위한 면허 관리 체계 마련

□ 현황 및 문제점

○ 우리나라 의료인 면허는 영구 면허로, 일정기간 동안 의료현장에서 근무하지 않더라도 본인이 원하면 언제든지 환자간호업무에 종사할 수 있음.

○ 의료인을 관리 감독하는 보건복지가족부에서도 면허 발급당시 인적사항 만 가지고 있을 뿐 면허자의 국내․외 이동 등의 자료를 확보하고 있지 않아 의료인의 정확한 동태파악이 어려운 실정임.

○ 개별 의료인 단체에서도 전체 면허자가 회원등록을 하는 것이 아니기 때문에 전체 면허자에 대한 동태파악이 어려움.

○ 이로 인해 최근 이슈가 되고 있는 중소병원 간호사 부족현상을 완화하기 위해 7만5000여명 이상의 유휴간호사를 활용하려고 해도 이들이 자발적으로 쉬고 있는 것인지, 취업을 원하나 못하고 있는 지에 대한 정확한 실태파악이 이뤄지지 않아  유휴간호사 활용에 어려움을 겪고 있음.

○ 반면 미국, 캐나다, 영국 등 선진 외국에서는 일정 기간마다 일정 요건을 갖춘 의료인에게 면허를 재등록하도록 하게 하는 사후관리를 통해 국민의 건강권을 보호하고 있음.

○ 우리나라의 사후 면허관리체계는 국민의 건강권 보호에 위협요소로 작용할 수 있으며, 면허소지자에 대한 동태 파악을 통한 중장기 수급계획을 수립하는데 어려울 뿐 아니라 외국과도 차이가 있어 국가 간 면허 상호인정 시 장애요인으로 작용할 것으로 예측됨.

□ 개선방안

○ 의료인 질 관리를 통해 국민의 건강권을 보호하기 위해서는 일정 기간이상 의료현장에서 근무하지 않은 의료인이 의료현장에 종사하기 원할 때는 일정 요건의 교육 등을 이수하도록 해야 함. 즉, 의료인 면허를 활동과 비활동으로 구분하여 의료현장에서 활동하기 위해서는 면허 재등록을 할 수 있도록 해야 함.

○ 보건의료인력은 국가가 관리, 감독하는 전문인력으로 정확한 수급 추계를 통해 적정 인력이 배출되어야 하는 만큼 국내외 이동 등을 수시로 신고할 수 있는 시스템을 마련해서 수급 추계를 위한 기초자료로 적극 활용해야 함.

4. 건강보험수가 체계 개선

□ 현황 및 문제점

○ 현행 건강보험체계 속에서 간호사가 수행하는 간호행위에 대한 보험수가는 입원료의 25%에 해당하는 간호관리료에 대부분 포함되어 있음.

○ 간호관리료는 간호사 확보수준에 따라 차등지급하는 형태로 간호사를 많이 고용할수록 간호관리료가 상향 조정됨에도 불구하고 병원 대부분이 5, 6등급에 머물러 있는 것은 현행 간호관리료가 원가의 50% 수준에 불과하여 의료기관에서는 간호사를 많이 고용하면 고용할수록 손해를 본다는 인식이 팽배해 간호사를 확충하려는 노력이 미진한 실정임.

□ 개선방안

○ 적정 수준의 간호사를 확보하여 양질의 간호서비스를 제공한다는 간호관리료 차등제의 도입 취지를 살리기 위해서는 간호관리료를 원가보전 이상으로 인상해야 함.

○ 모유수유관리료, 인공수유료 등 간호사의 기여도가 100%인 행위들을 간호사 수가로 신설하고 현행 당뇨병교육, 고혈압교육, 심장질환교육, 암환자교육, 장루교육, 투석교육, 치태조절교육 등 7개에 그치는 교육․상담료를 확대해야 함.

5. 간호교육의 질 향상

□ 현황 및 문제점

○ 현재 우리나라 간호교육제도는 대학(4년제)과 전문대학(3년제)으로 이원화되어 있음. 간호교육기관 수는 대학 73개교, 전문대학 59개교이나 입학정원은 대학 34.7%(4,039명), 전문대학 65.3%(7,610명)로 역전되어 있음.

○ 간호학은 인간의 생명을 다루는 학문으로, 이론교육과 함께 실습교육이 매우 중요함. 이에 따라 선진 외국은 간호사가 되기 위해 필요로 하는 실습교육을 매우 엄격하게 적용함. 영국의 경우 간호사 면허시험을 보기위해 최소한 2300시간 이상 실습을 해야 함.

○ 우리나라 전문대학의 경우 빡빡한 수업일정(22.5학점/1학기)으로 인해 실습시간이 절대적으로 부족한 상태로 방학을 반납하며 실습수업을 해도 한국간호평가원에서 제시한 최소한의 실습이수시간(1000시간․22～23학점)에도 미치지 못하고 있는 실정임.

○ 이처럼 실습교육이 제대로 이뤄지지 않을 경우 간호현장에 투입되었을 때 새로 교육을 받아야 하는 등 비용적인 낭비와 함께 간호서비스의 질이 떨어져 국민건강 수준을 악화시킬 우려가 있음.

○ 미국에서는 간호사의 교육수준이 학사 이상일 때 그렇지 않은 경우보다 환자의 사망률이 낮았으며, 학사 이상의 간호사가 10% 증가할 때마다 환자의 사망률이 5%씩 감소한다는 연구결과가 발표되면서 간호사의 교육수준이 환자의 건강성과에 영향을 미치는 것이 확인됨.

○ 따라서 환자의 건강성과를 높이고, 국민의 건강권 보장을 위해서는 현재 이원화된 우리나라 간호교육제도를 4년제로 일원화하는 것이 필요함.

□ 개선방안

○ 간호교육의 질을 향상시키기 위해 대학과 전문대학으로 이원화된 간호교육제도를 4년제로 일원화해야 함.

○ 단기적으로 4년제로 일원화하기 어려운 만큼 전문대학 간호과 신증설을 전면 억제하고, 준비된 간호전문대학의 4년제 승격, 동일 재단의 대학과 전문대학간 통폐합 등을 통해 간호교육기관이 4년제로 일원화될 수 있도록 정부에서 적극적으로 지원해야 함.

○ 대학에서의 간호교육 질 관리를 위해서는 한국간호평가원에서 실시하는  간호학과 인정평가 결과를 관련 부처에서 적극적으로 활용해야 함.

6. 간병인에 대한 대책 마련

□ 현황 및 문제점

○ 입원환자에 대한 의료서비스는 국가의 면허 또는 자격을 취득한 자가 아니면 수행할 수 없도록 규정되어 있음에도 불구하고 비위관 영양, 흡인, 관절운동 등의 의료행위가 간병인에 의해 이루어지고 있음.

○ 이들 간병인이 입원실에 상주하며 간호사가 수행해야 하는 기본간호행위를 전담하는 이유는 의료기관이 적정 간호사 인력을 확보하지 못해 개별 환자들에 대한 위생관리 등 기본간호업무를 보호자에게 떠넘길 수밖에 없기 때문임.

○ 최근 우리나라는 보호자 없는 병원을 지향하면서 보건복지가족부가 「보호자 없는 병동 시범사업」을 진행하는 등 보호자의 부담을 최소화하면서 양질의 의료서비스를 제공하는데 집중하고 있음.

○ 보호자 없는 병동 시범사업에서 주목해야 하는 것은 보호자 대신 간병인에게 기본간호를 위임하는 것이 아니라 간호관리료 2등급 이상인 병동을 대상으로 시범사업을 추진하는 등 간호사 확보를 최우선으로 하여 양질의 간호서비스를 제공하는데 집중한다는 것임.

○ 따라서 제대로 된 교육과 자격검정을 통해 배출되지 않은 간병인에게 의료행위를 위임하지 않으려면 의료기관에서 충분히 간호사를 확보할 수 있도록 하는 정책이 마련되어야 함.

□ 개선 방안

○ 위생관리 등 입원환자에 대한 기본간호를 일차적으로 간호사가 책임질 수 있는 시스템이 마련되어야 함. 즉, 간호사가 환자의 침상간호까지 책임질 수 있는 보호자 없는 병동을 만들 수 있도록 적정 간호사 수를 확보해야 함.

○ 이를 위해 간호관리료 등 간호관련 수가를 통해 간호사의 인건비가 보전될 수 있도록 건강보험수가의 인상이 필요함.

7. 간호사 부족 관련 대안 마련

□ 현황 및 문제점

○ 국민들의 의식변화와 소비패턴의 향상, 질병양상의 변화, 요양병원 및 전문병원     의 증가 등으로 중․소병원의 경쟁력이 떨어지면서 중소병원에 근무하는  인력     들에 대한 근로환경과 처우가 열악해짐.

○ 최근 인구의 고령화, 만성질환 증가, 가족구조의 변화, 노인장기요양보험제도 도입, 간호관리료 차등지급제 개선, 의료기관 병상 신․증설 등 다양한 국가정책과 제도변화로 간호사 수요가 증가함.

○ 중․소병원에 근무하는 간호사들이 근로조건, 복리후생이 더 좋은 대도시          및 수도권 대형병원으로 이직하면서 중․소병원, 특히 지방 중․소병원의 간호     사 부족문제가 심각한 사회적 문제로 대두되고 있음.

○ 간호사 부족은 보조인력 등에게 간호사 업무를 위임함으로써 양질의 간호         서비스를 받지 못해 재원 기간이 길어지는 등 국민건강의 위협요소로 작용        하고 있음.

○ 대한간호협회에서는 간호사 부족현상을 완화하기 위해 일정교육을 통해           바로 간호현장에 투입할 수 있는 가용간호사인 유휴간호사를 교육시켜 중        소병원으로의 취업을 연계하여 간호사 인력난 해소에 기여하고 있음

□ 개선 방안

1) 유휴간호사 활성화

○ 유휴간호사 활용을 위해 정부에서 실시하는 공모사업에 지원하며 다각도로 노력하여 왔으나 민간단체인 본회에서 유휴간호사 활용을 위한 사업을 추진하는 데에는 한계가 있음.

○ 따라서 유휴간호사 75,362명(2006년 간호사 면허소지자 225,385명 기준, 면허자 36.8%)이 일정교육을 통해 바로 간호현장에 투입할 수 있도록 정부차원의 대대적인 유휴간호사 교육지원이 필요함

2) 간호사 근로환경 개선

○ 유휴간호사의 유입 외에 현재 간호현장에서 근무하고 있는 간호사들의 이탈을 막는 것이 무엇보다 중요함. 이를 위해서는 3교대에 서서 근무해야 하는 열악한 근무조건을 감안한 『임금의 현실화』와 『초밤번(Evening) 수당 신설』, 여성전문직의 특성을 고려해 육아문제 해결을 위한 『24시간 직장내 보육시설 설치』, 근로자가 스스로 근무시간을 선택 할 수 있는 『선택적 탄력적 근무제도 도입』등이 필요함.

●지명토의

의학한림원 정책 포럼 토론문

김  철  중 박사

(조선일보 의학전문기자)

대한민국 건국 60년 동안 한국 의료는 눈부신 성장을 거듭했다. 한국의료가 보편적 접근성을 가지며 양적으로 성장할 수 있었던 가장 큰 계기는 1977년 의료보험 도입이라고 할 수 있다. 이후 12년 만인 1989년에 우리나라는 전국민 의료보험을 실시하는 등 단기간 내 의료 서비스의 보편성이 확립됐다. 전세계적으로도 유례가 없는 업적이다.

보건의료 인력·시설도 전국민 의료보험을 계기로 양적 확충되고 누구나 상대적으로 저렴한 비용으로 의료서비스를 제공 받을 수 있는 체계도 갖췄다. 한편으로 식품의약품안전청, 질병관리본부가 발족되면서 전반적인 보건의료와 건강 관리 틀도 잡혔다.

이런 과정을 통해 각 나라의 보건의료 수준을 평가할 수 있는 영아사망률은 1970년 1000명 당 45명에서 1999년에는 6.2명으로 급속히 감소했으며, 평균 수명은 1960년 52.4세 이던 것이 최근에는 80세를 육박하고 있다. 의사 1인당 국민 수는 1949년 4615명에서 2007년에는 530명으로 줄었다.

한국 의료와 질병 구조에도 많은 큰 변화들이 왔다. 출산율은 2005년 1.08명으로 세계 최저 수준을 보이고 있다. 반면 고령화 속도는 세계 최고 수준을 보이고 있다. 2000년 65세 이상 인구 비율이 7%를 넘어서 고령화 사회로 들어선데 이어 2018년에는 14%가 넘어 고령사회로 진입할 예정이다. 이에 따라 노인의료비가 매년 20%를 상회하고 있으며, 이는 건강보험 재정 압박 요인으로 등장하고 있다.

질병 발생 구조도 급성기 질환에서 만성질환으로 바뀌었다. 고혈압·당뇨·천식 등을 앓다가 중증 질환으로 발전하는 행태를 보이고 있다. 따라서 그 동안 급성기 질환 위주로 대응체계를 갖고 있는 의료 공급 시스템도 큰 변화의 시점을 맞고 있다.

이런 과정 속에서 2000년 의약분업 시행을 기점으로 의료 제도 개혁의 논의가 본격화 되어 갔다. 의료산업이라는 개념이 등장했고, 해외 환자 유치에 대한 필요성이 제기되기 시작했다. 고령화 시대를 맞아 요양보험이 도입됐고, 노령 계층 대상 의료 산업이 갈수록 커가고 있다. 한편으론 한국 의료에 나름 많은 문제점이 불거졌으며, 개선해야 할 것들도 등장했다. 이러한 개선점을 큰 틀로 묶어서 살펴보겠다.

1. 사회 안전망 차원의 공공의료 강화

병상 수를 기준으로 한국 의료의 공공보건의료 비율은 전체의 15%에 불과하다. 이는 민간의료 중심으로 운영되는 미국의 33%와 비교하여도 매우 취약한 형태를 띠고 있다. 우리와 공급 체계가 비슷한 일본도 공공의료 병상 수는 36%이다. 따라서 사회 안전망 차원에서 저소득층 대상 의료 서비스를 강화하고 특수 질병 치료 시스템을 갖추기 위해서는 의료의 공공 기능을 강화할 필요가 있다. 정부가 직접 공공의료기관을 세우고 운영하는 형태보다는 민간 의료기관의 공적 기능을 지원하는 것이 더 효율적이라는 지적이 많다.

2. 의료 과소비 억제책 마련

현재 우리나라 국민의 1년간 외래 방문 일수는 11.8일로, OECD 평균 6.8일을 크게 상회하고 있다. 사회주의 형태의 통제 의료 시스템을 갖고 있는 핀란드나 영국보다는 거의 2.5배 많은 수준이다. 의료의 접근성은 높다고 할 수 있지만 한편으로 일반 국민들이 지나치게 자주 의료기관 외래를 이용하고 있다고 볼 수 있다. 이는 가벼운 질환에 대해서도 건강보험 적용의 폭이 넓다 보니 외래 이용의 부담이 적기 때문이다. 따라서 가벼운 질환에 대해서는 점차 본인 부담을 높이고 여기서 남는 재정은 중증 질환에 대한 건강보험 적용 폭을 확대해야 식으로 개편이 이뤄져야 한다. 일부에서 벌어지고 있는 닥터 쇼핑이나 중복 진료도 규제 강화가 필요하다.

3. 병원간 수직 분업 이뤄야 할 때

의약분업의 실시로 의료기관과 약국 간의 수평 분업은 이뤄졌으나 의료기관간 역할이 불명확하다. 대형병원이 개원가에서 볼 환자들을 진료하는가 하면 소규모 의원급 병원들이 대학병원 수준의 의료행위를 무리하게 하는 경우도 있다. 환자들도 3차 의료기관을 무제한적으로 선택할 수 있어 건강보험 재정 압박 요인이 되고 있다. 이 과정에서 병원은 양극화되어 중소 병원의 도산이 지속되는 데도 신생 중소 병원은 계속 나오는 악순환 구조를 띠고 있다. 의료기관 기능에 따른 역할을 할 수 있도록 정비가 필요한 시점이다.

4. 의료 인력 불균형 시정

현재 활동의사의 86%가 전문의인 가운데, 우수 의료 인력이 안과, 피부과, 성형외과, 이비인후과 등 일부 비보험 진료 과목에 집중되고 있다. 반면 외과, 흉부외과 등 중증 질환을 치료하는 보험 분야 진료과목은 기피 과목이 되고 있다. 이에 대한 시정이 이뤄지지 않으면 장기적으로 의료 인력의 불균형으로 의학 발전의 장애 요인이 될 것이다.

5. 응급 의료 시스템 선진화

우리나라 의료에서 가장 선진화가 덜 된 곳이 응급의료라는 지적이 많다. 응급실의 예방 가능 사망률은 50%로 선진국의 10~20%에 비해 높다. 이는 응급 현장에서 목격자에 의한 심폐소생술 시행 비율이 낮고, 병원 이송 도중 전문적인 처치가 드물며, 응급실은 비응급 환자들 비율이 높아 응급 환자에 대한 집중적인 처치가 힘들기 때문이다. 각 단계별로 응급 의료 시스템을 선진화 해야 한다. 응급의료 수가가 현실화 되어야 하며, 응급 의료기관과 관련해서는 현재 진행되고 있는 권역별 응급의료센터 업그레이드 작업이 응급 환자 전문 처치 기관으로 자리매김 되도록 비응급 환자에 대한 규제도 필요하다.

6. 의료서비스와 공급의 차별화

소득 수준이나 계층별로 차별화 된 의료 제도의 도입이 이뤄져야 할 때가 됐다. 저소득층과 취약계층을 대해서는 사회 안정망 차원의 의료보장을 위해 양질의 공공의료 제공되도록 해야 한다. 그 재원은 조세 중심으로 하는 것이 타당하다. 중산층에 대해서는 건강보험 중심 보편적 서비스가 안정적으로 공급되도록 해야 한다. 그 재원은 건강보험 중심으로 마련돼야 한다. 상류층 또는 경제적 여유 계층에 대해서는 의료 선택권을 넓히는 방향으로 가야 하며, 민간의료기관 중심으로 차별화 된 서비스가 가능하도록 해야 한다. 그 재원은 본인 부담 중심으로 하면 될 것이다. 이 같은 다양화 된 의료 서비스 환경을 통해 선택 집중이 이뤄져 모든 계층에 알맞은 의료 보장이 이뤄져야 할 것이다.

7. 의료 산업 활성화.

우리나라의 경제 규모는 세계 12권이다. 그 동안 GDP대비 의료비 지출은 OECD 국가 중 꼴찌 수준이었으나 GDP대비 의료비 지출 증가율은 선두 권이다. 그만큼 의료산업의 성장 가능성이 크다는 것이다. 고령화 속도도 가파르게 상승해서 의료 소비자 계층은 급속히 늘고 있다. 국제적으로는 가격 대비 의료 서비스가 우수한 쪽으로 환자들의 국경 이동이 급속히 진행되고 있다. 안팎으로 의료 산업의 성장이 가속화 될 상황에서 의료를 신 성장 동력을 자리 매김 할 제도의 정비와 환경의 개선이 시급한 시점이다. 의료를 보건에서 산업으로 보는 패러다임의 변화가 요구되는 시기다.

●지명토의

소비자 입장에서 본 보건의료의

문제점과 해결 방향

황  선  옥 대표

(소비자시민모임 서울지부)

우리나라의 보건의료는 소비자보다는 정부와 의료기관 의료전문가를 중심으로 정책이 결정되고 추진되어왔다. 최근에는 건강보험가입자 즉 소비자의 의견을 수렴하려고 노력하고 있지만 아직도 우리의 보건의료는 문제점을 가지고 있으며 개선되어야 할 점이 많이 있는 것으로 생각된다.

의약분업을 할 때는 집단이기주의로 인하여 정부는 목적했던 방향으로 추진이 어려웠다. 이제는 어떤 분야의 집단 이익이 아니라 정부, 병원, 의료전문가, 소비자가 함께 국민 전체 건강의 예방과 치료를 우선하고 의료산업의 발전 국가경쟁력을 가질 수 있는 보건의료 정책이 추진될 수 있도록 노력하여야 한다. 그동안 소비자운동을 하면서 소비자로부터 받은 문제점을 중심으로 앞으로 우리 국민의 건강을 보장하기위한 문제점과 해결 방안을 생각해 보고자한다.

1.  진료시간 예약제도의 문제

예약제도가 정착되지 않았을 때는 30분에서 1시간을 기다리고 3분 진료      를 받더라도 어느 정도 환자(소비자)가 이해 할 수 있었다.

그러나 예약제도가 완전히 정착 된 현재도 소비자가 예약시간에 도착하     여도 1시간을 기다려야하는 경우가 허다하다.  같은 시간에 진료 가능한  환자의 수를 초과하여 예약을 받아 병원의 수익을 올릴 수 있기 때문이 아닐까? 소비자가 예약 시간에 도착하면 예약시간에 진료 받을 수 있도록 개선되어야 한다.

2.  선택 진료제의 개선

현재의 선택 진료는 소비자의 선택이 아니라 소비자가 어쩔 수 없어 선택할 수밖에 없다.  진료의사 자체가 대부분 선택 의사로 구성되어 있으며 선택할 의사에 대한 정보도 없다. 선택 진료 의사가 아닌 의사의 진료를 받는 경우 어쩐지 불안하기도 하고 상대적으로 위화감을 갖게 된다.

진료의사에 대한 정보를 제공하고 선택하게 하여야하며 선택진료 의사의 비율도 현재보다는 많이 낮추어야 한다.  이렇게 개선하기 어렵다면 현재의 선택진료제는  선택진료의 의미가 없기 때문에 필요 없다고 생각한다.

3. 의료분쟁의 공정한 해결

현재 소비자 피해 및 분쟁 중 가장 해결이 안 되고 있는 분야가 의료 분     야이다. 소비자는 의료피해를 당하고도 전문성이 부족하기 때문에 적절한 대응을 하지 못하고 의사 혹은 병원의 답변을 수긍할 수밖에 없다.

오진이나 의료사고가 발생하여 분쟁이 초래되었을 경우 소비자와 의사 모두를 위하여 의료분쟁을 해결 할 수 있는 제도가 마련되어야 한다.

가능하다면 양심적인 의사들과 소비자로 구성된 분쟁조정위원회에서 공정    한 판단으로 분쟁 해결이 되기를 바란다.

4. 어린이 전문병원의 도입

출산장려 등 미래 국가의 원동력인 어린이의 건강 확보를 위한 어린이  전문병원의 확대가 필요하다. 불필요한 과잉 진료나 입원이 없어야하며 꼭 진료를 받아야할 어린이가 건강한 일생을 누릴 수 있도록 체계적이고 종합적인 어린이치료가 이루어져야한다.

5. 간호 인력의 효율적 운영

지방 의료기관의 간호인력 수급의 문제 해결로 지방 소비자의 의료의 질     개선과 간병인이 필요 없는 입원치료로 소비자의 부담 경감이 요구된다.

거동이 불편한 환자는 물론 그렇지 않은 환자도 간병인을 두는것이 입원     치료의필수적인 조건이 되고 있다. 이로 인한 가계의 부담은 가족간의 불     화, 경제적인 파탄까지 이르기도 한다. 간호인력의 효율적인 운영과 간병인에 대한 적절한 제도의 도입이 필요하다.

6. 연명치료의 중단 법제화

환자의 고통 경감 및 인권 존중과 가족의 경제적인 부담을 줄이기 위하     여 소생 가능성이 없는 환자를 대상으로 불필요한 검사나 치료는 중단 되어야 한다. 말기 암환자의 경우는 병원의 수익을 올리기 위한 불필요한 검사 등의 의료행위는 사라지고 호스피스제의 활성화로 정말 진료를 받아야할 환자가 진료를 받을 수 있는 병실 및 진료 여건이 확보 되어야 한다.

7. 건강검진제도의 개선

국민의 건강 확보와 질병의 예방차원에서 현재의 건강 검진제도는 개선     되어야 한다.

건강검진 항목의 개선, 건강검진 항목의 소비자 선택, 건강검진 병원의      의료기기 및 시설, 출장검진제의 개혁

8. 건강보험료 책정 방법의 개선

근로소득자에 비해 자영업이나 연예인, 변호사, 의사 등의 소득 파악이     정확하지 못하다. 정확한 소득 파악이 우선되어야한다.

또한,직장가입자와 지역가입자의 보험료 부담이  부적절하다. 양쪽 모두 집, 자동차, 수입 등을 같이 고려한 보험료 책정이 되어야한다.

지역 가입자 보다 현재는 집도 있고 자동차도 있고 수입도 있는 직장가입    자가 집도 있고 자동차도 있고 수입이 없는 지역 가입자보다 적게 건강보험료를 부담하고 있는 경우가 많다.

9.  가정 주치의제 도입

소비자의 과잉 진료나 약의 오남용을 방지하여 소비자의 건강을 지키고 건강보험 재정의 건전화를 기대 할 수 있다.  지역의 보건소 활성화로 추진할 수도 있을 것으로  생각된다.

●지명토의

보건의료의 현황 및 문제점과 해결방향

이  영  찬 국장

(보건복지가족부 건강보험정책관)

1. 서론

복지선진국의 의료비 지출에 비하여 턱없이 낮은 지출을 하면서 국민들의 증가하는 의료욕구를 충족시키는데 국민건강보험제도를 많은 기여를 하여 왔다.

선진국 못지않은 평균수명을 누리는 국민들을 보면서 지난 30년간 많은 성과가 있었음을 부인하기 어렵다. 다만, 발표내용과 토론내용이 적시하듯이 어려움도 많이 있다.

증가하는 국민들의 의료욕구, 공급자들의 충분한 보상요구 등을 조정하여 제도의 지속가능성을 확보해야 하는 정부로서는 막중한 책임감을 느낀다.

2. 국민에 대한 충분한 의료보장

의료보험제도를 처음 만들 때 질병은 곧 정복될 것으로 생각했는데 지금은 점점 더 자신이 없어지는 것 같다. 고가의료에 대한 욕구가 증가하고 적은 비용으로 최고의 많은 욕구를 충복하고 싶어 현실과 이상의 괴리가 심하다.

정부는 보장성의 확대를 위하여 국민들과 충분한 소통을 나누고 싶다. 공급자에 대한 적절한 보상을 하면서 의료욕구를 충복할 수 있도록 노력해 나가려 한다.

지금 당장 선진국 수준이 될 수 없으며 점진적으로 확대하려고 한다. 소비자들이 지적하는 문제점을 이렇게 해소해야 할 것이다.

전세계 모든 국가의 고민은 증가하는 의료비를 어떻게 충당할 것인가에 대한 고민이다. 의료를 공급하는 방식에 대한 관심이 아니다.

3. 건강보장의 문제점에 대한 접근

역사적 제도주의, 제도는 합리적인 정책결정을 바탕으로 이루어지는 역사가 아니다.  각국의 관행과 상황이 합리적 의사결정에 영향을 미치고 그 흔적은 남긴다.

우리의 경우 전달체계, 공공의료 기능 재정립 등 의료환경과 관련된 문제, 건강보험제도 자체의 운영상 애로 등 많은 난제가 있다. 이런 난제는 정부가 일방적으로 해결할 수 없다. 우리 사회는 정부가 일방적으로 주도하는 시대를 지났다. 사회보장은 국민통합을 위한 주요한 장치다. 우리 삶을 유지하게 하는 토대인데 이런 토대를 바꾸는 것은 국민 모두의 컨센서스가 있어야 한다. 이런 노력을 정부도 하지만 모든 참여자가 해야 한다.

4. 건강보험제도의 개선

당연지정제, 수가문제 등은 의료공급자들이 제기하는 주요한 문제로 알고 있다. 당연가입제가 아닌 산재보험의 지정제에 따른 문제점을 곰곰이 생각해 보라고 권유한다. 당연가입제는 국민 모두가 평등하게 진료를 받을 수 있는 권리를 누리는데 중요한 수단인데 이런 권리를 훼손하는 개선은 사실상 어렵다. 정부는 이미 이 문제를 더 이상 검토하지 않겠다고 발표한 바 있다.

의료공급자들이 수고한 것에 비해 적절한 보상을 받지 못하는 것은 경제의 효율성을 왜곡하는 바람직스럽지 못한 현상이다. 복지부는 이런 상황을 개선하기 위해 노력하고 있다는 점은 분명히 말씀드릴 수 있다. 그러나 항상 어려운 상황인 건보재정을 참작해 주기를 기대한다.

건강보험은 국민을 통합하는데 활용되어야 할 기전이다. 재정의 개선을 위하여 국민을 분리시킬 수 있는 제도적 요소가 도입된다면 이는 장래를 위해서도 걱정스러운 부작용이 있지 않을 까 우려된다.

5. 결어

의료문제는 공급자, 수요자가 같이 해결해야 할 사안입니다. 원인을 상대방에게 돌릴 수가 없습니다. 우리 모두는 건강보험제도의 주체이게 때문입니다 한쪽 당사자가의 이익은 반드시 다른 주체와의 타협을 통해 이루어질 수밖에 없는 현실을 고려하여 모두가 좀 더 협조하는 자세로 노력해 나가기를 희망합니다.

대한민국의학한림원 제1회 보건의료정책포럼

대한민국60년 • 보건의료60년 • 향후 보건의료 발전 방향

제3주제

보건의료/건강보험 정책의 문제점과

개선 방향

좌    장 : 유승흠 교수(연세의대 예방의학)

주제발표 : 이규식 교수(미래의료정책연구회 대표)

지명토의 : 박은철 박사(대한의사협회 의료정책연구소장)

정영호 원장(대한병원협회 보험이사)

이선희 교수(이화여대 예방의학)

김강립 과장(보건복지가족부 보건의료정책과)

●주제발표

건국 60년•보건의료 60년•미래건강 60년

「보건의료정책」

이  규  식 교수

(미래의료정책연구회 대표)

1. 건국 60년의 성과:

o 전기 30년: 1948- 1978

- 절대빈곤 속에서 전염병 퇴치를 위한 노력

- 한국전쟁의 참상에서 벗어나기 위한 시혜적 의료의 실시

- 보건의료정책의 기본 틀 마련: 보건소 설립과 건강관리체계 확립(결핵관리, 방역, 모자보건사업의 성과)

- 출산력의 저하로 자본축적기반 조성에 기여

o 후기 30년: 1978- 2008

- 의료자원의 확충: 민간자원 중심

- 전국민의료보장의 실현

- 건강수준의 향상: 영아사망률 및 평균수명의 획기적인 개선

- 건강과 안전에 대한 관심 증대: 국민건강증진법 제정

<표 1> 건국 60년의 보건의료지표의 변화

주요지표	1950년	1980년	2005년
영아사망률	115(‘50-‘55)	30(‘75-‘80)	7(‘00-‘05)
평균수명	46.8(‘48)	65.7	78.6
합계출산율	6.0(‘60)	2.8	1.08
의사 1인당 인구수	5,651(‘48)	1,690	564
병상 1개당 인구수	2,515(‘65)	1,001	133
1인 1일 지방섭취량(g)	13.1(‘62)	21.8	46
1인 1일 단백질	53.2(‘62)	67.2	75.8

자료: ① 영아사망률은 UN「World Population Prospects」(1984)에서 1950-55 통계를 2002년판에서 1975-‘80, 2000-’05년도 수치를 인용

② 평균수명은 통계청 장래인구추계(2006. 11) 및 보건복지가족부 보도자료(‘08.8. 14)

③ 의사 1인당 인구수, 1일 지방섭취량, 단백질섭취량의 1950년 자료는 통계청(1995), 통계로 본 한국의 발자취에서 나머지 통계는 보건복지가족부 보도자료(‘08.8.14)

④ 병상당 인구수는 통계청(1995), 통계로 본 한국의 발자취에서

<표 2> 사인구조의 변화

순위	1953～19591)	19792)	20053)
1	폐렴 및 기관지염(73.3)	뇌혈관 질환(93.7)	암(134.5)
2	결핵(39.5)	암(74.0)	뇌혈관 질환(64.3)
3	위장염(31.0)	순환기계 질환(73.1)	심장질환(39.9)
4	암(25.8)	고혈압(54.5)	자살(26.1)
5	뇌혈관질환(19.6)	사고(44.4)	당뇨(24.2)
6	심장질환(8.5)	결핵(30.7)	간질환(17.3)
7	사고(8.2)	간경변, 간질환(24.1)	운수사고(16.3)
8	-	중독 및 독성(20.0)	만성하기도질환(15.5)
9	-	폐염(19.8)	고혈압성 질환(9.3)
10	-	천식, 기관지염(15.2)	폐렴(8.6)

자료: 1) 김일순외(1969), “최신 한국인의 사망력의 경향에 관한 연구,” □예방의학회지□, 2(1)

2) 경제기획원 조사통계국(1979), □사인별 사망률□

3) 통계청, 『사망원인통계결과□

2. 보건의료분야의 문제와 과제

o 의료정책이 1977년 패러다임에서 벗어나지 못하여 21세기 사회경    제환경과 조화를 기하지 못함

- 1977년 패러다임이란

. 의료자원이 충분치 못하여 보건기관이 진료기능을 담당하였으며, 요양기관 당연지정제가 불가피하였음

. 형평차원에서 전국민의료보험이 시급하던 시기임: 저보험료, 저수가, 저급여로 연계되는 정책이 되었음

- 1989년 7월 전 국민의료보험 달성이후, 저보험료 정책에서 벗어나는 패러다임 전환의 시기를 놓쳤음

- 21세기는 전혀 다른 환경임에도 불구하고 1977 패러다임을 지속하여 후진성을 면치 못하고 있음 --- 인구구조, 소득수준, 상병구조, 의료기술, IT 기술 등

- 중소병원은 경영난에 허덕이고 대형병원은 고가장비를 활용한 박리다매형 의료로 자본축적을 도모하고 있음

o 지나친 형평위주의 정책기조와 정부의 명령과 통제(command and     control) 중심의 관리구조를 유지

- 그러나 공공재정의 비중이 낮아 정부 통제의 한계가 있음

- 건강증진을 위시한 공중보건정책이 중앙정부 위주로 기획, 집행되어 지방분권의 의미가 퇴색

- 건강보험의 통합으로 경쟁기전이 없고, 관료화를 초래하여 효율성 저하로 보험재정지출과 관리비가 급격히 증가하는 문제가 있음

o 상병구조와 의료공급체계의 부조화로 비효율성이 내재

- 공중보건사업은 건강증진중심으로 변화되어야 하나, 여전히 방역관리 또는 질병관리 차원에서 벗어나지 못하고 있음

- 선진국은 의료에서 보건/예방 서비스를 제공하기 위한 시스템 구축에  노력하는데 반하여 우리는 공중보건에서 진료기능을 확대하는 시대역행적 노력을 하고 있음

- 만성질환구조로 인하여 1 →2 →3차의 단계적 진료전달체계보다는 통합의료가 강조되지만 우리는 여전히 단계적 전달체계를 강조하고 있음

o 의료자원이 지역 간, 종류 간, 과목 간에 균형적인 발전을 하지 못    하여 효율성을 상실하고 있음

- 건강보험 통합 이후 진료권제도의 폐지로 전국의 환자가 수도권의 대형병원으로 집중하여 서비스 이용의 비효율성을 나타냄

- 대형병원과 중소병원 간, 그리고 전문 과목 간의 경영수지의 불균형이 장차 특정 분야의 인력난을 초래하여 진료 공백의 우려를 낳음

- 민영의료에 대한 잘못된 정의로 공공의료 확충이라는 명분으로 공공병원 확충과 같은 비효율적 정책이 추진되어 왔음

o 의료이용의 형평을 추구하였으나 건강수준의 형평성은 악화되고 있음

- 의료는 건강수준 향상에 큰 작용을 하지 못함에도 불구하고 의료이용의 형평에 지나치게 몰입되어, 의료이용도는 계층이나 지역 간에 큰 격차가 없으나  건강수준의 격차는 점차 벌어지고 있음

<표 3> 10분위 소득분위별 건강양호수준                          (단위：%)

년도	전체	1분위	2분위	······	10분위	GDP대비 국민의료비
1998 2005	42.57 46.52	34.67 22.08	36.53 33.76	······ ······	52.00 56.18	4.4 5.9

자료：한국보건사회연구원, 사회양극화의 실태와 정책과제, 2006. 12.

o 의료재정의 급속적 팽창으로 의료보장제도의 지속가능성이 위협받음

- 소득증가에 따른 기대감, 의료기술발전, 고령화와 같이 의료비를 증가시킬 요인이 늘어나고 있음

- 건강보험통합 이후 보험진료비를 적절히 관리할 관리기전이 부재하여 건강보험재정이 급속적인 속도로 증가하고 있음

- 그럼에도 불구하고 저출산에 따라 비용부담 계층이 감소할 전망에 있어 건강보험의 지속 가능성이 위협받는 문제가 대두

o 의료보장의 사각지대 존재

- 최저생계비 이하의 절대빈곤 인구가 전 국민의 약 10%로 추정되고 있음에도 불구하고 정부는 예산의 한계로 인하여 차상위 계층을 건강보험에 편입시킴으로 인하여 보험료와 본인부담에 한계를 만들어 의료보장의 사각지대를 형성하고 있음

- 보험료 부담능력이 취약한 차상위 계층의 건강보험 편입은 건강보험의 재정안정화도 위협하고 있음

o 의료에 대한 소비자의 불만과 보건의료체계에 대한 낮은 신뢰성

- 사회 계층은 다양해졌음에도 불구하고 획일적인 형평 논리에 따라 서비스 공급은 단일 방식만 고수하여 소비자의 반응성이 낮음

- 국민들의 욕구는 다양해졌으나, 의료체계는 양 중심의 형식적이며, 박리다매 형 공급으로 소비자의 신뢰를 얻지 못함

o 형평에 대한 지나친 국민정서가 새로운 패러다임 모색을 어렵게     하고, 의료의 산업적 가치를 외면

- 요양기관계약제, 영리법인병원, 민영보험과 공보험의 연계와 같은 새로운 패러다임을 모색할 수 있는 정책 수단들이 형평이라는 국민정서법에 어긋난다하여 모두 외면하고 규제 일변도 정책으로 의료의 발전을 막고 있음

- 의료서비스는 기술 및 노동집약적 산업이기 때문에 고용 창출효과라는 산업적 가치가 있음에도 불구하고, 산업적 가치는 영리라는 일방적인 매도로 활용을 제한하고 있음

3. 미래 건강 60년을 향한 정책 구상

□ 미래의 비전: 일류 국가에 걸 맞는 보건의료정책의 실시

□ 달성해야 할 목표: 보건의료에서의 형평, 효율, 질 향상

o 형평성 제고를 위한 과제

- 건강수준의 격차 해소

- 건강보험의 보장성 제고

- 의료보장의 지속 가능성 확보와 의료보장의 사각지대 해소

o 효율성 제고를 위한 과제

- 건강수명의 연장: 평균수명과 건강수명간의 갭 10년의 축소

- 건강보험 및 의료관리의 틀을 비용 절감적인 제도로 개혁

o 질 향상을 위한 과제

- 소비자 만족도 제고

- 국제경쟁력을 갖춘 의료서비스의 제공

□ 정책구상

1) 21세기 패러다임의 확립

o 의료서비스의 형평성이 아니라 건강수준의 형평성을 위한 정책

- 의료중심에서 건강중심의 시스템으로 전환

- 의학교육의 개혁을 통한 예방 및 건강증진 중심의 의료체계 확립

o 21세기 사회경제환경에 부합하는 의료체계로 개혁

o 역 피라미드 인구구조에서 지속 가능한 의료보장체계의 구축

o 소비자 반응성을 고려하는 의료체계로 개혁: 박리다매형 의료의 탈피

o 의료에 대한 국민정서의 재정립을 위한 노력: 효율도 형평과 같은 가치가 있음을 인식

2) 정부의 규제와 시장역할의 조화

o 장기적으로 의료 공급자와 소비자(보험자) 간의 경쟁을 유도하여 정부의  규제와 명령 위주 정책이 갖는 문제점을 관리된 경쟁으로 보완 할 수 있도록 하는 관리 기전의 마련

o 소비자의 정보부족에 대응하여 보험자가 대리하여 경쟁할 수 있도록 보험자의 기능을 재정립

o 정부는 경쟁을 위한 룰을 제시하고 경쟁을 저해하는 요인을 제거하는데 주력

o 정부는 적정한 보험급여에 대한 기준의 설정

- 급속적인 신 의료기술에 따른 보험급여의 적정 조절

- 사망 직전 의료이용에 대한 윤리적 기준의 마련 등

o 소비자 만족을 위한 질 관리에 정부의 지나친 개입보다는 보험자와 공급자간의 경쟁을 통하여 결정할 수 있는 기전의 마련

3) 건강보험 관리에 경쟁원리 도입

o 단기적으로는 건강보험지사간의 경쟁기전 마련: 건강관리를 통한 보험급여의 급속적인 증가 억제

o 장기적으로는 관리된 경쟁(managed competition)을 통하여 보험자와 공급자간의 자율적인 의료관리 기전 확립

4) 필수, 기본적 의료 중심의 보장 강화

o 모든 서비스를 건강보험을 통하여 제공하려는 관점의 지양

o 중증질환이나 시장실패의 공익적 의료에 대한 보장 집중

o 저소득층에 대한 의료급여 확대로 사각지대 해소

5) 분권화와 소비자 반응성 제고: 선택과 책임

o 중앙집권화된 사업방식에서 탈피하여 분권화를 통하여 단위 사업조직들의 기능을 활성화

o 수요자를 대신하여 정부가 사전에 규제하고 공급하려는 자세를 지양

o 수요자가 결정하도록 선택을 확대하되 수요자의 선택에 따른 책임도 강조: 의료 질의 향상과 그에 수반되는 부담의 감내

o 선진화된 의료서비스로 발전: 다양성과 효율성의 존중

6) 공중보건사업의 혁신과 적극적인 건강관리체계의 확립

o 국민건강종합계획에 따른 건강관리체계의 강화와 자기 건강책임의식의 강조

o 건강증진중심의 공중보건사업의 혁신

- 진료기능은 최소화하고 주민의 건강증진에 주력

- 외주 사업의 활성화: 외주를 위한 계약 및 결과평가를 위한 모형개발

- 건강보험과 연계된 건강증진사업의 전개

o 건강보험에서 예방/보건서비스의 역할 강조: 건강보험 검진 결과 고 위험군에 대한 선택적인 관리

o 생명과 안전에 대한 적극적인 관리시스템의 구축으로 생명 손실의 방지: 광우병 사태를 계기로 광우병보다 훨씬 위험한 안전에 대한 관리와 계몽

7) 의료의 생산성 혁신과 국민경제의 새로운 성장 동력으로 활용

o 의료공급체계의 개혁: 분절화된 의료에서 통합의료체계의 모색

o 장기적으로 의료관리 시스템의 혁신을 통한 다양한 의료서비스의 제공

- 규범적인 판단에 의한 공공재 영역은 사회보험의료로 인정

- 의료서비스가 경제재라는 실증적 영역을 인정하여 민영의료를 허용할 수 있는 요양기관 계약제로의 전환: 정부는 공급자들의 담합 방지에 노력

- 개인병원에 대하여 영리법인을 허용하여 중소병원의 경쟁력을 강화

o 의료자원의 지역 간, 종류 간, 과목 간에 균형적 발전의 도모

- 의료수가 구조의 불합리성을 개선하여 전문 과목 간의 균형적인 발전을 도모

- 지방병원이나 중소병원의 경영상의 어려움에 대한 정책대안의 마련

o 의료서비스(한방 포함)의 산업적 가치 인정

- 의료가 국가의 중심적 산업이 되는 것이 아니라 고용없는 성장을 하는 제조업을 보완하는 새로운 시장으로서의 의료의 역할 부여

- 세계 100대 병원에 한국 병원이 진입할 수 있는 의료서비스에서의 선진화 추구

o u- health 에 의한 의료관리: 응급의료에의 응용 등

o 의료서비스의 선진화로 의약품, 의료기기 등 중간재 산업의 발전 계기 마련

8) 국민의료비 구조의 재편

o 건강보험은 경증질환의 재정비중은 줄이고, 중증질환중심으로 합리적 개편

o 건강투자 및 필수 공익의료에 대한 국가투자는 확대

o 건강보험 재정은 보장성 강화 및 질 향상 수준과 연계되는 범위에서 증가되도록 관리의 틀 마련

9) 재원조달체계의 방향 재설정

o 사회보험료로 조달되는 재정은 안정적인 성장을 유지

o 조세로 조달되는 국가재정의 부담 확대

- 고령화에 따른 미래 젊은 세대의 부담문제로 지속가능성 문제 대두

o 건강부담금으로 조성되는 건강증진기금은 사전예방적인 건강증진에만 집중 사용

o 건강보험과 민영의료보험의 급여 연계를 통하여 중복적 지출의 지양

- 로또복권식의 정액형 민영의료보험 구조에서 탈피

- 민영의료보험시장의 활용을 통한 보장성 제고: 네덜란드 모형의 참고

10) 통일시대의 대비

o 북한 주민에 대한 서비스 공급 기반의 확충: 인력 및 시설

o 북한 주민에 대한 의료급여제도의 확충 방안 마련

●지명토의

보건의료/건강보험 정책의 문제점과 개선방향

박  은  철 박사

(대한의사협회 의료정책연구소장)

□ 보건의료/건강보험 정책의 문제점

o 양적 성장과 질적 부실

- 대한민국의 양적 성장 자체에 대한 평가는 긍정적이나 이로 인한 내실화가 필요

- 이런 현상은 보건의료/건강보험 정책뿐만 아니라 경제부문, 교육부문 등을 포함하여 우리 사회의 여러 분야에서의 현상임

- 대표적 예로는 건강보험정책에서의 ‘저부담-저급여-저수가’임

o 이런 근본적이며 구조적 문제를 극복하고자 하는 구조적이고 근본적 대책이 미미함

□ 도전적 상황

o 급속한 인구의 고령화와 저출산 현상은 대한민국 사회 전반에 대해 도전하고 있으며, 특히 보건의료/건강보험의 발전을 위해서는 극복해야 할 과제임

- 베이비붐시대(1955-1963년생)가 65세가 되는 2020년부터 대한민국은 고령화 문제에 급격히 당면할 것임

o 남북한의 통일은 이 시대에 한반도의 중대 과제이며 통일의 시기, 형태 등을 예측이 어려우나, 현재의 대한민국의 철저히 대비해야 함

- 경제발전과 함께 사회보장제도의 정비와 충실성 제고는 통일을 대비하는 급선무의 과제임

□ 개선방향

o 기본방향

- 2020년을 바라보는 보건의료/건강보험 정책 수립

- 근본적 문제에 대한 근원적 대책

· 과거 30년간 건강보험의 문제점인 ‘저부담-저급여-저수가’의 구조를 개선하기 위한 대책이 필요

· 보건의료의 전 영역(예방, 진료, 재활/요양)을 분절적인 접근이 아닌 연속적 접근의 보건의료 정책

- 보건의료의 수월성과 연대성을 추구한 보건의료/건강보험 정책

□ 개선방안

o 장기 방안의 수립

- 보건의료/건강보험 문제와 과제의 원인과 진단을 통한 장기방안 수립

· 철의 삼각 간의 의사소통을 통한 진단과 방안

o 저부담-저급여-저수가 → 적정부담-적정급여-적정수가로 전환

- 건강보험 과제의 핵심이 적정부담-적정급여-적정수가로 이행하기 위한 전략 수립

- 저부담 → 적정부담

· 국민의료비(공공:민간 = 5:5)의 재편을 통해

· 직장 및 지역 가입자간의 부담의 형평성 제고를 위한 노력

- 저급여 → 적정급여

· 궁극적으로 적정부담을 통한 적정급여

· 급여의 원칙과 급여의 우선순위를 결정한 후 급여를 확대

- 저수가 → 적정수가

· 급여항목의 적정 원가 확보

· 이와 함께 의료기관의 경영 투명성을 제고

- 보험자의 효율성 제고

o 보건의료 전 영역을 감안한 연속적 정책

- 예방, 진료, 재활/요양중 상대적으로 미흡한 부분에 대한 대책 필요

· 건강증진의 다양한 접근이 강구

사업의 개발 및 적용

· 진료에 있어 연속성의 결여

만성질환의 진료체계로의 전환

· 재활/요양의 강화와 함께 의료와 요양의 연결성 제고

호스피스 등 새로운 서비스 적용

노인장기요양과 의료와의 연결

o 보건의료의 수월성과 연대성을 추구한 정책

- 의료기관의 형태의 다양성을 인정

· 일반병원(요양기관이 아닌 의료기관, 요양기관계약제), 영리병원 등이 인정

- 소비자의 선택과 책임을 제고

· 소비자의 선택권을 제고하며 동시에 소비자의 선택에 대한 책임을 부여

●지명토의

의료자원의 불균형적 집중현상에 대하여

정  영  호 원장

(대한병원협회 보험이사)

최근 몇 년 째 수도권 대형 병원으로의 환자쏠림 현상이 심화되고, 선도적 대형 병원들의 급성기병상의 신증설이 경쟁적으로 이루어지고 있는바 그로 인해 의료자원의 관리에 비효율과 불합리한 점이 노출되어 그 원인과 문제점 그리고 해결책을 제시하고자 한다.

환자쏠림 현상의 원인

- 진료권 제도의 폐지 : 지방 환자의 서울소재 병원 이용 증가

- 교통여건의 변화 : KTX, 고속도로 등

- 생명과 직결과 직결된 문제라는 인식하에 의료소비자의 최고 지향적 소          비성향이 있음.

- 보장성 강화에 따른 비용부담 경감

수도권 대형병원 신증설의 원인

- 밀려드는 수요에 대한 반응

- 건강보험지불제도의 제도적 결함

․ 적은 부담과 낮은 수가구조에서 수지균형을 맞추기 위해 서비스 총량을 늘리는 박리다매형 운영이 필연적이고 서비스 총량을 늘리는 가장 확실하고 쉬운 방법은 병원의 대형화임.

․ 건강보험수가로 원가보전이 되지 않고, 비급여와 의료외수입으로 수익          을 내는 구조이므로 규모를 확대하여 규모의 경제를 이루어야 생존이 가능함.

- 불확실한 미래에 대한 선점효과 : 이미 급성기 병상이 과포화 상태이기          때문에 그대로 있으면 도태될 수 있다는 우려 때문.

- 지방자치단체의 무분별한 대학병원 유치 경쟁

수도권 대형병원으로의 자원집중현상의 문제점

- 지방거점형 대학병원의 기능 위축 : 서울의 일류병원의 기능을 대체할           수 있는 여력 상실. 장기간 진료예약 또는 입원대기현상이 있는 현실에서        는 심각한 문제가 됨.

- 지역적 의료기능 공백 현상 : 지역병원과 중소병원의 몰락 그리고 1차           의료가 고사함으로써 수익성이 없는 필수 의료분야(응급진료, 중환자실,         신생아실, 분만 등)의 투자 및 운영여력을 상실하게 됨.

- 의료 전 분야의 인력난을 초래함. : 특히 지방의 의료인력난을 가중시킴          으로써 지방병원의 의료서비스 품질에 악영향을 주고 지나친 인건비 상         승으로 경영난에 직면해 있음.

- 장기적으로 국민의료비 상승의 원인이 될 수 있음.

대   책

1. 병상 신증설에 대한 의료영향평가제

- 규제를 최소화하는 선에서 비효율적인 병상확충에 대해 그 전후방 효과          를 평가하여 국가전체 차원의 병상자원을 합리적으로 조정하는 기능이          필요함.

- 병상수급상황을 감안하여 기존 병상수가 적정병상수를 현저히 초과한            지역인 경우, 신증설을 적절히 제한할 필요가 있다고 봄.

- 충분히 객관적이고 납득할만한 평가시스템을 갖추어서 시행한다면, 반대         의견이 많지 않을 것임. 단, 규제로서 작용하지 않기 위해서는 대단위           (예컨대 500병상 이상 등)의 병상신증설에 적용하는 것이 좋음.

- 갑작스런 제도 시행에 따른 부작용을 최소화하기 위해 유예기간이 필요함.

- 일정기간 경과 후 제도의 실효성이 없어질 가능성이 있으므로, 일몰제나         단서조항을 두는 것도 생각해볼 수 있음.

2. 건강보험 지불제도 개선

- 건강보험 수가만으로 경영이 가능한 수준으로 건강보험수가를 현실화하          는 제도개선의 초기 투자를 전제로 현재의 지불제도의 개선을 논의할           필요가 있음.

- 경증질환이나 만성질환 관리의 대형병원 이용을 적절히 관리하는 차원           에서 이러한 질환인 경우 종합전문요양기관의 본인부담율을 올리고, 그          대신 고액 진료비에 대한 본인부담율을 낮추어서 가계파탄적 지출에 대한       보장성을 높이는 방안도 고려할만 함.

끝.

●지명토의

미래건강사회 구현을 위한 몇가지 당면과제

이  선  희 교수

(이화의대 예방의학 )

향후 미래 60년에 대한 큰 방향이 이미 주제발표에 잘 정리되어 있는 관계로, 주요 방향들에 대해 분야별 전문가들이 패널토의를 통해 세부적으로 짚어서 완성시키게될 전체 퍼즐의 한 부분으로서, 건강보험 및 의료정책 분야에서 강조하고 싶은 몇가지 정책과제들을 언급하고자 한다.

1. 건강보험 급여정책의 합리성과 투명성 제고

- 지난 참여정부이후 의욕적으로 추진중인 보장성 강화정책이 효과를 거두기 위해선 구성원의 다양한 욕구에 대해 제한된 재원을 합리적이고 투명하게 배분하는 노력이 매우 중요한데 반해, 보장성 강화정책의 일환으로 추진된 급여확대의 방법과 내용에 대해선 다양한 문제점이 제기되고 있어 정책타당성을 반감시키고 있음.

- 향후 지속적으로 추진해갈 보장성 확대과정에서 이러한 논란을 불식시키기 위해선 합리적인 근거에 기반하여 급여확대의 원칙과 우선순위를 선정하는 등 급여정책의 청사진을 마련하고 단계적으로 추진해가는 노력이 시급하다 하겠음.

2. 건강보험 재정안정과 급여 충실성의 조화

- 발제에서 지적된 대로 사회경제적 수준의 향상으로 국민의 서비스 기대욕구는 높아진 반면, 현재의 건강보험체계의 틀로는 이러한 욕구에 부응하기 어려운 현실임.

- 무엇보다도 건강보험서비스의 질적 제고를 위해선 건강보험 재정건전화가 중요하나 지금까지 유지해온 방식처럼 공급자 규제를 통한 재정절감만으로는 서비스 질제고가 어려우며 재정확대를 전제로 보험료 인상을 포함한 다양한 재원마련이 필요함.

- 특히 건강보험은 피보험자의 보험료로 운영되어야 한다는 취지에서 보면 건강보험료를 적정부담 수준으로 현실화하는 대신, 보험급여에 포함되어 있지만 제대로 보장하지 못하거나 비현실적인 수가로 공급자가 회피 또는 부실하게 공급되고 있는 필수 의료영역의 서비스에 대한 급여 확충이 시급함. 아울러 재정한계로 제한하고 있는 보험급여심사기준을 의학적 타당성에 부합하도록 현실화하여야 하며 한시적 비급여 등의 정상화도 필요함.

- 그간 건강보험 급여속에는 희귀난치성 질환, 재난성 질환 등 정부가 공적 재원으로 감당해야할 사회안전망 차원의 사업이 상당수 포함되어 있으며 이를 피보험자 부담의 보험 원리하에 운영되는 건강보험에서 계속 유지해가기엔 규모가 커지고 있고 적절하지도 않음. 따라서 이에 해당하는 사업재원은 피보험자의 보험료가 아닌 조세에서 충당하도록 원칙이 수립되든지 복지부의 일반회계에 의한 사업으로 분리하고 공단에 위탁운영하든지 한계를 명확히 할 필요가 있겠음.

3. 서비스 질개선 정책의 패러다임 전환

- 서비스 질에 대한 소비자 요구에 부응하기 위해 정부는 다양한 질평가 정책을 도입해왔으며 의료기관 평가나 적정성 평가 등을 시행하므로서 질에 대한 정부의 관심을 천명하고 의료현장에 의료의 질에 대한 정책적 관심을 유도하는데 긍정적 역할을 한 바 있음.

- 그러나 규제적이고 비현실적인 평가기준과 순위방식의 결과공개 등으로 인해 실질적인 질개선보다는 의료기관의 미봉적인 대응을 유발한다는 지적과 함께, 다양한 스펙트럼으로 분화되고 있는 국내 기관들의 질관리 능력과 수준을 획일적인 방식으로 평가해나기엔 현재의 질평가체계가 효과적이지 않다는 지적들이 광범위하게 제기되고 있음.

- 아울러 정부 각 부서가 질평가를 진행하는 등 질평가가 산발적으로 난립함에 따른 평가의 질에 대한 문제가 역으로 제기되고 있고 평가준비 및 대응에 따른 현장의 행정부담이 한계에 도달하였다는 점에서 질평가의 중복해소 및 체계 정비가 시급하다 하겠음.

- 국내 서비스 질을 견인해가는 기전으로서 질평가체계의 중요성을 고려할 때, 현재의 획일적이고 정부주도의 방식에서 다원화된 질평가체계로 전환시켜갈 필요가 있겠음.

- 질평가는 전문성과 독립성을 가진 조직에서 주관할 수 있도록 하고 정부는 재정적 행정적 지원을 통해 질평가체계가 발전할 수 있도록 후견인 역할을 수행하되, 정부는 최소 기준에 의거하여 국민의 의료이용에 대한 안전성을 보증할 수 있는 영역을 관장하고 의료의 질이 취약한 기관의 질개선을 지원해가는 것이 타당함. 아울러 각 부서가 산발적으로 수행하는 질평가체계는 통합하여 전문조직에서 수행하게 하고 정부는 생산된 정보를 정책에 연계하는 방식으로 질평가의 중복을 해소하여야 할 것임.

- 보다 나은 상위수준을 지향하는 서비스 및 질경쟁은 시장기전을 통해 정보를 생산하고 공개하므로서 궁극적으로는 소비자의 선택에 의해 견인되도록 이원화된 질평가체계 수립을 고려해볼 필요가 있겠음.

4. 상호보완적 의료전달체계를 위한 인프라 투자

- 국내 공급자간 상호 연계성의 부족은 의료자원의 낭비를 초래한다는 점에서 지속적으로 제기되어온 과제이나 인력공급 및 기관의 각종 이해관계가 얽혀있고 상충되어 해법을 모색하기 어려운 탓에 방치되어 왔음.

- 그러나 의료자원의 효율성과 선진화를 도모하기 위해선 단계적으로라도 개선방안이 추진되어야 하며 병의원의 외래와 입원기능에 대한 역할분담은 점진적인 방식으로 구조조정이 필요함.

- 아울러 일차의료기관과 중소병원의 짝짓기를 통해 기본적인 공급인프라의 질개선이 이뤄져야 대형병원으로의 과도한 집중을 막고 의료자원의 효율성 및 이용자의 접근성 문제를 해소해갈 수 있다는 점에서 개방병원제도의 시급한 정착이 필요함.

- 현재 개방병원제도는 정책의 타당성과 필요성에도 불구하고 재정지원이 여의치 않아 실효를 거두지 못하고 있으며 개방병원제도가 활성화될 수 있도록 수가체계 정비를 포함한 관련 지원법규가 마련되어야 할 것임.

5. 공공과 민간 의료자원의 생산적 연계체계 정비

- 많지 않은 의료자원임에도 불구하고 공공과 민간부문의 기능중복 문제가 지속적으로 제기되어온 과제인데 반해, 역시 현장에서의 개선이 제대로 이뤄지지 않고 있고 오히려 경쟁관계가 심화되고 있어 개선이 필요함.

- 민간 자원이 투입되지 못하는 영역에 대한 공공의 투자 및 공공병원의 공익적 역할 중심으로의 평가체계 정비를 통해 공공과 민간의 보완적 발전을 위한 정비와 노력이 지속되어야 할 것임.

●지명토의

보건의료정책 발전방향

김  강  립 과장

(보건복지가족부 보건의료정책과)

Ⅰ. 문제 인식

□ 성장 위주 정책의 명암

○ 양적으로는 이미 선진국 수준

- 전국민 의료보장의 조기 실현(’89)

- 의료인력, 시설의 확충으로 의료기관에 대한 접근성 제고

※ 의사 1인당 인구 : ’90년 887명 → ’06년 558명(일본 492명, 미국 419명)

※ 병원급 이상 의료기관 : ’75년 178개 → ’06년 1,895개

- 전국민 건강 수준도 OECD 평균에 근접

※ 출생시 기대수명: ’65년 52.4세 → ’05년 78.5세(OECD 78.6세)

※ 영아사망률(1천명당) : ’70년 45명 → ’02년 5.3명(OECD 5.4명)

○ 여전히 남아있는 과제들

- 장기적 지속가능성 : 의료 수요 증가 등으로 재정수요는 급속히 확대, 하지만 이에 대응한 사회적 부담능력은 지속적으로 감소

※ 건강보험 지출은 매년 10～15% 내외로 지속 증가

※ ’00년 : 청장년 7명이 노인 1명을 부양, ’25년 : 청장년 2명이 노인 1명을 부양

- 의료 자원의 불균형 및 건강보장 사각지대 잔존

․ (의료 자원) 급성기 병상은 과잉․요양병상은 과소, 병상․인력의 90%이상이 도시 지역 편중, 산부인과․응급․재활 등 필수 의료서비스 공급 부족 및 지원 기피 현상

․ (의료 접근) 건보 체납세대:’02년 136세대 → ’06년 213만 세대, 건강하다고  생각하는  비율(’05년):22.08%(1분위)  vs 58.18%(10분위)

- 낮은 소비자 만족도, 의료 수요의 다양화․고급화 등을 충족하기 어려운 의료관련 규제

□ 새로운 도전의 등장

○ 저출산 고령화 : 생산가능인구의 감소로 인적자본 확충이 국가발전을 위한 핵심 가치로 등장, 노인 인구 증가와 노인의료비 급증

○ 소비자 주권의 확산·강화

○ 만성 질환 중심의 질병구조 변화 : 고령화 등과 상호작용하며 의료비 급증 야기, 예방․포괄적 보건의료서비스 제공 필요성 제기

○ 사회․경제 상황의 변화 : 저성장 경제 기조의 정착, 사회 양극화 및 신빈곤층(working poor) 대두

- 보장성과 재정안정성이라는 상충된 가치를 동시에 달성해야 하는 ‘딜레마적’ 상황

☞ 박리다매형․관행적 보건의료 서비스 → 새로운 도전과 가치를 반영한 보건의료 전반에 걸친 질적 도약을 모색해야하는 시기

- 보건의료 안전망 확충, 보장성 강화 등을 재정적 지속가능성 전제로 확충 필요

Ⅱ. 보건의료 정책 방향

□ 장기적 지속 가능성의 확보

○ 관리 운영의 효율화 증진 : “관리된 경쟁”(managed competition)

○ 소비자/공급자의 자율적인 비용 절감에 대한 인센티브 제도화

○ 보장성 강화와 적정 부담의 조화로운 균형 유지 (의사결정 구조 변화)

- 개별 입장에 따른 이기적 결정을 합리적·공익적 결정으로 전환 유도

□ 정부와 민간 역할의 조화

○ 정부는 선택과 집중의 원칙에 따라 필수 공공의료에 중점

- 응급의료, 재활, 어린이병원 등 시장에서 원활히 공급하기 어려운 필수공공의료서비스에 대한 정부의 직접 투자 확대

- 건강투자 기반 조성 : 건강서비스 시장 발굴 및 건전한 발전         지원

- 저소득층 의료보장 사각지대 해소 및 건강보험 보장성          확충

· 경제적 이유로 건강보험을 체납하는 계층 등을 건강보장체계로          편입

· 중증 고액질환에 대한 보장성 강화를 위한 급여체계 개편

○ 자율과 경쟁의 원칙에 따른 합리적 제도개선으로 민간의 역량과 창의성이 최대한 발휘될 수 있는 여건 조성

- 의료산업 규제 적정화로 건전한 경쟁기반 조성 및 합리적인 산업 육성 도모

□ 소비자 중심의 보건의료체계 구축

○ 전문적·객관적인 의료 평가와 결과 공개를 통해 소비자의 합리적 선택을 위한 기회 제공

○ 선택과 책임의 균형있는 배분

- 소비자의 비용 인식을 전제로 자율적인 선택을 할 수 있도록        전환

□ 보건의료산업을 ‘신성장동력’으로 육성

○ 보건의료 서비스 산업의 활성화를 통해 경제 성장에 기여 및 ‘괜찮은 일자리(decent job)' 창출에 도움

→ 공공재적 성격과 산업적 가치에 대한 균형된 시각이 필요

※ 취업유발계수 : 0.024(전산업 평균 0.022)

※ 부가가치유발계수 : 0.857(전산업 평균 0.714)

○ 보건의료부문의 성장 과실이 공공적 성격의 보건의료분야로 재투자되는 ‘선순환구조’ 형성 → ‘성장’과 ‘복지’가 공존하도록 추진

대한민국의학한림원 제1회 보건의료정책포럼

대한민국60년 • 보건의료60년 • 향후 보건의료 발전 방향

제4주제

보건산업의 활성화 정책 대안

좌    장 : 홍승길 교수(건국의대 의생명발전기획단장)

주제발표 : 김기찬 교수(가톨릭대 경영학과)

지명토의 : 노성일 이사장(미즈메디병원)

김영훈 교수(한국병원경영학회 학술부회장)

이신호 본부장(한국보건산업진흥원 산업지원본부)

송재찬 과장(보건복지가족부 보건산업정책과)

●주제발표

●지명토의

비전과 목표가 뚜렷한 의료정책을 기대하며...

노 성 일 이사장

(미즈메디병원)

의료 산업화 정책은 생명 존중권에 바탕을 둔 의료의 공공재적 중요성을 강조하는 반론에 부딪혀 목표와 가야 할 방향의 좌표를 잃은 채 표류중인 것 같다.

의료 산업화의 원래 목적은 세계 5-6 위권 안에 진입한 조선, 반도체, 석유 화학, 철강이나 자동차 산업에 비해 낙후된 바이오 산업(세계 14 위, 시장 점유율 1.9%)을 국제 경쟁력을 높여서 국가 발전과 성장  동력으로 삼고 아울러 고용 창출을 이루려 함이다..

선진국일수록 서비스 산업(의료, 교육, 법률, 금융, 관광 등)의 비중이 70-75%(미국 및 G7) 로써 한국 55%, 베트남 38%에 비해대단히 높다.

불행하게도 우리나라는 제조업에서 피땀 흘려 번 돈을 서비스 산업의 낙후로 말미암아 교육, 법률, 의료, 관광분야 등에서 무역 역조를 일으켜 최근에는 경상수지 적자에 이르게 되었다.

이제 우리는 이러한 현실을 직시하면서 경상수지 적자폭을 줄이고 선진국으로 도약하기 위해 서비스산업을 발전 시켜야 한다.

서비스 산업 중 의료, 법률, 교육 분야는 우리나라의 가장 뛰어나다는 수재들이 모여 있는 분야이다. 하지만 아이러니컬하게도 이러한 분야는 국제 경쟁력이 매우 떨어져서 IMD 교육 평가에 의하면 교육 시스템(52 위)이나 대학(59 위)의 국제 경쟁력은 세계 50 위권 밖으로 부끄럽기 그지없는 수준이다. 이러한 분야는 공공성이 강조되고 이념 논쟁이 치열한 분야이다. 이 분야는 경쟁을 싫어하거나 두려워하고, 집단 이기주의에 빠져서 각자 자기에게 유리한 입장에서 논리를 전개하며, 그럴듯한 명분을 앞세우며 국민을 오도하고 해괴한 궤변도 서슴치 않는 것 같다.

이해 득실이 상충하는 난맥의 실타래를 풀려면 우선 목표와 비전을 뚜렷이 하고, 국민에게양질의 교육이나 의료를 보다 저렴한 비용으로 제공하겠다는 핵심적 가치를 정립해야 한다고 생각 한다. 그리고 정치에 휘둘리지 말고 정립된 가치에 입각해서 일관성을 가지고 정책을 올바로 수행해야 한다.

사람은 누구나 변화와 경쟁을 싫어한다. 그러나 발전은 경쟁과 변화 없이는 이룰 수 없다.힘들고 괴롭더라도 국가 발전과 국제 경쟁력을 제고하기 위해서는 시장 친화적이고, 획일화 보다는 다양성을 인정하고, 경쟁을 장려하며,  cost effectiveness(비용 대비 효과)를 추구해야한다. 그러한 경쟁 속에서 국가와 승자는 세금이나 기부와 같은 다양한 방법으로 약자에 대한 배려를 지속 해야한다.

의료 산업이 국제 경쟁력을 갖추고 발전하려면 cluster화 해야 한다. 의료산업 cluster(병원, 제약, 의료기기)의 핵심은 대단위의 병원일 수밖에 없다. 병원은 의료 산업의 소비처이자 아이디어 창출 자원이며 대량 고용 창출의 바탕이다. cluster 를 발전시키려면  국가 이미지를 업그레이드 할 수 있는 대자본을 시범적으로 투입해서  세계 10 위 안에들 수 있는 대단위 Project 도필요하며, 경쟁을 장려하기 위해서는 여러가지 좋은 계획이 이루어질 수 있는 자본 조달 창구도 마련하고 시장이 살아 숨쉴 수 있도록 해야한다.

꿈 과 목표가 없으면 아무것도 이룰 수 없다.

경부 고속도로를 만들 때처럼 그 당시 많은 어려움과 희생이 있었지만 우리가 꿈꾸는 산업화의 토대를 닦았듯이 의료 산업화를 이루려 한다면 의료계의 중지를 모아 vision 과 목표를 정하고 이룰 수 있도록  인프라를 구축하고 제도를 정비해야 한다고 생각한다.

꿈에 날짜를 정하면 목표가 되고 목표를 잘게 나누면 계획이 되며 계획을 하나하나 실천하면 꿈은 이루어진다.

●지명토의

보건산업의 활성화 정책 대안

김  영  훈 교수

(한국병원경영학회 학술부회장)

1. 의료산업화가 가능하겠는가?

○ 이미 우리나라 임상의료기술이 세계 최고 수준에 근접하고 있고, 인건비나 수가측면에서도 경쟁력이 있어 성장 가능성이 높은 분야로 판단됨. 특히, 의료산업은 노동집약적인 산업으로 고용창출 효과가 크고, 의료기기나 의약품 등과의 연계효과가 크며, 부가가치가 높은 산업으로서의 특성을 가지고 있음. 이미 우리나라는  OECD 평균 GDP의 9%의 지출에 비해 6%를 지출하면서도 세계적 수준의 건강성과를 이루어 내고 있는 입장으로 가능성이 많은 나라도 생각됨.

2. 의료산업화를 위하여 좀 더 심층 논의가 되어야 할 과제는 없는가?

○ 국가가 의료산업을 성장동력산업화하는데 어느 정도의 우선순위를 가지고 있는가? 성장동력산업으로서 국가의 비젼, 미션, 전략, 목표는 무엇인가? 그 무엇을 우리 모두가 범국가적으로 공유하고 있는 입장인가?

○ 현재 우리나라 의료서비스의 기술과 가격은 경쟁력이 있는데, 통제와 규제로 이루어진 시장 상황에서 의료산업화를 위한 시장 논리가 잘 작동되겠는가? 더욱이 국제시장을 대상으로 한 게임에서 우리가 어떠한 순위에 오를 수 있겠는가?

○ 민간의료를 공공재와 민간재의 어느 위치에 두고 관리할 것인가? 자칫 불완전한 통제와 불완전한 자율속에서 시장성의 효과와 공공성 유지로 기대할 수 있는 효과를 모두 취하려 하다 자칫 그 어느 것도 특성화 ∙ 차별화 할 수 없는 딜레마에 빠질 우려는 없겠는가? 의료산업이 국가 성장동력산업이 되도록 하는데 있어서 자율, 책임, 통제의 선을 변화시켜야 할 필요는 없는가?

○ 새로운 성장동력산업을 주도하고 있는 정부의 입장, 의료산업의 주체적 위치에 있는 의료인과 의료기관 및 부대 사업관계자(제약, 의료기기 등), 국내 의료산업의 실제적 이용자인 국민의 입장을 모두 고려하고, 모두에게 손실이 없는 산업화 방안이 과연 있겠는가?

- 국민 : 낮은 의료비로 다양하고 고급화된 의료욕구를 충족하고자 하는 입장

- 의료인과 의료기관 : 현재와 같은 열악한 재무환경이 아닌, 적정 수익을 확보할 수 있고, 성장과 발전을 위한 투자 재원을 확보할 수 있는 환경

- 정부 : 의료산업의 공공성 유지, 제공되는 의료의 질과 범위에 있어서 양극화 현상의 미연 예방, 의료산업을 통한 국가 성장 및 고용창출, 의료산업을 통한 외화수입 증대 기대

3. 의료산업을 국가 핵심성장동력산업으로 만들기 위해 무엇을 준비해야 하는가?

○ 성장동력산업 분야의 한 관계자로서 혹시, 무엇을 해야 하는지, 그 방향성을 갖지 못하고 있고, 내적동기도 외적동기도 형성되어 있지 못한 입장이라면, 우리가 하고자 하는 것이 무엇인지에 대한 분명한 인식이 범국가적으로 형성되도록 하는 것이 우선적 과제임. 이에 국가 성장동력산업화 정책을 재 입안하고 범국가적으로 추진할 수 있는 범 의료인 및 단체가 함께하는 특위구성이 필요함.

○ 의료 연관 산업의 하나인 의료기기산업이 수조에 이르는 시장규모를 가지고 있고 세계 10위권 진입을 목전에 두고 있는 반면, 미국과 일본 및 유럽의 높은 세계시장점유에 따라 상대적으로 순위는 높으나 시장점유율이 낮은 문제, 그리고 무역적자가 심화되고 수입의존도가 높아지고 있는 제약산업에 대한 산학관연의 공동대응 및 협력체제 구축이 필요함. 예를 들어, 원주의료기기 클러스터, 오송 바이오생명단지 등과 같이 산학관연이 클러스터를 이루어 연구 및 개발의 시너지 효과가 창출될 수 있도록 하여야 함.

○ 우리나라 의료산업의 랜드 마크가 될 수 있는 병원의 육성 개발이 필요함. 현 수준에서 국제적으로 경쟁할 수 있는 일부 의료기관들의 장기이식센터, 암센터, 한양방센터 등에 대한 집중적 투자 지원과 국제 시장에서 브랜드 가치를 인정받을 수 있는 네트워트 병원 ∙ 프랜차이즈병원의 해외진출 문호를 확장하고 지원해 줄 필요가 있음. 더욱이 자본집약적으로 투자비와 경상유지비가 많이 소요되는 의료서비스는 국내에, 의료에 관한 지식과 기술로 부가가치를 창출할 수 있는 의료서비스는 국외의 시장을 대상으로 개척하여 산업간의 연관효과를 극대화할 필요가 있음.

○ 평준화, 규격화, 획일화, 표준화로 통제되는 정책보다는 시장논리에 의해 우열이 존중될 수 있는 정책 구현으로 성장인자를 가진 의료서비스 개발을 촉진하여 국제적 경쟁우위 확보를 위한 노력이 필요함. 통제문화에 길들여져서, 새로운 무엇을 찾아 연구 개발하기 보다는 주어진 틀 속에 맞추어진 의료행위와 서비스를 하는데 익숙해져 있는 우리 스스로의 의료산업문화를 개혁하여야 함.

○ 공공은 공공답게, 민간은 민간답게 활동할 수 있도록 하고, 각각의 입장을 지킬 수 있는 의료 환경이 조성되어야 함. 민간의료기관을 공공의료기관과 동일시하고 공공의료기관이 공공의 특성을 제대로 갖추지 못하고는 의료산업화를 이룰 수 없음. 공공재도 아니고, 민간재도 아닌 애매모호한 상태에서 국제적 경쟁력을 갖는다는 것은 쉽지 않을 것이며, 자칫 획일화 지향 정책기조속에서 동시에 모두를 이루겠다는 것은 모든 것을 이루지 못한 가능성이 있음은 인식하여야 함.

○ 의료산업화의 주요 이슈에 해당하는 영리법인 의료기관과 민간보험 도입에 대한 전향적 접근으로 의료산업의 자본조달 방법의 다원화 문을 열어야 함. 영리법인화한다고 해도 국내 모든 병원이 영리병원화 되거나, 공공의료가 붕괴될 것이라는 우려는 지나친 염려라 생각됨(민간영리가 도입되어 있는 미국, 싱가폴, 프랑스, 독일 등의 사례 검토). 국가에서 공공의료의 개체수와 공공의료의 질 수준에 대한 책임과 의무를 다하고 이를 포기하지 않는다면, 부자와 빈자의 의료이용 양극화 문제도 크게 우려할 과제만은 아닐 수 있음.

○ 현행과 같은 영리활동의 규제는 오히려 민간부분으로부터의 투자유인과 의료기술 개발에 필요한 투자자금을 억제하게 되어 의료산업화를 위한 자금의 흐름을 방해할 가능성이 있는바, 오히려 민간자금의 유입과 활성화를 위해 제도적으로 다양한 혜택을 지원하는 시스템을 구축할 필요가 있음. 물론 의료기기나 제약 및 의료서비스 등의 전반적인 의료산업화에 기여하지 못하는 단위기관의 단순 영리추구는 적절히 통제될 필요가 있음.

○ 정부의 입장과 의료인 및 의료기관의 입장, 그리고 국민의 입장을 모두 수용할 수 있는 방안을 모색할 수 있다면 가장 바람직하겠지만, 그 대안을 모색하는데 야기되는 과정손실을 줄이고, 우선순위를 고려하여 대승적이고 범국민적인 합의를 만들어 내는 것도 하나의 대안이 될 수 있음. 이에 국가 핵심 성장동력산업으로서 무한한 가능성을 가진 의료산업에 대해 국민 모두가 올바른 이해를 할 수 있도록하고, 국민의 지지를 이끌어 낼 수 있는 홍보방안을 모색할 필요가 있음. 의료에 대한 국민의 불신과 불신의 조장은 국가 의료산업의 성장에 방해가 되는 행위임.

끝.

●지명토의

‘보건산업의 활성화 정책 대안’

주제발표에 대한 토론

이  신  호 본부장

(한국보건산업진흥원 산업지원본부)

보건의료에 대한 산업정책적 관심이 고조된 배경과 관련 논쟁의 이슈, 현재 병원이 처한 딜레마, 향후 보건의료영역의 확대 가능성, 보건의료산업의 선진화를 위한 과제 등 광범위한 영역에서 포괄적으로 보건의료산업의 활성화를 위한 논제를 다룬 저자에게 감사를 드립니다.

본 주제발표에서도 수차 지적되었듯이 현재 우리나라의 보건의료체계는 우리사회가 압축성장을 한 결과로서 타 분야와 동일하게 많은 문제점을 안고 있습니다. 즉 보건의료제도가 추구해야 할 기본적인 가치인 형평성, 효율성, 효과성, 의료서비스의 질 등의 관점에서 볼 때 우리나라는 소득수준의 증가와 인구구조의 노령화 및 이에 따른 질병구조의 변화 등에 맞추어 개선되어야 할 부분이 많으리라 생각됩니다. 현재 각 계에서 거론되고 있는 보건의료산업의 활성화 대책들은 우리나라의 보건의료체계가 갖고 있는 모든 문제점과 해결방안 등이 망라되어 제시되고 있다는 느낌이 듭니다. 그 결과 서로 모순되는 해결방안들이 동시에 제시되거나 정책효과를 가늠하기 힘든 방안들이 혼재되어 제시되는 경향이 있는 것으로 판단됩니다. 따라서 우리나라 보건의료체계가 내재적으로 갖고 있는 문제점을 해결하기 위한 대책들은 보건의료산업의 활성화라는 관점과 가능하면 분리하여 논의하는 것이 바람직하지 않을까하는 생각이 듭니다.

보건의료산업은 최근의 과학기술의 발전 양상을 비추어 볼 때 향후 우리나라의 새로운 브랜드로 자리매김을 하여야 할 당위성과 아울러 가능성이 무척 높은 분야임은 누구도 부정할 수 없으리라고 생각됩니다. 하지만 이의 활성화를 통해 우리나라를 대표하는 브랜드의 하나로 육성하기 위한 정책도 현재처럼 다기화된 이해관계의 구조 속에 함몰될 경우 이를 추진할 사회적 동력을 얻기가 몹시 어렵다는 점 또한 잘 알고 계시리라 생각됩니다. 예를 들어 보건의료신기술을 개발하기 위한 자본투자가 원활하게 이루어져야 한다는 것은 쉽게 동의할 수 있지만 그 방법이 영리법인의 제도화일 경우 이에 대한 사회적 합의를 이끌어 내기가 몹시 어렵습니다. 지난 몇 년간 이 문제에 대한 많은 논쟁이 있었지만 구체적인 방안이 합의된 바 없이 아까운 시간만 소모하고 있지는 않은 지 우려가 됩니다.

저는 보건의료산업의 활성화 정책은 사회적 이해관계의 갈등이 적은 부분부터 선별되어 추진될 필요가 있다고 생각합니다. 예를 들어 우리나라 의료서비스는 질적, 가격적 측면에서 경쟁력을 갖고 있으므로 이를 이용한 해외환자 유치를 통해 의료기관들은 국내 보험환자로 부터는 제한적으로 얻을 수 밖에 없는 부가가치를 발생시켜 이를 재투자하도록 함으로서 국제화시대에 요구되는 경쟁력을 확보할 수 있도록 하는 정책이 강력하게 추진될 필요가 있습니다. 따라서 해외환자 유치를 위한 제도개선, 의료서비스 수준의 질적 보장 강화 및 브랜드화, 해외환자 진료에 필요한 인프라 확보 등에 새로운 투자가 활성화될 수 있도록 하는 것이 우선적으로 시급합니다. 보건의료분야의 새로운 융합기술을 개발 및 이의 적용을 통해 신의료기술 개발을 세계적으로 선점할 수 있도록 혁신형 연구중심병원 등 현재 보건복지가족부가 추진중인 프로젝트를 더욱 활성화할 필요가 있습니다. 동일한 맥락에서 첨단의료복합단지 조성계획을 계획대로 추진하여 새로운 의료기술의 개발과 관련된 인프라를 확충하는 것도 몹시 중요한 일이라고 생각됩니다.

의료기관들이 건강보험환자의 진료이외의 분야에서 수익을 발생시켜 이를 기관운영에 재투자하도록 유도하는 것은 의료기관들이 급변하는 환경에 맞춘 능력 강화를 통해 기관운영의건전성을 갖출 수 있게 함으로서 궁극적으로는 국내환자 환자들에게 그 혜택이 돌아갈 수 있는 선순환 구조를 갖도록 할 수 있습니다. 보건의료산업의 활성화가 필요한 당위성과 활성화의 목적이 바로 이와 같은 선순환구조를 보건의료산업분야에서 확립하는 것이 아닐까하는 생각이 듭니다. 마지막으로 보건의료산업의 선진화 논의는 의료서비스의 공공성과 효율성 또는 수익성 중 어느 것이 우리나라에서 우선시되어야 하는 가에 대한 이념 논쟁에서 벗어나 구체적이고 실현가능한 방안들이 도출될 수 있는 건설적인 접근방식이 필요함을 다시 한번 강조드리면서 토론을 마치고자 합니다.

경청해 주셔서 대단히 감사합니다.

●지명토의

보건산업 활성화 정책 대안

송  재  찬 과장

(보건복지가족부 보건산업정책과)

□ 보건산업의 환경

○ (세계화) 작은 경쟁에서 큰 경쟁

- 거대 다국적기업 중심으로 세계시장 집중현상 심화

- 선진국은 보건산업에 대한 허가․심사․품질에 대한 공통 규범 확산을 통해 후발국가․기업의 세계시장 진입 장벽으로 활용

○ (신기술 개발) 생명공학․IT기술의 접목 강화

- 보건의료기술(HT)와 BT․IT․NT 기술융합 가속화로 신기술을 이용한 '맞춤 의료(personalized medicine)' 시대 도래

○ (수요 확대) 건강에 대한 수요 증대 및 다양화

- 고령화사회로의 진입, 소득 증대 등으로 보건의료 수요 팽창

- 종합적 건강관리, 맞춤 의료, 재택의료 등 다양한 수요 발생

○ (세계 동향) 국가차원의 투자 확대 및 기업의 인수․합병을 통한 대형화로 연구개발 투자 여건 조성, 해외환자 유치 등 서비스 산업화 추진

- 미국은 연방 R&D예산 중 35.4조원(24%)을 보건산업에 지원('05)하고 있고, 주 정부차원에서 114개 보건의료분야 연구거점 설립․지원

- 일본은 '10년까지 시장규모 250조원, 바이오기업 1,000개, 신규고용 창출 100만명을 목표로 대형 프로젝트 추진 중

□ 우리나라 보건의료산업 육성의 필요성

○ 우리나라 의약품, 의료기기, 의료서비스산업의 총생산액은 약 48조원(OECD 기준 국민의료비를 기초로 추정), 연간 10% 이상의 성장률

- 국내 의료산업의 GDP 대비 비중은 2.8%로 미국(6.5%)․일본(4.7%)에 비해 낮고, 세계시장 점유율도 의약품 11위, 의료기기 13위에 불과

○ 연구개발 투자 미흡 등으로 선진국 대비 기술 수준은 약 60%로 취약하고, 무역 역조도 확대되는 추세

○ 영세업체의 취약한 품질관리체계로 품질 저하 및 저가품 과당   경쟁

□ 보건의료산업 주요 정책

○ 첨단의료복합단지 조성

- ‘12년까지 세계적 신약․첨단의료기기 개발을 촉진하기 위해 기업․병원․대학․연구소 등이 집적되는 첨단의료복합단지 조성

○ 연구 중심병원 육성 등을 통한 R&D 역량 강화

- 연구중심 병원(세포치료제, 암치료제 개발)을 ‘12년 15개소 확충하여 병원의 우수한 인적자본 및 기술의 활용도를 제고

- 선진국 수준의 지역임상시험센터를 ‘09년까지 15개소 설치하여 『기초연구-임상연구-상업화』간의 연계강화

○ 성과 중심의 보건의료 R&D 체계 구축

- 질병극복을 위한 기술연구 및 제품개발에 전략적으로 집중하여 연구개발투자의 성과를 극대화

- 기초와 임상의학 활성화를 위한 연구인력 양성, 보건의료자원의 공유 및 산업화를 위한 인프라 구축

○ 해외환자 유치 활성화

- ‘12년까지 해외환자 10만명 유치를 달성하기 위해 관련 제도 개선 및 의료코디네이터 및 관련 전문가 육성, 국가별 차별화된 마케팅 지원

○ 보건의료 정보화 및 e-Health 사업 추진

- 보건의료 정보화사업 통해 의료서비스의 안전성․효율성 향상 및 국민건강 증진을 도모하고, e-Health를 국제 경쟁력을 가진 차세대 성장동력 산업으로 육성

- 서비스 수요․공급을 시간적․공간적으로 확장․연결함으로써 의료전달체계의 효율화 및 수요자 중심 의료서비스 제공

※ ‘차세대 의료서비스 산업’ 육성을 위해 보건의료서비스 전담부처가 주도적으로 원격의료서비스 활성화 추진 필요

□ 보건의료산업육성 정책의 방향

○ 보건의료산업의 육성정책은 질 높은 의약품․의료기기로 선진국 수준의 의료 서비스를 받을 수 있도록 한다는 전제하에

○ 우리나라 보건의료산업이 내수시장 중심의 협소한 경쟁에서 벗어나 글로벌 시장을 무대로 경쟁력을 가질 수 있도록 제도개선과 환경조성에 초점을 두고 추진