대한민국의학한림원 정책개발위원장 /
고려대학교 의과대학 예방의학교실 교수
안형식

1. 『현명한 선택』의 개요

(1) 『현명한 선택』의 역사

보건의료자원의 합리적인 관리는 의료전문직의 핵심적 원칙이라 할 수 있다. 의사들이 이와 같은 책무를 수행하고 불필요한 검사나 처치에 관해 환자들과 적극적으로 논의에 나서게 하기 위해 2012년 4월 미국내과의사재단 (American Board of Internal Medicine Foundation, ABIMF)와 컨슈머 리포트 (Consumer reports), 그리고 9개의 의학 전문학회가 함께 「현명한 선택」 캠페인을 시작하였다. 미국 내과 의사학회는 2002년부터 “새로운 천 년의 의료 전문가 주의” (Medical Professionalism in the New Millennium) 라는 이름 하에 의학 전문학회들이 자기 분야에서 중요하고 새롭게 변화시키고자 하는 5가지 리스트를 발표하고, 이를 회원들에게 보급할 것을 권하였다. 현재 「현명한 선택」 캠페인은 미국, 캐나다, 영국, 호주, 일본의 전문 학회에서 시행되고 있으며 주요 학회가 모여 리스트를 만들어 불필요한 의료서비스를 줄이고 필요한 서비스를 하도록 권유하고 있다. 2020년 현재 「현명한 선택」 캠페인은 미국의 경우 80개 이상의 전문 학회가 참여하여 진료 리스트를 개발, 발표하고 있다.

(2) 「현명한 선택」의 취지

「현명한 선택」 의 취지는 의사와 환자들이 진료 전 생각해 봐야 할 5가지를 정해 자발적으로 불필요한 검사와 치료를 하지 않도록 하자는 것이다. 이 캠페인은 의료비의 절감보다는 과잉 의료에서 환자의 위해를 감소시키고 어떤 검사나 처방전에 환자와 의료인 간에 더 많은 대화를 가질 것을 권장하고 있다. 「현명한 선택」는 의료진과 이를 위해 4가지 강조점을 강조하고 있는데, 그 4가지 강조점은 ① 근거를 기반으로 하고 있는지, ② 검사나 수술이 반복되지 않는가, ③ 위험은 없는지, ④ 정말로 필요한지를 생각하는 것이다.

의사는 환자에게 해를 끼치지 않는 것이 기본원칙이지만, 과도한 진단 및 과잉치료로 환자에게 이익을 주기보다는, 불필요한 치료에 의한 위해를 초래하고 있다. 불필요한 영역이 많아질수록, 진단 기준이 확대되어가는 경향이 있다.

2. 『현명한 선택』의 원칙과 리스트 개발

「현명한 선택」 에 참여한 전문학회는 환자 개인의 상황에 맞는 가장 적절한 치료에 관한 현명한 결정을 내리는데 도움을 주기 위해 근거를 기반으로 한 권장사항을 만들었다. 「현명한 선택」은 각 전문 학회가, 다시 생각하는 것이 좋다고 여기는 최소 5가지 항목의 의료 행위를 제시할 것을 요구하고(Top Five List), 그 목적을 제시한다. (예시 참고) 이 리스트는 지침, 근거, 전문가의 의견을 기반으로 하고 있으며, 미국의 50개의 학회가 처음 참여한 것에서 시작하여 현재는 80개 이상의 학회가 참여하고 있는 상황이다. 환자 측에서도 이러한 정보가 전달되는 것을 목표로 하여, 의료를 제공받는 측인 소비자 단체도 캠페인 활동에 참여하고 있다.

(1) 「현명한 선택」 캠페인의 원칙

• ① 「현명한 선택」은 진료 선택 과정에서 의사 및 환자들의 대화를 촉진시킨다. 이는 진료에 대한 지식을 기반으로 상호간의 존중 속에서 대화하도록 유도하기 때문이다. 학회의 권고사항은 절대적인 것이 아니고 환자와 의사가 의문을 제기해야 할 검사와 처치를 제시하며 양자 간의 토론을 촉진시킨다.
• ② 불필요한 진료가 낭비라는 점에 대해 환자와 의사가 관심을 갖도록 유도한다. 의료자원의 낭비는 환자의 시간과 돈을 낭비할 뿐만 아니라 위험도 초래할 수 있다. 의료자원의 낭비를 줄이는 것은 적정성과 안전을 높이며 더 나아가 보건의료의 질을 향상시킨다.
• ③ 전문가의 가치와 책임의식을 강조하여 의사들이 진료의 질 향상과 자원이용 문제에 관심을 갖게끔 한다.
• ④ 전문학회의 리더십과 소비자/환자 그룹의 적극적인 참여를 통해 캠페인의 지속성과 신뢰성을 확보할 수 있도록 한다.
• ⑤ 적정 진료 리스트 보급을 통하여 의사와 소비자들에게 진료의 적정성의 문제를 효과적으로 전달하도록 한다.

	미국 학회 진료 목록 (The Society of Thoracic Surgeons)	캐나다 학회 진료 목록 (Canadian Cardiovascular Society)
1	심장 병력이 없고 기능적 상태)가 좋은 환자는 비 심장 흉부 수술 전 스트레스 테스트를 시행할 필요가 없다.	고위험표지자가 존재하지 않는 한 심장 관련 증상이 없는 환자의 초기검사에서는 심부하영상검사나 정밀 비침습적영상검사를 시행하지 않는다.
2	심장판막대치술이 끝나고 퇴원하기 전 심장초음파 검사를 시행하지 않는다.	증상이 없는 저위험군 환자에게 심전도검사를 매년 시행하지 않는다.
3	무증상이거나 다른 고위험 기준에 부합하지 않을 경우 심장 수술 전 통상적인 경동맥질환 검사를 시작하지 않는다.	무증상 환자에게는 위험도가 낮은 비심장수술이 예정되어 있는 환자에게 수술 전 검사로 심부하영상검사나 정밀 비침습적영상검사를 시행하지 않는다.
4	비소세포폐암 1기가 의심되거나 위 질환이 조직검사로 증명된 환자에게는 신경학적 증상이 없을 시 확정적 치료 전 뇌 영상 검사를 시행할 필요가 없다	경미하고 무증상인 자연판막질환을 앓고 있는 성인에게 징후 및 증상에 변화가 없다면 통상적인 추적 검사로 심장 초음파검사를 시행하지 않는다.
5	심장 수술 전, 호흡기 증상이 없을 시 폐 기능 검사를 시행할 필요가 없다.	무증상 환자에게는 통상적인 추적 검사의 일환으로 매년 심부하영상검사나 정밀 비침습적영상검사를 시행하지 않는다.

<표 1.> 『현명한 선택』 리스트 예시 (흉부외과)

(2) 「현명한 선택」의 소비자 참여

「현명한 선택」 캠페인에 대한 환자들의 인식과 이해도를 높이기 위해 미국 내과의사재단은 컨슈머 리포트와 함께 환자들의 참여를 유도하고자 했다. 컨슈머 리포트는 참가한 전문 학회들과 공동으로 「현명한 선택」 권고사항들을 소비자친화적으로 요약하여 “번역”하였다. 이러한 동반자 관계는 컨슈머 리포트가 오래 전부터 여러 전문학회들과 함께 해왔던 전통이 있고 전문학회 및 미국내과의사재단과 잘 어울리는 비영리 및 독립적 문화가 있었기에 가능했다. 2011년 여름 컨슈머 리포트는 심장질환에서 검사 및 치료, 특히, 경피적 관상동맥중재술에 초점을 맞추어 남용을 주제로 하는 간행물을 발간했다. 컨슈머 리포트가 발간한 권고사항에는 알레르기 검사, 아동 및 항생제, 그리고 수술 전 흉부 X-선 촬영 등이 포함되었다.

이후 컨슈머 리포트는 구독자 중심의 모델을 벗어나 더 많은 정보를 전파하여 그 효과를 증대시키기로 결정하였다. 이를 위해 14개의 대규모 조직들로 네트워크를 구성하였는데 이로서 대상 소비자의 수가 수백만에 달하게 되었으며, 이를 통해 「현명한 선택」 정보를 최소한 1백만명의 소비자들에게 배포할 수 있었다.

(3) 관련 캠페인

British Medical Journal (BMJ)은 「현명한 선택」 캠페인과 연계하여 학술지의 입장에서 Too Much Medicine 캠페인을 전개하였으며, 지난 10년간 이 과제를 다룬 40편이 발표되었다. 또한 JAMA Internal Medicine (Archives of Internal Medicine Journal) 은 “Less is More” 섹션을 설정해서, 너무 많은 진료가 가져올 부작용에 대해 대중과 의사들이 대화를 시작하는 데에 필요한 토대를 마련했다. 또한 섀넌 브라운리 (Shannon Brownlee)의 저서 <Overtreated>와, 로즈마리 깁슨 (Rosemary Gibson), 자나단 파라사드 싱 (Janardan Prasad Singh)의 저서 <The Treatment Trap>에서 과잉 진료가 항상 환자에게 도움이 되지는 않으며 오히려 해가 될 수 있음을 강조하였다.

3. 『현명한 선택』에 있어 대한민국의학한림원의 역할

우리나라는 최근 10년 사이에 국내 의료비 증가율이 급격히 상승하였고 국내 의료비 지출 중에 불필요한 검사와 처치가 상당수 존재하고 있으며 이것의 주요 요인으로 행위별수가제 등 의료체계의 영향과 의료서비스를 결정하는 의료인의 역할 강화 등이 주목받고 있다.

대한민국의학한림원은 이러한 문제들을 인지하고 세미나, 포럼, 원탁회의 등 다양한 방식으로 의료계의 소통과 협력을 이끌어내기 위한 노력을 하였다. 2015년 1월 30일 <의료서비스의 적정화 방안과 보건의료인 교육 – Choosing Wisely Campaign> 세미나를 진행하여 한국 의료의 적정성 문제와 및 Choosing Wisely 캠페인에 대하여 이야기를 나누는 계기를 마련하였다. 이후 2016년 10월 28일에는 『제7회 보건의료정책포럼』 에서 <진료서비스의 적정화를 위한 Choosing Wisely 캠페인>을을 주제로 삼아 진행하여 「현명한 선택」 캠페인을 한국에 도입하는 방안에 대해 토론을 진행하였다. 또한 2017년에는 한국보건의료연구원과 함께 <적정 진료를 위한 Choosing Wisely 리스트 개발, 검토 원탁 회의>를 진행하여 보건의료 및 관련 분야 전문가들의 참여를 유도하였다.

또한 2020년부터는 “공급자 주도 가입자의 합리적 의료이용 지원 방안” 연구 과제를 통하여 국내 「현명한 선택」 도입을 위해 국내 5개 의학전문학회(흉부외과, 내과, 비뇨기과, 영상의학과, 임상병리학)를 우선협력 학회로 지정하여 국내 실정에 맞는 「현명한 선택」 리스트를 개발하고, 이를 점차 확산시키고자 한다. 이와 같이 대한민국의학한림원은 「현명한 선택」 캠페인을 중점적으로 추진하여 대한민국 보건의료에 있어 의사와 환자의 상호 존중과 신뢰를 구축하는 데에 기여하고자 한다.